张红; 伍绍文; 时青云

doi:10.3760/cma.j.cn112137-20210427-01011

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• 临床研究 •

剖宫产术后并发肠梗阻的相关因素研究

中华医学杂志, 2021,101(44) : 3631-3636. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210427-01011

摘要

目的

分析剖宫产术后并发肠梗阻的相关因素。

方法

以2009年4月至2019年4月在首都医科大学附属北京妇产医院住院行剖宫产术分娩并发术后肠梗阻的500例患者为病例组，以与病例组同一日行剖宫产术的术后未发生肠梗阻的500例患者为对照组。收集患者一般情况、孕期合并症、血常规及生化指标、与手术相关因素等资料，比较肠梗阻患者和非肠梗阻患者间差异。采用多因素logistic回归模型分析剖宫产术后肠梗阻的相关影响因素。

结果

500例剖宫产术后肠梗阻患者的年龄为（33.3±4.2）岁，500例剖宫产术后未发生肠梗阻患者的年龄为（31.6±3.9）岁。肠梗阻患者孕期合并症的发生率均高于非肠梗阻患者（均P<0.05）。多因素分析显示，患者术前贫血［OR值（95%CI）为5.318（1.522~18.580），P=0.009］、术后低蛋白［OR值（95%CI）为0.376（0.143~0.993），P=0.048］、术中出血量≥500 ml［OR值（95%CI）为3.085（1.551~6.136），P=0.001］、术中粘连［OR值（95%CI）为2.856（1.285~6.347），P=0.010］是剖宫产术后肠梗阻发生的危险因素，术中应用防粘连药物［OR值（95%CI）为0.322（0.158~0.654），P=0.002］为剖宫产术后肠梗阻发生的保护性因素。

结论

贫血及低蛋白的患者剖宫产术后发生肠梗阻的风险增加。

引用本文: 张红, 伍绍文, 时青云. 剖宫产术后并发肠梗阻的相关因素研究 [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(44) : 3631-3636. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210427-01011.

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肠梗阻指任何原因引起的肠道内容物排出不畅或无法排出的外科常见急腹症，位于我国外科急腹症的第3位。剖宫产手术解决了严重妊娠合并症或者并发症，是挽救产妇、新生儿生命的重要手术。但是由于孕妇自身因素、社会因素以及全面二孩政策的放开，剖宫产率逐年上升。剖宫产术后肠梗阻的发病率呈逐年增长趋势，临床上也逐渐引起了关注。本研究回顾性分析剖宫产术后肠梗阻的诊治情况，探讨发生剖宫产术后肠梗阻的相关影响因素，为剖宫产术后肠梗阻的早期预防提供理论依据。

对象与方法

一、研究对象

本研究为病例-对照研究，收集2009年4月至2019年4月在首都医科大学附属北京妇产医院产科500例行子宫下段剖宫产术并发肠梗阻患者以及与剖宫产术后发生肠梗阻的患者同一日行剖宫产术且术后未发生肠梗阻的500例患者的资料。

肠梗阻的诊断标准：现病史（腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止排气排便）；查体（腹部胀满、隆起、胃肠型、蠕动波，听诊肠鸣音亢进，叩诊呈鼓音）；腹部X线平片（腹部平片显示肠积气或气液平）、B超、CT提示为肠梗阻。排除标准：阴道分娩者；术前已诊断为肠梗阻的患者；病例组与对照组分娩时间超过1 d以上者。

二、观察指标

本研究的观察指标涵盖了可能造成剖宫产术后发生肠梗阻的诸多危险因素，主要分为4个方面。

1. 患者的一般情况：年龄、孕次、孕前体重、术前体重、孕期体重增加、孕前体质指数（BMI）、术前BMI、分娩周数、既往腹部手术史。

2. 孕期合并症：高血压疾病、糖尿病、甲状腺疾病、内科合并症、术前贫血、宫内感染、胎膜早破、术前低钾、术前低蛋白。

3. 血常规及生化指标：术前及术后的白细胞计数、中性粒细胞百分比及C反应蛋白、血钾、血红蛋白、总蛋白、白蛋白浓度。

4. 手术相关的因素：手术时间、术中出血量、术后2 h出血量、术后24 h出血量、术后24 h补液量、术后24 h尿量、新生儿体重、急诊手术、术后镇痛、防粘连药物的应用、产后出血量≥500 ml、术中粘连、术中行其他手术、输血、试产。

三、统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行整理和统计学分析。符合正态分布的计量资料采用 $\bar{x} \pm s$ 表示，组间比较用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用M（Q₁，Q₃）表示，组间比较采用两个独立样本Mann-Whitney U检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ²检验。采用多因素logistic回归模型分析剖宫产术后肠梗阻的相关因素。双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

一、基本情况

500例剖宫产术后肠梗阻患者的年龄为（33.3±4.2）岁；500例剖宫产术后未发生肠梗阻患者的年龄为（31.6±3.9）岁。肠梗阻患者术前体重为（74.1±9.1）kg，孕期体重增加（16.3±4.8）kg，均高于非肠梗阻患者，分别为（73.3±9.9）和（14.8±4.9）kg，差异均有统计学意义；肠梗阻患者分娩孕周为（38.2±1.8）周，小于非肠梗阻患者的（38.5±1.4）周，差异有统计学意义。肠梗阻患者中有既往腹部手术史的有39.0%（195例），多于非肠梗阻患者的28.8%（144例），差异有统计学意义（P=0.001）。见表1。

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表1

剖宫产术后发生肠梗阻与未发生肠梗阻患者的一般情况比较

表1

剖宫产术后发生肠梗阻与未发生肠梗阻患者的一般情况比较

项目	发生肠梗阻（n=500）	未发生肠梗阻（n=500）	t/Z值	P值
年龄（岁， $\bar{x} \pm s$ ）	33.3±4.2	31.6±3.9	6.74	<0.001
体重增加（kg， $\bar{x} \pm s$ ）	16.3±4.7	14.8±4.9	5.18	<0.001
术前BMI（kg/m²， $\bar{x} \pm s$ ）	28.7±3.2	28.0±3.4	2.97	0.003
分娩孕周（周， $\bar{x} \pm s$ ）	38.2±1.8	38.5±1.4	2.97	0.003
既往腹部手术史［例（%）］	195（39.0）	144（28.8）	11.61	0.001
孕前体重（kg， $\bar{x} \pm s$ ）	57.8±8.7	58.6±9.7	1.26	0.208
术前体重（kg， $\bar{x} \pm s$ ）	74.1±9.1	73.3±9.9	1.30	0.192
孕前BMI（kg/m²， $\bar{x} \pm s$ ）	22.4±3.8	22.4±3.4	0.28	0.777

注：BMI为体质指数

二、肠梗阻组和非肠梗阻组孕期合并症情况

肠梗阻患者和非肠梗阻患者中分别有274例（54.8%）和220例（44.0%）患者发生孕期合并症。孕期合并症为高血压疾病、糖尿病、甲状腺疾病、内科合并症、术前贫血、宫内感染、胎膜早破、术前低钾、术前低蛋白，肠梗阻患者孕期合并症的发生率均高于非肠梗阻患者，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

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表2

剖宫产术后发生肠梗阻与未发生肠梗阻患者发生孕期合并症情况比较［例（%）］

表2

剖宫产术后发生肠梗阻与未发生肠梗阻患者发生孕期合并症情况比较［例（%）］

项目	发生肠梗阻（n=274）	未发生肠梗阻（n=220）	χ²值	P值
高血压	90（18.0）	62（12.4）	6.08	0.014
糖尿病	192（38.4）	142（28.4）	11.24	0.001
甲状腺疾病	45（9.0）	28（5.6）	4.27	0.039
内科合并症	14（2.8）	5（1.0）	4.35	0.037
术前贫血	98（19.6）	21（4.2）	56.53	<0.001
宫内感染	44（8.8）	18（3.6）	11.62	0.001
胎膜早破	155（31.0）	110（22.0）	10.40	0.001
术前低钾	23（4.6）	5（1.0）	11.91	0.001
术前低蛋白	241（48.2）	85（17.0）	110.76	<0.001

三、肠梗阻与非肠梗阻患者术前血常规及生化指标的情况比较

肠梗阻患者的白细胞计数为（9.8±5.4）×10⁹/L，C反应蛋白浓度为（8.2±15.7）mg/L，均高于非肠梗阻患者，分别为（9.2±2.9）×10⁹/L和（6.6±9.3）mg/L；而肠梗阻患者血钾浓度为（3.9±0.3）mmol/L，总蛋白含量为（60.7±6.2）g/L，白蛋白含量为（30.9±5.1）g/L，均低于对照组，分别为（4.2±0.3）mmol/L、（63.4±5.9）g/L和（36.5±4.6）g/L；以上指标差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

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表3

剖宫产术后发生肠梗阻与未发生肠梗阻患者术前血常规及生化指标比较（ $\bar{x} \pm s$ ）

表3

剖宫产术后发生肠梗阻与未发生肠梗阻患者术前血常规及生化指标比较（ $\bar{x} \pm s$ ）

项目	发生肠梗阻（n=500）	未发生肠梗阻（n=500）	t值	P值
白细胞（×10⁹/L）	9.8±5.4	9.2±2.9	2.41	0.016
血钾（mmol/L）	3.9±0.3	4.2±0.3	10.19	<0.001
血红蛋白（g/L）	122.5±21.2	126.0±10.3	3.33	0.001
总蛋白（g/L）	60.7±6.2	63.4±5.9	7.00	<0.001
白蛋白（g/L）	30.9±5.1	36.5±4.6	17.81	<0.001
中性粒细胞（%）	74.5±10.4	73.4±8.5	1.84	0.066
C反应蛋白（mg/L）	8.2±15.7	6.6±9.3	1.89	0.058

四、肠梗阻组与非肠梗阻组术后血常规及生化指标的情况比较

肠梗阻患者的白细胞计数为（14.3±5.5）×10⁹/L，术后中性粒细胞百分比为（85.1%±6.6%），C反应蛋白浓度为（116.4±50.8）mg/L，均高于非肠梗阻患者，分别为（12.8±3.0）×10⁹/L、（80.4±11.9）%和（61.8±35.2）mg/L；而肠梗阻患者血钾浓度为（3.6±0.4）mmol/L，血红蛋白浓度为（109.1±17.3）g/L，总蛋白含量为（56.3±5.8）g/L，白蛋白含量为（27.2±4.7）g/L，均低于非肠梗阻患者，分别为（3.8±0.3）mmol/L、（115.7±11.0）g/L、（59.3±8.7）g/L和（32.6±4.2）g/L；以上指标差异均有统计学意义（均P<0.05）。肠梗阻患者的术后贫血率为50.2%（251例），术后低蛋白率为48.2%（241例），术后低钾率为38.0%（190例），均高于非肠梗阻患者，分别为32.6%（163例）、39.2%（196例）和27.0%（135例），差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表4。

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表4

剖宫产术后发生肠梗阻与未发生肠梗阻患者术后血常规及生化指标比较情况

表4

剖宫产术后发生肠梗阻与未发生肠梗阻患者术后血常规及生化指标比较情况

项目	发生肠梗阻（n=500）	未发生肠梗阻（n=500）	t/χ²值	P值
白细胞（×10⁹/L， $\bar{x} \pm s$ ）	14.3±5.5	12.8±3.0	5.62	<0.001
中性粒细胞（%， $\bar{x} \pm s$ ）	85.1±6.6	80.4±11.9	7.78	<0.001
C反应蛋白（mg/L， $\bar{x} \pm s$ ）	116.4±50.8	61.8±35.2	19.78	<0.001
血钾（mmol/L， $\bar{x} \pm s$ ）	3.6±0.4	3.8±0.3	10.36	<0.001
血红蛋白（g/L， $\bar{x} \pm s$ ）	109.1±17.3	115.7±11.0	7.16	<0.001
总蛋白（g/L， $\bar{x} \pm s$ ）	56.3±5.8	59.3±8.7	6.27	<0.001
白蛋白（g/L， $\bar{x} \pm s$ ）	27.2±4.7	32.6±4.2	19.09	<0.001
贫血［例（%）］			31.92	<0.001
是	251（50.2）	163（32.6）
否	249（49.8）	337（67.4）
低蛋白［例（%）］			8.23	0.004
是	241（48.2）	196（39.2）
否	259（51.8）	304（60.8）
低钾［例（%）］			13.79	<0.001
是	190（38.0）	135（27.0）
否	310（62.0）	365（73.0）

五、肠梗阻与非肠梗阻患者手术相关因素比较情况

肠梗阻患者的手术时间为（45.0±16.7）min，术中出血量为510（326.5，600.0）ml、术后24 h出血量为57.5（45.0，75.0）ml、术后24 h补液量（2 646.2±773.2）ml，均大于非肠梗阻患者，分别为（38.0±11.0）min、320（300，420）ml、45（35，57）ml、（2 262.3±376.1）ml；肠梗阻患者术中出血≥500 ml有291例（58.2%），发生术中粘连有162例（32.4%），高于对照组，分别为240例（48.0%）、149例（29.8%）。以上手术相关因素差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表5。

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表5

剖宫产术后发生肠梗阻与未发生肠梗阻患者手术相关因素

表5

剖宫产术后发生肠梗阻与未发生肠梗阻患者手术相关因素

项目	肠梗阻组（n=500）	非肠梗阻组（n=500）	t/Z/χ²值	P值
手术时间（min， $\bar{x} \pm s$ ）	45.0±16.7	38.0±11.0	7.78	<0.001
术后24 h补液量（ml， $\bar{x} \pm s$ ）	2 646.2±773.2	2 262.3±376.1	9.98	<0.001
术中出血量［ml，M（Q₁，Q₃）］	510.0（326.5，600.0）	320.0（300.0，420.0）	13.45	<0.001
术后24h出血量［ml，M（Q₁，Q₃）］	57.5（45.0，75.0）	45.0（35.0，57.0）	9.08	<0.001
使用防粘连药物（%）			17.19	<0.001
是	311（62.2）	372（74.4）
否	291（58.2）	149（29.8）
术中出血≥500 ml（%）			81.83	<0.001
是	291（58.2）	149（29.8）
否	209（41.8）	351（70.2）
术中粘连（%）			4.64	0.031
是	162（32.4）	131（26.2）
否	338（67.6）	369（73.8）

六、与剖宫产术后发生肠梗阻相关的多因素logistic回归分析

术前贫血［OR值（95%CI）为5.318（1.522~18.580）］、术后低蛋白［OR值（95%CI）为0.376（0.143~0.993）］、术中出血≥500 ml［OR值（95%CI）为3.085（1.551~6.136）］、术中粘连［OR值（95%CI）为2.856（1.285~6.347）］是剖宫产术后发生肠梗阻的相关危险因素；术中应用防粘连药物［OR值（95%CI）为0.322（0.158~0.654）］是剖宫产术后发生肠梗阻的相关保护因素，均P<0.05。见表6。

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表6

剖宫产术后肠梗阻的多因素logistic回归分析

表6

剖宫产术后肠梗阻的多因素logistic回归分析

因素	β值	SE值	Wald χ²值	P值	OR值（95%CI）
年龄	0.139	0.041	11.548	0.001	1.149（1.061~1.245）
体重增加	0.094	0.034	7.452	0.006	1.099（1.027~1.175）
术前贫血
否					1.000
是	1.671	0.638	6.853	0.009	5.318（1.522~18.580）
术前TP	0.129	0.036	12.531	<0.001	1.137（1.059~1.221）
术前ALB	-0.364	0.069	27.592	<0.001	0.695（0.606~0.796）
术后CRP	0.038	0.005	62.791	<0.001	1.039（1.029~1.049）
术后ALB	-0.353	0.063	31.607	<0.001	0.702（0.621~0.794）
术后低蛋白
否					1.000
是	-0.977	0.495	3.899	0.048	0.376（0.143~0.993）
手术时间	0.057	0.013	18.624	<0.001	1.059（1.032~1.087）
术中出血量	0.005	0.001	11.186	0.001	1.005（1.002~1.007）
术后24 h出血量	0.012	0.004	9.324	0.002	1.012（1.004~1.019）
术后24 h补液量	0.001	0.000	11.143	0.001	1.001（1.000~1.002）
防粘连药物应用
否					1.000
是	-1.134	0.362	9.822	0.002	0.322（0.158~0.654）
术中出血≥500 ml
否					1.000
是	1.127	0.351	10.318	0.001	3.085（1.551~6.136）
术中粘连
否					1.000
是	1.050	0.407	6.636	0.010	2.856（1.285~6.347）

注：TP为总蛋白；CRP为C反应蛋白；ALB为白蛋白

讨论

我国城市医院的剖宫产比例已经达到了40%以上^［1］，随着剖宫产率的增加，剖宫产术后肠梗阻的发生也较为普遍。首都医科大学附属北京妇产医院自2009—2019年的总剖宫产术后肠梗阻发生率为1.09%，呈上升趋势，本研究的发生率高于之前较多研究。其原因首先可能为2016年开始应用新产程，取消潜伏期延长，故试产时间延长、阴道检查次数及感染风险增加，增加了发生率。其次病例组的500例患者有432例术后行腹部平片，检出率高。并且患者术后胃肠功能恢复尚需时间，部分胃肠功能紊乱、尚未自行恢复的患者被诊断为肠梗阻，也增加了发生率。

本研究结果显示，孕期肥胖及体重增加过多的患者更易发生剖宫产术后肠梗阻，孕期体重增加14.8 kg为剖宫产术后肠梗阻发生的临界值。出血量多可导致机体血供减少时，肠管为非优先供血的器官，肠管血液供应减少，影响肠道蠕动及恢复。孕期合并高血压疾病使供应肠管血运的血管痉挛，肠道供血减少，影响肠管运动及排空。孕期合并糖尿病的孕产妇机体长期处于高血糖水平，机体代谢紊乱，也会影响肠道功能。剖宫产手术时间长，术中操作繁杂，肠管的刺激、牵拉操作多，影响肠管自身蠕动。既往腹部手术史增加盆腔粘连机会，术中粘连增加手术难度，延长手术时间及肠管暴露时间，且手术创面大，术中及术后出血风险较常规剖宫产手术高，腹腔内伤口愈合时间长，术后盆腔粘连风险相对增加。术中应用防粘连药物可降低剖宫产术后肠梗阻发生。本研究中既往腹部手术史为单影响因素，但多因素logistic回归分析后被排除，与之前的多项研究结果不一致^{［2, 3］}，尚需进一步研究。本研究结果显示感染指标高的患者易发生剖宫产术后肠梗阻，宫内感染也可增加其发生率^［4］，围手术期合理使用抗生素可有效控制感染。术后镇痛泵其主要药物为阿片类，与μ2受体结合可抑制胃肠运动，术后镇痛泵的使用延长麻醉药物作用时间，本研究患者术后普遍使用镇痛泵，故差异无统计学意义。

对孕产妇做针对性地预防，有利于降低剖宫产率及妊娠并发症发生率。首先孕期监测蛋白水平，适当高蛋白饮食，减少低蛋白血症。其次术中减少术中出血量，缩短手术及肠管暴露时间，如合并宫内感染、胎膜早破时间长，术中可反复冲洗盆腔，降低术后吸收热发生率。如术中同时进行其他手术，可适当使用防粘连药物。最后术后严密监测患者体温及炎症指标，合理、适量应用抗生素术后适当鼓励患者早进食，可减少腹胀，促进患者术后的恢复^［5］。必要时使用甲硫酸新斯的明注射液可促进恢复胃肠功能，助排气，减少腹胀，也可促进乳汁分泌^{［6, 7］}。中药灌肠、腹部穴位的针灸、按摩、注射、术后嚼口香糖可加速产妇剖宫产术后胃肠道功能的恢复^{［8, 9, 10］}。

剖宫产术后发生肠梗阻的原因很多，但机制尚不明确^［11］。剖宫产术后发生肠梗阻的概率虽然较低，但是发现处理不及时，会出现肠穿孔、肠瘘、腹腔感染、腹膜炎等^［12］。一经发现就进行积极处理，绝大多数患者预后良好，很大程度上减少了产妇精神心理、医疗费用等方面的负担，这对于剖宫产术后患者的恢复极为重要。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

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徐梦月, 李巧云. 剖宫产术后发生肠梗阻的临床分析[J]. 系统医学, 2018, 3(23):124-127. DOI: 10.19368/j.cnki.2096-1782.2018.23.124.

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贡献者信息

张红

首都医科大学附属北京妇产医院，北京　100026

伍绍文

首都医科大学附属北京妇产医院，北京　100026

时青云

首都医科大学附属北京妇产医院，北京　100026

通信作者

时青云

首都医科大学附属北京妇产医院，北京　100026

Email：shiqingyun@ccmu.edu.cn

关键词

剖宫产术; 肠梗阻; 危险因素;

作者声明

引用本文：

张红, 伍绍文, 时青云. 剖宫产术后并发肠梗阻的相关因素研究[J]. 中华医学杂志, 2021, 101(44): 3631-3636. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210427-01011.

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

历史

出版日期：2021-11-30

收稿日期：2021-04-27

本文编辑

邵子津梁明修

Clinical Research

Study on the related factors of intestinal obstruction after cesarean section

Zhang Hong, Wu Shaowen, Shi Qingyun

Published 2021-11-30

Cite as Natl Med J China, 2021, 101(44): 3631-3636. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210427-01011

Abstract

Objective

To analyze the related factors of intestinal obstruction after cesarean section.

Methods

From April 2009 to April 2019, 500 patients with cesarean section and postoperative intestinal obstruction in Beijing Maternity Hospital Affiliated to Capital Medical University were taken as the case group, and 500 patients without postoperative intestinal obstruction who underwent cesarean section on the same day as the case group were taken as the control group. The data of patients' general characteristics, pregnancy complications, blood routine and biochemical indexes, and operation related factors were collected to compare the differences between patients with intestinal obstruction and patients without intestinal obstruction. Multivariate logistic regression model was used to analyze the related factors of intestinal obstruction after cesarean section.

Results

The age of 500 patients with intestinal obstruction after cesarean section was (33.3±4.2) years, and the age of 500 patients without intestinal obstruction after cesarean section was (31.6±3.9) years. The incidence of pregnancy complications in patients with intestinal obstruction was higher than that in patients without intestinal obstruction (all P<0.05). Multivariate analysis showed that preoperative anemia [OR(95%CI) of 5.318(1.522-18.580), P=0.009], postoperative low protein [OR(95%CI) of 0.376(0.143-0.993), P=0.048], intraoperative bleeding ≥500 ml [OR(95%CI) of 3.085(1.551-6.136), P=0.001],intraoperative adhesion [OR(95%CI) of 2.856(1.285-6.347), P=0.010] were the risk factor of intestinal obstruction after cesarean section. The intraoperative application of antiadhesion drugs [OR(95%CI) of 0.322(0.158-0.654), P=0.002] was the protective factor of intestinal obstruction after cesarean section.

Conclusions

Patients with anemia and low protein have an increased risk of intestinal obstruction after cesarean section.

Key words:

Cesarean section; Intestinal obstruction; Risk factors

Contributor Information

Zhang Hong

Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100026, China

Wu Shaowen

Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100026, China

Shi Qingyun

Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100026, China

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