高钾血症是慢性肾脏病患者临床上常见的一种电解质紊乱，严重时可危及生命，是每位临床医师应该识别和掌握的急症。本文通过梳理总结防治高钾血症的策略，针对不同治疗手段进行述评，以期为高钾血症的治疗提供思路，改善患者预后。
高钾血症是临床上常见的电解质紊乱之一，《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》将血钾>5.0 mmol/L定义为高钾血症。这一诊断标准的前移加强了临床医师对高钾血症的重视，有利于提高警惕同时综合各种高危因素，对患者的风险进行全面评估［1］。轻度的高钾血症常表现为感觉麻木、恶心呕吐、疲乏无力、烦躁不安等症状，严重的高钾血症则会影响呼吸肌引起窒息、影响心肌出现心律失常甚至心脏骤停［2］，严重威胁生命安全，同时也增加了医疗开支和医疗负担。我国最新的高钾血症流行病学研究表明，门诊患者中高钾血症发生率为3.86%，而在慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）、心力衰竭、糖尿病和高血压的患者中，高钾血症比例分别高达22.89%、12.54%、7.11%和6.51%［3］。高钾血症是肾病患者中最常见的电解质紊乱，尤其在患有糖尿病、心力衰竭或正在接受肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin- aldosterone system，RAAS）抑制剂治疗的患者中更为多见［4］。研究表明，合并高钾血症的CKD患者不良事件发生率和病死率显著高于血钾正常的CKD患者，且随着肾功能的恶化，复发间隔时间缩短，会进一步增加患者不良事件以及死亡的风险［3，5］。一项关于高钾血症对CKD 3~5期未透析患者肾功能进展影响的研究中指出，随访期间血钾平均水平控制在5.0 mmol/L以下可能降低肾功能快速进展的风险［6］。因此，如何快速且安全有效地将血清钾离子水平降至正常水平且减少高钾血症的复发成为CKD患者高钾血症的首要治疗目标。面对发生高钾血症的不同特征人群，不同治疗策略的适应证和优缺点也各有不同。本文就高钾血症的治疗手段作一述评，以期为临床治疗CKD患者高钾血症提供参考。
1. 减少食源性钾离子升高风险：人体内的钾离子主要来源于食物摄入，膳食钾来自广泛的食物，包括谷物、水果、蔬菜、牛奶和奶制品等，特别是常见的香蕉、橘子、橙子等。通常钾离子“多吃多排，少吃少排”，但对于肾功能受损的CKD患者而言，由于摄入的钾离子排出减少，容易出现高钾血症。对患者进行合理的饮食干预，理论上说是控制高钾血症的有效手段，但饮食管理相对见效慢，不适合急性高钾血症的处理。从患者的角度而言，钾离子存在于多种食物中，常常难以控制，患者对低钾饮食的依从性差，且过分控制饮食可能会剥夺有益的心血管效应等。因此单纯的饮食管理并不能作为治疗高钾血症的主要措施，可以配合充分的科普宣教作为高钾血症治疗期和维持期的辅助治疗手段。
2. 控制药源性钾离子升高风险：一些内科常用的药物如RAAS抑制剂、保钾利尿剂、β-受体阻滞剂、非甾体抗炎药（NSAIDs）等会进一步抑制CKD患者钾离子排泄，诱发高钾血症。RAAS抑制剂具有控制血压、减少尿蛋白、延缓肾功能进展“一箭三雕”的作用，也是指南推荐的一线药物，但高钾血症是其常见的不良反应之一。另一方面，对于合并高血压和心脑血管疾病的患者使用RAAS抑制剂对患者远期预后意义重大。一项英国的CKD或心力衰竭患者RAAS抑制剂应用剂量、高钾血症与不良结局的关联性研究显示，接受<50%的指南推荐剂量的患者死亡率最高，其次是没有接受RAAS抑制剂治疗的患者，而接受足剂量RAAS抑制剂治疗的患者累积死亡率最低［7］。因此，CKD的临床治疗中，既要充分发挥治疗用药的靶器官保护作用，还要兼顾其高钾血症发生的风险，取利去弊，合理用药，精准施治，避免不良事件的发生。
高钾血症患者的临床并发症和死亡风险主要取决于钾离子水平升高引起的心脏电生理效应。高钾血症通过降低细胞内外钾离子的比率，降低膜电位，导致细胞膜部分去极化，从而导致传导速度的增加。然而，如果高钾血症持续且严重，会导致电压门控钠通道的失活从而降低膜兴奋性［8］，此时可使心肌受抑、心肌张力减低、心律失常或心脏骤停，心电图呈现特征性改变。2020年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）血钾共识中，依据血钾升高程度及心电图改变2个方面的结果，将疾病严重程度划分为轻、中、重3个等级，其中高钾血症的严重程度与心脏损害程度密切相关。发生轻度高钾血症时，心肌兴奋性增强，会出现各种早搏、心动过速，心电图会表现为基底窄而高尖的T波；发生重度高钾血症（血钾水平>7.0 mmol/L）时，心肌的兴奋性被抑制，出现心动过缓、传导阻滞等心律失常，还会出现心肌收缩力减弱、心音减低，心电图表现为P-R间期延长，QRS波群变宽，R波渐低，S波渐深，ST段与T波融合，进而出现心脏停搏。在出现重度高钾血症时，刻不容缓，应立即应用钙剂，如10%的葡萄糖酸钙，以对抗钾离子对细胞膜电位的影响，恢复其正常兴奋性，快速缓解心肌症状，为其他治疗措施争取时间。但需要注意，钙剂只能对抗钾离子的毒性，暂时缓解患者心肌症状，并不能达到降钾的效果，应与其他降钾措施联用。
胰岛素与β2受体激动剂降钾的作用机制相似，都是通过激活细胞膜上的 Na+-K+-ATP酶促进钾离子向细胞内转移，从而降低血钾浓度。临床上常用的是胰岛素+葡萄糖方案，缓慢静脉滴注。治疗过程中，要充分考虑患者是否具有糖尿病或胰岛素抵抗，此外，还要评估肾功能异常对胰岛素代谢的影响，警惕血糖的波动，特别是低血糖的发生。此外，CKD患者由于肾小管分泌氢离子障碍，容易并发代谢性酸中毒，阻碍了细胞内外H+-K+交换，更会加重高钾血症。临床上，对于高钾血症合并代谢性酸中毒的患者，静脉滴注碳酸氢钠可以在纠正酸中毒的同时促进细胞内外H+-K+交换，降低血钾水平。由于CKD患者肾小球滤过率下降，静脉滴注碳酸氢钠会加重心、肾负担，有诱发心力衰竭的风险，同时还需警惕与此伴发的低钙血症及抽搐风险。近几年的指南中指出，不建议急性高钾血症时常规静脉滴注碳酸氢钠，但在伴有代谢性酸中毒的患者中，仍可考虑使用。通过促进Na+-K+和H+-K+交换，加速钾离子进入细胞内是每位临床医师最早掌握的治疗高钾血症的方案，也是肾内科医师值班经常处理的一种急症，由于受输液的方便性、容量负荷的轻重、尿量多少的制约，在具体的临床应用中也受到一定限制，但对于一些住院的患者，特别是尚未开始透析治疗的患者，仍不失为一种处理高钾血症的有效办法。
肾脏是排泄钾的重要器官，袢利尿剂通过抑制髓袢升支粗段增加钾离子的排泄，降低血钾含量。由于CKD患者残余肾功能下降，单纯使用利尿剂排钾效果并不理想，可短期应用于水肿且肾功能相对较好的患者，但需警惕长期过度使用利尿剂会加重肾脏负担，增加痛风、肾功能恶化的风险，因此，在容量不足或尿量较少的肾病患者使用中也受到限制。
肠道排钾也是降低血钾的一个重要策略。传统阳离子交换树脂聚苯乙烯作用在结肠，通过离子交换作用，以钠离子或钙离子置换钾离子以增加粪便中钾离子的排泄。然而，缺乏来自前瞻性临床试验的结果，此外，这类药物还具有导致严重的、危及生命的胃肠道不良反应的风险［9］。聚苯乙烯磺酸钠（SPS）起效时间的可变性和高钠含量也使其成为急性高钾血症和钠限制患者人群的不良选择［10］。Patiromer是一种不可吸收聚合物，遇水不膨胀，在结肠通过置换钙离子结合钾离子，从而使钾离子随着粪便排出体外，与普通的阳离子交换树脂相比，口感更好、不良反应更少。一项短期临床试验结果显示，给予持续服用至少1种RAAS抑制剂的CKD高钾血症患者每天2次口服Patiromer，7 h内血钾显著降低，在下一次给药前或最后一次给药后24 h内，血清钾没有增加，说明该药快速降钾效果显著，且在应用RAAS抑制剂患者中有较好的耐受性［9］。另外一项历时52周的临床研究表明，Patiromer可以降低和维持长期使用RAAS抑制剂患者的血钾水平，降低高钾血症复发率［11］。Patiromer主要不良反应有轻度便秘、钙离子紊乱、轻度低镁血症。环硅酸锆钠散是一种新型的口服降钾药物，不溶性的无机化合物，无臭、不能被人体吸收和代谢，模拟生理钾离子通道，在全肠道内有高选择性地捕获一价阳离子，特别是过量的钾离子和铵离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效地降低血钾浓度。环硅酸锆钠散对钾离子的选择特异性是钙离子或镁离子的25倍以上，引起低镁血症、低钙血症等电解质紊乱的风险低。一项随机、双盲、对照的3期临床研究证实，与接受安慰剂的患者相比，环硅酸锆钠散可在48 h内显著降低CKD合并高钾血症患者血钾水平，且具有良好的耐受性［12］。HARMONIZE-Global研究表明，在急性期，接受每天3次，每次10 g的环硅酸锆钠散治疗的患者48 h内平均钾离子比基线水平降低1.28 mmol/L；在维持治疗期，每天接受1次5 g和10 g环硅酸锆钠散治疗的患者钾离子分别下降9.6%和17.7%，血钾达到正常的患者的比例分别为58.6%和77.3%，明显高于安慰剂组［13］。另外一项为期12个月的3期临床研究发现，在3~12个月的维持期，患者平均每日环硅酸锆钠散剂量为7.2 g，平均血清钾为4.7 mmol/L，分别有88%和99%的患者达到平均血清钾≤5.1 和≤5.5 mmol/L。此外，在RAAS抑制剂使用者中，87%继续服用或增加了剂量，在基线时未使用RAAS抑制剂的患者中，14%开始了RAAS抑制剂治疗［14］。有研究显示接受环硅酸锆钠散治疗的部分患者可观察到血清碳酸氢钠的增加，这可能为纠正代谢性酸中毒提供额外的获益。口服药物，通过肠道排钾，治疗高钾血症，摆脱了过去必须输液的局限性，尤其是更多的临床循证依据证实了环硅酸锆钠散在急性期降低血钾的疗效和优势，为临床处理高钾血症提供了一个新的选择，特别是门诊发现的高钾血症患者。此外，口服降钾治疗可以用于CKD高钾血症患者的维持治疗，在一定程度上延缓了透析开始时间，提高了患者的依从性，但由于目前价格相对昂贵，对于经济条件不好或医保报销不便的患者似乎负担沉重。
血液透析是根据弥散的原理，依靠浓度梯度使体内血清钾离子通过半透膜弥散到浓度更低的透析液中，实现降钾的目的，可作为已经进行规律透析的CKD患者的首选方案。其缺点在于是一项有创的治疗措施，还没有进行规律透析的患者对此方案依从性不高，且在一些基层医院不具备透析的条件，在临床并不是首选方案。但对于严重的、其他治疗效果不佳的高钾血症患者，紧急透析仍是最快、最有效的降钾措施。
总之，高钾血症是CKD患者严重的并发症之一，也是临床常见的一种急症。有研究显示住院期间血钾上升速度快、未及时复查血钾均明显增加患者的死亡风险，而血钾快速下降可能会降低患者死亡风险［15］。高钾血症比较隐匿，缺乏特征性临床表现，导致猝死风险增加，因此早期评估、诊断、及时干预尤为重要。对于高钾血症的治疗是每位临床医师应该掌握的一个基本技能。在笔者看来，可以简单地概括为5个字：“停、抗、换、排、透”，具体可以用5句话总结：停掉导致高钾血症的食品药物，拮抗高钾血症的心肌毒性，交换钾离子至细胞内，排泄钾离子至体外，严重无效时血液透析。在药物选择上，根据患者血钾水平、残余肾功能、尿量、容量负荷等因素，进行个体化的应用，力求快速降低血钾浓度，维持钾离子在安全水平，从而改善患者预后。
所有作者均声明不存在利益冲突
