黄娜娅; 刘苑莹; 余健文; 许元文; 郑勋华; 张涤华; 艾珍; 吴海珊; 刁翔文; 叶晓青; 易春燕; 毛海萍; 阳晓; 余学清; 陈崴

doi:10.3760/cma.j.cn112137-20210802-01710

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• 高钾血症 •

中国透析患者高钾血症现状分析

中华医学杂志, 2021,101(42) : 3466-3471. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210802-01710

摘要

目的

探讨透析患者高钾血症的发生率及其相关因素。

方法

纳入2017年1月至2019年12月全国多中心血液透析（HD）和腹膜透析（PD）数据库登记的年龄≥18岁，透析时间≥3个月的患者，分析高钾血症发生率及其相关因素。

结果

共纳入12 364例患者，男6 836例，年龄（51±15）岁，HD 4 230例，PD 8 134例，高钾血症发生率20.7%（2 554/12 364），低钾血症发生率17.0%（2 102/12 364）。多因素logistic回归分析结果显示，高钾血症的独立相关因素包括HD（OR=2.25，95%CI：1.54~3.30）、糖尿病（OR=1.65，95%CI：1.17~2.32）、高体质指数（BMI）（OR=1.06，95%CI：1.03~1.09）、高白蛋白（OR=1.04，95%CI：1.01~1.07）、高血磷（OR=3.12，95%CI：2.44~4.00）、低二氧化碳结合力（OR=0.89，95%CI：0.87~0.92）、低三酰甘油（OR=0.76，95%CI：0.68~0.85）、低血肌酐水平（OR=0.95，95%CI：0.90~0.99）、使用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）（OR=1.38，95%CI：1.11~1.72）及β-受体阻滞剂（OR=1.32，95%CI：1.07~1.64）。

结论

我国透析患者高钾血症发生率为20.7%，HD、糖尿病、高BMI、高白蛋白、高血磷、低二氧化碳结合力、低三酰甘油、低血肌酐水平、使用ACEI/ARB及β-受体阻滞剂是其独立相关因素。

引用本文: 黄娜娅, 刘苑莹, 余健文, 等. 中国透析患者高钾血症现状分析 [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(42) : 3466-3471. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210802-01710.

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高钾血症是终末期肾病患者常见的电解质紊乱，来自我国最近一项3年回顾性研究显示，22.89%的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者至少发生过1次高钾血症^［1］。一项日本真实世界研究显示，CKD 5期患者高钾血症的发生率为51.19%，CKD 5期使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）抑制剂患者高钾血症的发生率高达62.79%^［2］。同时，CKD 患者高钾血症的发生被认为与不良预后密切相关^［3］，与血钾水平正常的CKD 患者相比，伴高钾血症的CKD 患者主要不良心血管事件发生率增加约90%，病死率增加约65%^［4］。有研究发现CKD患者发生高钾血症的相关危险因素包括血肌酐、血钠、血红蛋白、舒张压、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和（或）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）的使用、二甲双胍治疗、糖尿病、肾小球滤过率降低、心力衰竭等^［5］。

然而，目前尚缺乏我国多中心透析患者高钾血症的流行病学调查数据。透析患者中高钾血症的发生率及其危害尚未得到足够关注和重视，因此，本研究利用真实世界多中心数据探讨透析患者高钾血症的发生率及其相关因素，并比较血液透析（HD）及腹膜透析（PD）患者高钾血症发生率及其影响因素的异同。

对象与方法

一、研究对象

数据来源于以中山大学附属第一医院肾内科牵头的全国多中心HD和PD登记数据库（HD数据库网址：https：//hd.medidata.cn/，共录入24个省市自治区83家透析中心14 090例患者数据；PD数据库网址：https：//pd.medidata.cn/，共录入25个省市自治区105家透析中心26 183例患者数据），纳入于2017年1月1日至2019年12月31日期间行规律HD和PD治疗并有相应资料登记的患者。纳入标准：年龄≥18岁，透析时间≥3个月；排除标准：关键临床资料缺失、血钾值缺失。

本研究经中山大学附属第一医院伦理委员会批准（批件号：伦审［2016］215号），研究纳入的所有参与者在登记时均已签署知情同意书。

二、数据收集

收集患者于2017年1月1日至2019年12月31日期间首次随访时的人口学资料、临床检验检查指标等临床资料。治疗处方包括：透析模式，影响血钾的相关药物，如ACEI/ARB，β-受体阻滞剂、利尿剂、胰岛素等的处方信息。

根据2020改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）标准，高钾血症定义为：血钾>5.0 mmol/L；重度高钾血症定义为：血钾>6.5 mmol/L；低钾血症定义为：血钾<3.5 mmol/L。

三、统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。正态分布的连续性变量以 $\bar{x} \pm s$ 表示，两组间比较采用独立样本t检验，偏态资料采用M（Q₁，Q₃）表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验；分类变量以例数和百分比表示，组间比较采用χ²检验。结合临床，将年龄、性别及单因素logistic回归分析中P<0.05的变量纳入多因素logistic回归分析中，采用进入法带入变量，筛选出患者合并高钾血症的独立相关因素。均为双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

一、一般情况及HD、PD患者组间临床资料比较

从全国多中心数据登记系统中共纳入12 364例患者，其中HD 4 230例，PD 8 134例。患者年龄（51±15）岁，男6 836例，占55.3%，血钾水平（4.3±0.9）mmol/L；高钾血症患者2 554例（20.7%），重度高钾血症患者190例（1.5%），低钾血症2 102例（17.0%）；使用ACEI/ARB的患者4 169例（33.7%），使用β-受体阻滞剂的患者3 875例（31.3%），使用利尿剂的患者1 074例（8.7%），使用胰岛素患者573例（4.6%）。与PD患者相比，HD患者血钾水平更高［（4.8±0.9）比（4.0±0.7）mmol/L，P<0.001］，合并高钾血症患者比例更高（40.4%比10.4%，P<0.001），合并低钾血症比例更低（6.1%比22.7%，P<0.001）（表1）。

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表1

各组透析患者基线临床资料比较

表1

各组透析患者基线临床资料比较

项目	总体（n=12 364）	腹膜透析（n=8 134）	血液透析（n=4 230）	t/χ²/Z值	P值
年龄（岁）^a	51±15	49±14	56±15	26.331	<0.001
男性^b	6 836（55.3）	4 285（52.7）	2 552（60.3）	65.612	<0.001
肾脏原发疾病^b				591.463	<0.001
慢性肾小球肾炎	6 194（50.1）	4 317（53.1）	1 877（44.4）
糖尿病肾病	1 714（13.9）	834（10.3）	880（20.8）
高血压肾病	1 560（12.6）	1 202（14.8）	358（8.5）
其他	2 181（17.6）	1 066（13.1）	1 115（26.4）
糖尿病^b	1 667（13.5）	860（10.6）	807（19.1）	512.481	<0.001
心血管疾病史^b	5 106（41.3）	3 348（41.2）	1 758（41.6）	0.221	0.644
心律失常病史^b	106（0.9）	44（0.5）	62（1.5）	253.147	<0.001
透析龄（月）^c	15.0（5.0，41.0）	14.4（5.5，39.5）	16.5（3.1，44.3）	-6.089	<0.001
血钾（mmol/L）^a	4.3±0.9	4.0±0.7	4.8±0.9	49.944	<0.001
高钾血症^b	2 554（20.7）	843（10.4）	1 711（40.4）	1 750.361	<0.001
重度高钾血症^b	190（1.5）	24（0.3）	166（3.9）	242.248	<0.001
低钾血症^b	2 102（17.0）	1 844（22.7）	258（6.1）	-23.270	<0.001
BMI（kg/m²）^a	22.2±3.5	22.1±3.4	22.3±3.7	1.992	0.046
血红蛋白（g/L）^a	103±23	105±23	100±22	-12.263	<0.001
二氧化碳结合力（mmol/L）^a	24.1±4.5	25.6±3.6	20.5±4.3	-61.488	<0.001
血肌酐（μmol/L）^a	904±324	920±318	871±333	-7.603	<0.001
血清白蛋白（g/L）^a	36.6±5.6	36.1±5.6	37.7±5.4	14.424	<0.001
血钙（mmol/L）^a	2.20±0.26	2.22±0.25	2.14±0.28	-15.474	<0.001
血磷（mmol/L）^a	1.72±0.59	1.62±0.52	1.94±0.67	29.211	<0.001
甲状旁腺素（ng/L）^c	292（150，533）	294（154，536）	285（140，526）	-1.393	0.164
碱性磷酸酶（U/L）^c	82（64，111）	81（63，109）	84（65，116）	-4.121	<0.001
低密度胆固醇（mmol/L）^a	2.62±0.92	2.73±0.89	2.30±0.90	-21.045	<0.001
总胆固醇（mmol/L）^a	4.67±1.26	4.86±1.12	4.18±1.25	-25.970	<0.001
三酰甘油（mmol/L）^a	1.79±1.39	1.85±1.48	1.65±1.11	-6.707	<0.001
超敏C反应蛋白（mg/L）^c	2.87（0.90，7.55）	2.73（0.77，6.90）	3.06（1.11，9.45）	-7.300	<0.001
铁蛋白（μg/L）^c	167（66，364）	143（58，296）	256（95，574）	-20.207	<0.001
药物使用^b
ACEI/ARB	4 169（33.7）	3 272（40.2）	897（53.0）	93.360	<0.001
β-受体阻滞剂	3 875（31.3）	2 966（36.5）	909（52.5）	154.129	<0.001
利尿剂	1 074（8.7）	888（10.9）	186（13.6）	8.386	0.005
胰岛素	573（4.6）	481（5.9）	92（7.0）	2.309	0.145

注：^a $\bar{x} \pm s$ ；^b 例（%）；^cM（Q₁，Q₃）；BMI为体质指数；ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂；ARB为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；高钾血症定义为血钾>5.0 mmol/L；重度高钾血症定义为血钾>6.5 mmol/L；低钾血症定义为血钾<3.5 mmol/L

二、血钾水平的相关因素分析

在总体人群中，与血钾水平正相关的因素包括：男性、HD、糖尿病、心律失常病史、透析龄、体质指数（BMI）、血肌酐水平、血清白蛋白水平、血磷、甲状旁腺素、铁蛋白、使用ACEI/ARB、β-受体阻滞剂及利尿剂；与血钾水平负相关的因素包括：二氧化碳结合力、血钙、低密度胆固醇、三酰甘油、超敏C反应蛋白水平（均P<0.05，表2）。

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表2

血钾水平的相关因素分析

表2

血钾水平的相关因素分析

项目	总体（n=12 364）		腹膜透析（n=8 134）		血液透析（n=4 230）
项目	β值	P值	β值	P值	β值	P值
年龄（岁）	0.010	0.286	-0.084	<0.001	-0.120	<0.001
男性	0.056	<0.001	0.046	<0.001	-0.001	0.941
血液透析	0.410	<0.001	-	-	-	-
糖尿病	0.093	<0.001	0.035	0.001	-0.037	0.050
心血管疾病	-0.015	0.088	0.003	0.821	-0.053	0.001
心律失常	0.028	0.007	-0.017	0.123	-0.038	0.233
透析龄（月）	0.056	<0.001	-0.053	<0.001	0.140	<0.001
BMI（kg/m²）	0.095	<0.001	0.150	<0.001	-0.010	0.635
血红蛋白（g/L）	-0.016	0.073	-0.028	0.013	0.130	<0.001
二氧化碳结合力（mmol/L）	-0.414	<0.001	-0.252	<0.001	-0.269	<0.001
血肌酐（μmol/L）	0.176	<0.001	0.138	<0.001	0.366	<0.001
血清白蛋白（g/L）	0.216	<0.001	0.151	<0.001	0.235	<0.001
血钙（mmol/L）	-0.021	0.020	0.025	0.024	0.062	<0.001
血磷（mmol/L）	0.394	<0.001	0.273	<0.001	0.397	<0.001
甲状旁腺素（ng/L）	0.052	<0.001	0.036	0.003	0.099	<0.001
碱性磷酸酶（U/L）	-0.060	0.578	-0.059	<0.001	0.037	0.047
低密度胆固醇（mmol/L）	-0.066	<0.001	0.029	0.013	-0.021	0.284
总胆固醇（mmol/L）	-0.108	<0.001	-0.009	0.448	-0.020	0.277
三酰甘油（mmol/L）	-0.086	<0.001	-0.074	<0.001	-0.050	0.005
超敏C反应蛋白（mg/L）	-0.039	<0.001	-0.084	<0.001	-0.076	<0.001
铁蛋白（μg/L）	0.095	<0.001	-0.011	0.371	0.028	0.127
药物使用
ACEI/ARB	0.106	<0.001	0.093	<0.001	0.016	0.511
β-受体阻滞剂	0.102	<0.001	0.076	<0.001	0.039	0.108
利尿剂	0.025	0.017	0.035	0.002	-0.104	<0.001
胰岛素	0.012	0.259	0.020	0.075	-0.025	0.365

注：BMI为体质指数；ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂；ARB为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；男性、糖尿病、心血管疾病、心律失常、药物使用均以“否”为参照；透析方式以腹膜透析为参照；其他自变量为连续型变量；-表示无数据

三、高钾血症的独立相关因素分析

进一步对高钾血症及相关临床因素进行多因素logistic回归分析，筛选高钾血症独立相关因素。结合临床，将年龄、性别及单因素分析中P<0.05的因素运用进入法进行多因素校正分析（表3）。结果显示，在总体人群中，与高钾血症发生相关的独立因素包括：HD（OR=2.25，95%CI：1.54~3.30）、糖尿病（OR=1.65，95%CI：1.17~2.32）、高BMI（OR=1.06，95%CI：1.03~1.09）、高白蛋白（OR=1.04，95%CI：1.01~1.07）、高血磷（OR=3.12，95%CI：2.44~4.00）、低二氧化碳结合力（OR=0.89，95%CI：0.87~0.92）、低三酰甘油（OR=0.76，95%CI：0.68~0.85）、低血肌酐水平（OR=0.95，95%CI：0.90~0.99）、使用ACEI/ARB（OR=1.38，95%CI：1.11~1.72）及β-受体阻滞剂（OR=1.32，95%CI：1.07~1.64）。

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表3

高钾血症相关因素的多因素logistic回归分析

表3

高钾血症相关因素的多因素logistic回归分析

项目	总体（n=12 364）		腹膜透析（n=8 134）		血液透析（n=4 230）
项目	OR值（95%CI）	P值	OR值（95%CI）	P值	OR值（95%CI）	P值
年龄（岁）	1.00（0.99~1.01）	0.843	1.00（0.99~1.01）	0.538	0.99（0.97~1.02）	0.556
男性	1.05（0.83~1.34）	0.680	1.14（0.87~1.48）	0.338	0.73（0.97~1.02）	0.359
血液透析	2.25（1.54~3.30）	<0.001	-	-	-	-
糖尿病	1.65（1.17~2.32）	0.004	1.72（1.16~2.54）	0.007	2.22（1.03~4.80）	0.042
心律失常	1.05（0.41~2.65）	0.924	0.80（0.18~3.51）	0.763	1.62（0.35~7.48）	0.534
透析龄（月）	1.00（0.99~1.00）	0.540	1.00（0.99~1.00）	0.260	1.00（0.99~1.02）	0.737
BMI（kg/m²）	1.06（1.03~1.09）	<0.001	1.07（1.04~1.11）	<0.001	1.00（0.91~1.09）	0.977
血红蛋白（g/L）	1.00（0.99~1.00）	0.504	1.00（0.99~1.00）	0.179	1.00（0.98~1.02）	0.950
二氧化碳结合力（mmol/L）	0.89（0.87~0.92）	<0.001	0.90（0.87~0.93）	<0.001	0.87（0.80~0.95）	0.001
血肌酐（μmol/L）	0.95（0.90~0.99）	0.019	0.93（0.88~0.97）	0.002	1.05（0.91~1.21）	0.496
血清白蛋白（g/L）	1.04（1.01~1.07）	0.004	1.03（1.00~1.06）	0.043	1.08（1.00~1.16）	0.058
血钙（mmol/L）	1.05（0.64~1.71）	0.855	121（0.70~2.09）	0.502	1.11（0.30~4.14）	0.881
血磷（mmol/L）	3.12（2.44~4.00）	<0.001	3.11（2.36~4.09）	<0.001	3.49（1.84~6.62）	<0.001
甲状旁腺素（ng/L）	0.99（0.96~1.01）	0.288	1.00（0.99~1.00）	0.260	1.00（0.98~1.01）	0.950
低密度胆固醇（mmol/L）	0.95（0.79~1.14）	0.573	0.93（0.74~1.16）	0.507	1.00（0.57~1.78）	0.989
总胆固醇（mmol/L）	0.97（0.84~1.11）	0.652	1.02（0.86~1.22）	0.815	0.75（0.45~1.23）	0.252
三酰甘油（mmol/L）	0.76（0.68~0.85）	<0.001	0.74（0.65~0.83）	<0.001	0.94（0.66~1.33）	0.738
铁蛋白（μg/L）	0.99（0.96~1.03）	0.635	1.00（1.00~1.00）	0.960	1.00（0.99~1.00）	0.999
药物使用
ACEI/ARB	1.38（1.11~1.72）	0.004	1.51（1.19~1.92）	<0.001	0.89（0.47~1.67）	0.714
β-受体阻滞剂	1.32（1.07~1.64）	0.011	1.28（1.01~1.62）	0.038	1.73（0.90~3.32）	0.098
胰岛素	1.05（0.68~1.62）	0.834	0.95（0.60~1.51）	0.831	1.46（0.20~10.97）	0.712

注：BMI为体质指数；ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂；ARB为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；男性、糖尿病、心律失常、药物使用均以“否”为参照；透析方式以腹膜透析为参照；其他自变量为连续型变量；血肌酐和甲状旁腺素分别为每升高100 μmol/L和100 ng/L的OR值；-表示无数据

讨论

本研究基于真实世界多中心数据登记系统，总结分析2017—2019年我国透析患者的血钾情况，在12 364例透析患者中，高钾血症发生率20.7%，重度高钾血症发生率1.5%，低钾血症发生率17.0%。其中，不同透析方式患者高钾血症及低钾血症比例相差较大，HD是高钾血症的独立相关因素。

本研究及既往的研究均发现高钾血症在HD比PD患者中更普遍^{［6, 7］}，可能与HD及PD离子交换时间不同有关^{［8, 9］}。另一方面，随着PD溶液中葡萄糖的吸收，胰岛素介导更多钾离子进入细胞内，因而血液中钾离子浓度更低^［10］。

本研究结果显示，在总体透析人群中，高钾血症主要与营养相关指标及反映毒素清除的透析充分性相关指标有关，如高血清白蛋白、血磷水平，大量前期研究认为上述指标可作为营养指标，提示患者饮食摄入及营养状态较好。此外，高血磷水平亦反映透析充分性不足，因此高钾血症的发生可能由饮食摄入多而透析不充分、小分子毒素及离子清除不足所致。本研究还发现，糖尿病、高BMI水平、低三酰甘油、ACEI/ARB类药物的使用与高钾血症相关。糖尿病与高钾血症发生相关被认为主要由于高血糖导致的胰岛素反应迟钝，导致钾向细胞内转移降低，细胞外液钾浓度增高，且糖尿病与高钾血症的关系在肾功能差的患者中更明显^［11］。此外，本研究发现高BMI水平与PD患者高钾血症相关，而在HD患者中未发现两者相关。这可能与不同透析方式透析充分性不同有关，曾有研究表明，在相同透析治疗下，BMI越大透析充分性越难达标^［12］。目前PD患者治疗方案均未根据患者BMI调整，而HD患者根据患者体重调整透析血流量及透析液流量，可能因此减弱BMI与高钾血症的相关性。此外，有研究发现，三酰甘油与血钾水平负相关^［13］，可能与三酰甘油调节内向整流钾通道及胰岛素抵抗相关^［14］，同时，也可能与高钾血症患者选择低钾饮食从而引起三酰甘油降低有关，本研究结果中HD患者比PD患者三酰甘油更低可辅助这一推论。然而，本研究中未收集患者随访时膳食情况，因此，仍需进一步进行包含膳食情况的相关研究阐明高钾血症的相关因素。

曾有研究发现，透析患者使用ACEI/ARB类药物未增加高钾血症的发生率^［15］，同时，ACEI/ARB类药物被认为可降低透析患者心血管事件风险、保护残余肾功能及PD患者腹膜功能^{［16, 17, 18, 19］}。然而本研究总体患者及PD患者中，ACEI/ARB类药物的使用与高钾血症独立相关。与本研究相似，曾有研究发现，使用ACEI治疗的PD患者血清钾浓度较未使用者更高，且透析液钾排泄更低^［19］。原因除与细胞内摄钾功能紊乱及胃肠道排钾异常外，还可能与ACEI/ARB类药物抑制RAAS系统，导致有残余肾功能患者肾脏排钾减少有关。有学者发现，有残余肾功能的PD患者在接受ACEI治疗后，尿和透析液钾离子排泄均减少^［19］；同时，部分ACEI/ARB药物为含钾制剂，长期使用增加了钾离子的摄入^［10］。然而，本研究中未发现ACEI/ARB类药物使用与HD患者高钾血症有关，这可能与HD患者样本量相对较少且药物使用登记缺失值较多导致有效分析数据较少有关。

本研究为多中心大样本的研究，基于真实世界登记数据分析透析患者的血钾情况及其相关因素，是国内为数不多的多中心探讨透析患者血钾状况的研究。然而，本研究亦存在不足，例如补钾用药、随访尿量登记不详，透析相关参数登记不齐。此外，本研究无随访时间点饮食调查，因此，无法评估透析相关参数、饮食情况与高钾血症的关系。进一步更大样本量、资料登记更为详实的研究亟待开展以阐明高钾血症的相关因素。

志谢

所有参与数据登记的HD及PD中心的工作人员及所有参与的患者

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

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贡献者信息

黄娜娅