早在几千年前的新石器时代，人们在日常劳作和与大自然的抗争中就已经积累了一些医药知识，通过不断地尝试和实践摸索出了一系列诊断、治疗疾病的方法。公元前5000年的古埃及时代，就对直肠相关疾病（如：直肠脱垂、痔疮、肛周脓肿）有了记载^［1］。然而在18世纪之前，受制于生产方式、科学技术以及思想观念的限制，结直肠外科乃至整个外科，都处于探索阶段，发展较为缓慢。到了18世纪，随着工业革命的到来与美洲大陆的独立，世界迎来了第一次科技大爆炸，在这样一个背景下，医学飞速进步，麻醉学、输血技术、无菌术以及抗生素相继出现。结直肠外科的发展，主要历经了减状手术、根治手术、扩大根治手术以及功能外科4个阶段。现就这4个阶段结直肠外科术式的发展历程和未来的挑战作一论述。

1. 肠造口术：1776年，法国Henri Pillore医生完成了第一台真正意义上的造口术。在这之后，乙状结肠造瘘、横结肠双腔造瘘与回肠袢式造瘘也相继问世^［2］。这些术式的发明很好地缓解了肠癌患者的急性肠梗阻症状。然而，医生们发现，尽管症状得到缓解，但这些患者往往在手术后数月去世。

2. 直肠癌局段切除术：造口术并没有给直肠癌患者带来太长时间的生存，医生们开始尝试外科切除直肠的原发病灶以治愈疾病。1826年，Lisfranc医生成功完成了第一台经后入路直肠癌切除术，之后他又陆续完成8台，并对其进行了报道^［3］。1875年，Kocher医生通过切除尾骨及部分骶骨以更好地暴露术野，在完成病灶切除后，将结肠下拉与肛门缝合。

3. 结肠癌局段切除术：1823年Reybard医生完成了第一台乙状结肠癌局段切除术。直到1880年，仅有10台结肠切除术被记载，其中7例术后由于各种原因去世。1880年到1890年这10年期间，外科医生们又陆续完成了48台结肠切除术，死亡率高达45%。1890年，Mikulicz医生完成16例结肠外置手术，仅有1例死亡。该手术分为两步，先将带有肿瘤的肠管置于腹部切口外，打开近端肠管减压，之后择期切除外置的肠袢及肿瘤，并完成吻合送回腹腔。

在19世纪末期，著名的外科学家William Stewart Halsted通过长时间的研究及实践发现癌细胞在局部浸润生长后，可经淋巴引流扩散到区域淋巴结，形成区域淋巴结转移。根据此理念，他设计发明了将原发癌连同乳房包括有关的软组织以及区域淋巴结整块切除的乳腺癌根治术，自此，乳腺癌的生存率得到大幅度提升。而结直肠肿瘤的手术治疗也很好地借鉴了这种模式，诞生了一系列经典术式，结直肠外科进入了根治术时代。

1. 腹会阴联合切除术（Miles术）：来自于伦敦皇家肿瘤医院的William Ernest Miles医生通过长达10年的术中及尸检的详细观察，发现直肠癌复发主要位于髂血管水平的淋巴结，因此仅切除远端直肠是不够的。1908年，他提出了肿瘤沿淋巴向上、向下及侧向扩散的圆柱理论，并设计发明出了腹会阴联合切除术，即Miles术，切除范围包括盆腔内的结肠、直肠、盆腔结肠系膜内的淋巴结、肛周皮肤及坐骨脂肪窝脂肪^［4］。Miles术将直肠癌的术后复发率降到了29.5%，可以说是直肠癌外科治疗的一个里程碑，但它带来的高并发症率以及较差的术后生活质量增加了患者的痛苦。

2. 远端封闭近端造口术（Hartmann术）：1921年的法国外科年会上，Henri Albert Hartmann医生介绍了近端结肠造口，远端直肠封闭的术式，将其推广开来。在这之后他又陆续完成了10例手术，其中9例得到治愈，患者大多恢复良好^［5］。这种手术至今仍被用于直肠癌伴急性肠梗阻以及晚期姑息性切除的治疗。

3. 经腹前切除吻合术（Dixon术）：1948年，Claude Dixon医生设计发明了经腹直肠前切除吻合术——Dixon术。这种方法在完整切除了直肠系膜的同时，手工完成结肠和直肠的端端缝合，保留了肛门括约肌的功能，并且多个研究表明其疗效与Miles术相当。Dixon术也逐渐成为治疗中位及高位直肠癌的标准术式。

4. Bacon术：1945年，Harry Bacon医生设计发明了一种拖出式直肠切除术，并命名为Bacon术：剥离肛管内膜并切开括约肌，将游离的近端结肠自肛门拖出，缝合关闭切开的括约肌，并在10余天后切除多余的结肠^［6］。然而由于操作困难，围手术期并发症率较高，患者术后无法控便，该术式并没有得到很好地推广。

5. Parks术：1972年，Parks医生改良了拖出式切除法，经腹将肿瘤切除后，利用肛门牵开装置，经肛门将结肠与肛管缝合^［7］。这种方法避免了肛门外翻与括约肌的损伤，也省去了二期切除多余结肠的麻烦。

6. 括约肌间切除术（ISR）：1977年Parks医生再次报道了一种新的直肠切除方法—ISR^［7］：经腹入路分离直肠到达盆底后，会阴组经肛门直视下从肿瘤下缘切开至肛管内外括约肌之间，随后向上游离达肛提肌处与腹组会合。Braun报道了1977年至1987年期间完成的63例ISR术，其术后复发率与5年生存率与Miles手术相当，更重要的是，术后肛门控便功能良好者高达85%^{［8, 9］}。该术式保留肛门外括约肌及部分内括约肌，可以获得足够的远端切缘，从而达到肿瘤根治及保留肛门的目的。

在不断的尝试、实践和归纳总结中，以上术式相继诞生，并沿用至今。时至今日，尽管它们未经过任何随机对照试验证实，但仍堪称经典，原因在于术式无好坏，只有标准。只要医生具备了过硬的外科技术，并把握好适应证，就能造福患者。

随着外科器械的进步、外科医生的能力与技巧的提高和其他学科如麻醉、输血、呼吸、重症监护病房（ICU）、血管外科等的发展，人们对局部晚期或是远处转移的结直肠癌的治疗展开积极探索，希望通过扩大器官的切除范围以及淋巴的清扫范围来为这些患者带来治愈的机会，一系列扩大根治术由此诞生。

1. 侧方淋巴结清扫术（LLND）：一直以来，LLND是一个有争议的术式，没有一个明确的指征与标准。目前证据等级最高的关于直肠癌侧方淋巴结清扫的研究来自于日本，自2003年起，Tsukamoto等^［9］学者开展了一项关于多中心前瞻性随机对照研究（JCOG0212），共纳入了33个中心的701例临床分期为Ⅱ~Ⅲ期的直肠癌患者（351例采取LLND，350例采取常规手术），长期随访结果表明对于临床分期Ⅲ期直肠癌患者，LLND组的无复发生存时间要优于常规组。尽管关于LLND的研究层出不穷，但关于术前侧方淋巴结阳性的判断以及LLND的适应证目前尚无统一标准，临床医生多是通过自身经验以及主观判断来决定手术方式^［10］。

2. 联合脏器切除术：结直肠癌的联合脏器切除是指对于局部晚期的结直肠癌，原发灶联合周围受侵脏器的完整切除，最大程度地保证肿瘤R0切除，从而降低肿瘤的局部复发率，改善远期生存率^［11］。然而，联合脏器切除手术的创伤大，手术时间长，术后并发症发生率高，导致其存在一定争议。这就要求术者严格把握手术适应证，对于临床上无远处转移的局部晚期结直肠癌，即便侵犯多个脏器，只要能够做到肿瘤的彻底切除，并且不影响患者重要脏器功能，可考虑采取联合脏器切除，如扩大的右半结肠联合胰十二指肠切除术，全盆腔脏器切除术，对于改善患者的预后仍具有重要意义^［12］。

3. 多脏器切除术：对于部分结直肠癌患者，初诊时即发现远处脏器转移。肝脏转移是结直肠癌血行转移的主要靶器官，也是结直肠癌治疗的重点和难点之一。无法切除患者的5年生存率低于5%；而肝转移灶能完全切除（或可以达到“无疾病证据”状态）患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%~57%^［13］。肺脏为仅次于肝脏的第二常见转移器官。尽管肺转移病变发展较慢，总体预后较好，治疗模式有别于肝转移，但对于单纯性可切除肺转移患者，手术仍被认为是获益最为明确的局部治疗方式，R0切除可使5年生存率达到35%~70%^［14］。因此，对于结直肠癌肝、肺转移的患者，坚持多学科诊疗模式，严格把握手术适应证，力争做到原发灶与转移灶的R0切除，可以使患者获益。

在临床实践中，手术效果以及患者结局促使医生们不断思考。很多时候我们往往是一厢情愿，治疗效果并非如预想般令人满意。不是手术越大越受益，也不是所有患者均受益，如何掌握适应证，如何把握“度”至关重要。对于非必要的扩大根治性手术，更注重神经的保护以及美容效果，腹腔镜和机器人手术在这方面存在着一定优势：清晰的术野暴露使得血管及神经的解剖更为精确，微小的创伤使得患者术后恢复更加快速，为实现功能保留提供了有效的条件。

近几年来，随着外科理念的改变、设备的更新和手术技术的进步，外科手术的发展趋势逐渐朝着微创化、功能化的方向发展。肿瘤的功能外科指的是在手术根治肿瘤的基础上，最大限度地减少组织的损伤，并最大程度地保留器官和功能，它体现了肿瘤治疗中的两大原则，即功能性原则和损伤效益比原则。以功能外科为代表的包括膜解剖理论以及经自然腔道内镜手术（NOTES）、经自然腔道取标本手术（NOSES）以及经肛门直肠全系膜切除术（TaTME）等术式。

1. 直肠全系膜切除术（TME）与结肠全系膜切除术（CME）原则为基础上的膜解剖理论：英国的Heald医生于1982年提出了TME的概念，他认为直肠癌术后局部复发的原因是远侧直肠系膜内存在微小癌灶，为了防止局部复发应当切除直肠系膜直至肛管处。遵循TME原则能够完整地切除直肠癌及其局部浸润的病灶。Heald医生遵循TME原则完成了112例直肠癌根治术，局部复发率仅为2%^{［15, 16］}。自TME原则被广泛应用之后，直肠癌手术的疗效得到了显著改善。基于此，2009年Hohenberger教授提出了CME的理念，他认为与直肠癌一样，在结肠中，淋巴结转移主要沿着供血动脉的淋巴引流。如同信封一样，脏层筋膜从腹侧和背侧包绕这些结构和结肠系膜。在此基础上，我国学者龚建平提出膜解剖将成为新的外科学基础。将膜解剖理论应用到结直肠手术中，有助于保持系膜完整性，降低复发率，并保护盆腔自主神经。

2. NOTES：2007年法国Marescaux等经阴道为一位年轻女性成功切除胆囊，完成了人类第一例真正的NOTES。2010年我国学者完成了2例经阴道直肠肿瘤切除术，实现了NOTES术在直肠癌治疗中的突破^［17］。在这之后，国内外学者相继在结直肠手术中开展该技术。NOTES术的成功代表了一种新的理念，为微创外科注入了新的活力。然而，由于器械、适应证等因素的限制，NOTES术的临床开展受到很大的制约，同时有待完善，应谨慎开展。

3. NOSES：近10年来，NOSES从一颗微创新星逐渐成为微创外科领域的热议话题。它的出现弥补了NOTES手术的不足，同时兼具有良好的操作可行性和微创性。从未来的发展趋势和目前的微创技术水平而言，NOSES也许是从外科根治性向功能性过渡中的一个必然的发展阶段。相比较常规腹腔镜手术，NOSES拥有以下优势：（1）术野暴露更加清晰；（2）术后离床时间及排气时间缩短；（3）术后疼痛轻微；（4）腹壁美容效果良好；（5）腹壁功能障碍少；（6）减轻患者心理压力；（7）增加患者自信心；（8）改善社会心理状态。经过不断的探索与思考，第三版NOSES中总结了20余种结直肠NOSES术式^［18］，覆盖了结直肠的各个部位。目前NOSES已经成为一个理论体系，包括了一系列术式，不仅限于结直肠肿瘤，还包括胃、小肠、肝胆、泌尿以及妇科肿瘤等，其可行性、可及性及规范性都得到了广泛认可，但适应证较为严格。

4. TaTME：除NOSES外，TaTME也属于经自然腔道手术。TaTME最早于2010年由Sylla医生报道。它采取经肛入路，自下而上的解剖策略^［18］。TaTME的优势在于自下而上逆行切除方式，在游离中低位直肠时，操作距离更短更直接，降低游离远端直肠难度，提高直肠系膜标本质量；可以准确界定肿瘤下缘，并送冰冻病理检查；腹腔镜手术与经肛手术可同时进行；借助经肛操作平台提高盆腔可视化程度；另外标本可直接经肛门取出，避免了腹部切口，创伤小，美容效果好。然而该术式也存在以下不足：从解剖角度，采用“由下而上”较为不熟悉的操作路径，解剖标志不明显；完全TaTME无法进行彻底腹腔探查。从肿瘤学角度：操作空间小，过度挤压瘤体，导致肿瘤细胞脱落。从细菌学角度：肠腔内细菌污染盆腔、腹腔。从功能学角度：长时间肛门扩张状态影响术后肛管功能。另外，TaTME的安全性问题也引人担忧：在2019年，挪威卫生部门由于该术式局部复发率高、复发时间短等问题宣布暂停了TaTME。所以TaTME一定要由研究型医院中经验丰富的专家团队审慎开展。在未来它一定能发展成为标准术式。

纵观上下几千年，结直肠外科术式的发展主要经历了减状手术、根治性手术、扩大根治性手术以及功能外科四个阶段。在发展过程中，演变出了许多经典术式。近些年来，随着科学技术的进步，新的能量平台、器械平台及显像平台呈现出安全化、一体化、多功能化及智能化的特点，它们被应用到外科手术中，推动着外科的发展。然而，这些平台仅是手段而不是术式，它们为术式的安全实施和创新提供保障和必要条件而已。从入路、肠段切除范围、淋巴结清扫程度、消化道重建和标本取出这五个术式要素中寻找创新和突破才是结直肠外科术式的发展方向，创新也是未来发展的主旋律。未来是充满想象与期待的，更值得去探索、突破。