长程氧疗（long-term oxygen therapy，LTOT）是一种广泛用于慢性呼吸衰竭的治疗选择^［1］，1967年Petty及其同事首先报告了LTOT，当时有6例患者在康复过程中接受氧疗。随后进行了大量研究，并于1980年初发表了具有里程碑意义的试验结果。该研究结果显示接受氧疗至少可以使20%的慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患者的生存率有所提高。其后不断有数据证实LTOT和戒烟是可以延缓慢阻肺进程并延长患者寿命的有效措施。从而在2011 年之后，LTOT便被作为到稳定期慢阻肺的管理措施之一，被纳入到慢阻肺全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）中^［2］。

钟南山院士团队2001年11月至2003年12月的调查结果显示，我国40岁及以上人群中慢阻肺的患病率为8.2%^［3］，推算当时中国有3 800万~4 200万例慢阻肺患者。王辰院士团队2012年6月至2015年5月的调查结果显示，40岁及以上人群中慢阻肺的患病率为13.7%，推算中国慢阻肺患者接近1.0亿^［4］。相当大一部分慢阻肺患者后来会发展为呼吸衰竭和肺动脉高压，这些人需要长期居家治疗和康复，有的还需要进行LTOT。然而长期以来，由于氧源得不到妥善解决，因而无法实施LTOT。慢阻肺是全球范围内致残率和死亡率增加的主要原因之一，已经造成了和正在造成严重的经济和社会负担，在我国尤为突出。近年来随着医学科学技术的发展，家庭制氧机批量生产使得LTOT成为可能。然而由于我国乡镇卫生机构不完善，城市社区慢病患者管理能力和水平有限，而二、三级医院的内科医生又无暇顾及此事，致使家庭LTOT存在一系列有待解决的问题，包括LTOT的适应证、氧气来源、连接方式、吸氧流量管理、管道湿化，氧疗后流量及浓度调整及安全事项等，因而没有得到普遍实施。2017年何权瀛^［5］发文阐述了医院内合理氧疗问题，其中重点是慢阻肺患者的合理氧疗问题。包括慢阻肺患者LTOT的适应证、禁忌证，目前存在的问题以及今后改进措施。2018年，中华医学会急救医学分会制定《急诊氧气治疗专家共识》^［6］，然而至今国内尚无有关家庭LTOT实施的指南或共识。本文拟简介慢阻肺患者LTOT的一些问题。

1.LTOT的适应证^［1，7］：成人慢阻肺患者具备严重低氧血症者，凡符合以下两条标准之一者：（1）静止状态下呼吸室内空气动脉氧分压（PaO₂）≤55 mmHg（≤7.3 kPa，1 mmHg=0.133 kPa），或脉氧饱和度（SpO₂）≤88%。（2）PaO₂为56~59 mmHg（7.5~7.9 kPa）或SpO₂为89%，加上下列条件之一：红细胞增多症（红细胞压积>55%），或有证据证明的肺动脉高压，以及提示肺心病右心功能不全的外周组织水肿。

国外指南建议，在非重症监护病房中使用毛细血管法分析，可以令人满意地进行LTOT资格评估，但是，英国胸腔学会（British Thoracic Society，BTS）指南仍旧建议将动脉血气分析作为一线诊断工具，因为应用毛细血管法测定血氧分压并不能准确地反映慢阻肺患者的实际血氧水平，结果会使得相当数量的不需要进行LTOT的慢阻肺患者接受LTOT^［8］，但是在没有条件进行动脉血气分析时可以采用毛细血管法分析法。

LTOT批准资质问题，目前认为下述人员有权对LTOT开具氧疗处方：呼吸内科医师、普通内科医师、心脏病专家、神经病学专家、肿瘤科医生、老年科医生，以及养老院内注册医务人员、姑息治疗专家和护士。氧疗处方需要明确开始氧疗时患者的条件、氧气来源、吸入氧浓度、连接方式、湿化条件、复查动脉血气分析的时间，及其后随访的频率和内容。由于对慢阻肺患者进行LTOT时要特别注意吸氧浓度是否合适，吸氧前后需要进行动脉血气分析检查，所以建议慢阻肺患者实施LTOT时最好是在呼吸科医师指导监督下进行。

国外研究结果显示，慢性低氧血症最常见的原因是慢阻肺，在低氧血症的慢阻肺患者中居家氧疗是可以降低病死率的方法之一。需要说明的是接受LTOT的患者每天氧疗时间至少在15 h以上，每天尽可能多地吸氧。据报告与每天吸氧15 h相比，每天吸氧24 h患者的全因死亡率以及死于呼吸、心血管疾病的死亡率差异无统计学意义，所以低氧的慢阻肺患者没有必要24 h连续吸氧^［9］。但是鉴于LTOT可能会限制患者的活动，因此应当权衡LTOT使用时间延长的好处和限制患者活动的不利影响。其次，在评估适应证时患者的病情必须稳定，所有其他可逆因素（如贫血）都应予以纠正，最后特别要强调的是如果慢阻肺患者氧疗前一直吸烟，必须要求患者停止吸烟后1个月之后再进行评估。

氧疗目标：开始长期氧疗时以1 L/min起始，之后可以根据实际情况调整吸入氧浓度直至达到SpO₂>90%，PaO₂≥60 mmHg。近有文献报告，经鼻高流量（30 L/min）可以改善LTOT中对氧气产生依赖性的慢阻肺患者的预后^［10］。

关于慢阻肺患者急性加重后何时进行LTOT 的问题，目前的建议是慢阻肺患者脱离上次急性加重后至少稳定8周后，再对慢阻肺患者进行LTOT适应证的评估。慢阻肺患者发生急性加重后可能持续存在高碳酸血症，在氧疗的基础上，加上家庭无创通气可以延长其再次住院的时间或使生存期延长12个月^［11］。

2.LTOT的禁忌证：（1）对于静息状态下呼吸室内空气时的中度低氧（SpO₂为89%~93%）的慢阻肺患者不建议进行LTOT^［1，12］。（2）患者虽有严重的气流受限，但其主要症状是呼吸困难，PaO₂>60 mmHg，并且没有表现出慢性低氧的继发作用。（3）患者执意坚持继续吸烟，由于吸烟可能造成的火灾风险以及继续吸烟对机体的损害后果，可能抵消了LTOT治疗带来的好处。

3.几种特殊情况下的LTOT：（1）运动和活动期间的氧疗：约有20%的慢阻肺患者静息状态下没有明显低氧血症，但在运动过程中会出现氧减状态^{［13, 14］}，运动诱发的氧减状态的定义是：运动期间动脉血氧饱和度（SaO₂）降低到88%或更低，目前认为运动诱发的氧减被认为是导致肺动脉高压、肺功能下降和病情反复发作的重要危险因素^{［14, 15, 16］}。据报道，休息状态下SaO₂降低以及肺气肿型患者和弥散功能降低的患者在运动中更容易发生SaO₂下降^［13］。有研究证明，6 min步行试验（6MWT）期间，SaO₂度下降可以预测未来对于LTOT的需求。有文献报道，在6MWT期间SaO₂下降的患者死亡风险增加2倍^［14］。运动过程中补充氧气可以显著改善慢阻肺患者的运动耐力。研究表明在静息状态下没有严重低氧血症的慢阻肺患者，吸氧可以防止运动过程中的SaO₂降低。许多慢阻肺患者在进行小剂量的运动时也会感到呼吸困难，而吸氧可以缓解呼吸困难并有助于改善呼吸困难的恢复，补充氧气有助于患者进行必要的日常活动，改善生活质量。对于呼吸室内空气运动后引起严重低氧血症的慢阻肺患者建议应用可移动性吸氧装置^［1］。慢阻肺患者在室外活动时需要持续吸入3 L/min氧气时建议应用可移动性液氧装置^［1］。但这种吸氧方法对于生活质量的改善作用有限。（2）夜间氧疗：50%~70%的轻、中度的低氧血症患者会出现夜间SaO₂进一步降低。慢阻肺患者由于存在通气/灌注不匹配，夜间肺泡通气量下降，因而睡眠过程中常出现SaO₂下降。而这些患者中的大多数白天清醒时SaO₂接近正常。目前认为夜间SaO₂降低的定义是：在5 min或更长的时间内，SaO₂降低到90%以下，最低SaO₂降低到85%，还有报告认为PaO₂>60 mmHg的患者中约有1/3夜间SaO₂下降。因此有作者建议，肺部疾病患者如果夜间>1/3的时间SpO₂<88%，特别是同时存在肺动脉高压或红细胞增多时可处方夜间氧疗。有研究表明已发生肺动脉高压的患者夜间发生氧减的次数更多，持续的时间更长，幅度更大。尽管这些患者不符合LTOT的指征，给予夜间氧疗可能对患者产生良好的作用。有研究表明，夜间氧疗对肺气肿型患者的效果优于支气管炎性的患者^［17］。需要注意的是，必须将慢阻肺患者夜间SaO₂降低与阻塞性睡眠呼吸暂停患者区别开来，因为这两者发生夜间低氧血症的机制不同，相应的治疗措施也不同。（3）航空旅行中的氧疗客机机舱内压力相当于最高海拔2 500 m水平的大气压，在这种“海拔高度”下健康人的PaO₂甚至可以降到53~64 mmHg，相应的SaO₂为85%~91%。因此建议，平时在家进行LTOT的慢阻肺患者乘坐飞机旅行时尽可能进行短时氧疗，力求飞行过程中PaO₂>50 mmHg或SpO₂>85%。

4.氧气来源：目前可用于LTOT的氧气来源主要有以下两种：（1）压缩氧气钢瓶：其优点是能够提供较高纯度的氧气，而且无需电源和没有背景噪音。缺点是，需要定期换气，不够方便。尤其是高楼层无电梯情况下，定期更换氧气钢瓶属于繁重的体力活动，同时操作比较烦琐。（2）便携式家庭制氧机，其优点是可以利用家用电源，制氧机体积小，准确调节供氧的浓度和流量，而且可以携带外出，易于操作，缺点是成本较高。

5.连接方式：对于大多数患者来说，标准鼻导管是输送氧气的最佳装置，氧流量可以根据SaO₂不同加以调整。简易面罩，氧流量不能低于<5 L/min，以免患者再次吸入CO₂。

6.吸氧浓度或流量的管理及后续随访：开始氧疗后应在15 min后进行评估（动脉血气分析），如果氧疗后PaO₂≤55 mmHg，则应适当提高氧流量，直至达标为止。实施家庭LTOT后，应由呼吸科医生或全科医生每3个月对患者进行一次随访，随访的内容包括患者临床状况以及吸氧后有无不良事件，纠正患者存在的不良行为，如继续吸烟。

7.管道湿化问题：湿化会提高鼻导管吸氧的舒适度和耐受性，大多数家庭制氧机均配有湿化装置，需要注意的是必须定期更换湿化器中的纯净水，以免由此造成的呼吸道感染。

8.无创通气的配合：近年来国内家庭无创通气进展很快，如果慢阻肺患者符合无创通气指证，可以在实施LTOT的同时进行居家无创通气，这样可以取得相得益彰的效果。

9.安全问题：家庭LTOT通常是安全的，但是和其他任何治疗措施一样，LTOT有可能会对机体造成伤害。首先由于氧气具有易燃易爆性，如果家中有人吸烟，有可能会引起火灾和爆炸。这一问题非常值得关注，并且应当采取切实可行的措施加以避免，其次，慢阻肺患者在进行氧疗时不能随意提高吸入氧浓度，研究结果显示，PaO₂或SaO₂过高，与缺氧一样对患者不利，也可以产生严重危害，增加呼吸事件。长期以来，无论是医生还是患者对于高氧的危害认识不足，因此今后应当加强这方面的学习，进一步规范氧疗的目标。

10.患者的教育与培训：对所有准备实施LTOT的患者及其家属（或照护者）均应进行系统的教育和培训，包括教会他们如何正确使用和维护各种氧疗设备，切实做好安全工作，包括戒烟、防火，杜绝各种偶发事件^［1］。实施LTOT可能获得的益处和不良反应，氧疗的目标设置是静息状态下PaO₂≥60 mmHg，或SpO₂>90%，建议患者在运动或活动时以及航空飞行时也应继续进行氧疗，以保证机体的氧供。通过对慢阻肺患者的长期教育管理，不断提高其LTOT的应用的依从性，建议编写LTOT操作手册，发放到每个患者手中。

11.展望：此前国外已有多个氧疗指南，注重循证医学证据，致力于推进临床氧疗的规范化，保证氧疗的科学实施，提高氧疗的效果，避免氧疗的不良反应等方面，起到了非常重要的作用。氧疗是一种临床医疗行为，因此应当像其他临床行为一样严格遵循临床路径和实践规范，要像用药一样开具医嘱和严格执行医嘱，包括遵循治疗指征，写明吸氧浓度或流量、方法以及要达到的目标，和停止氧疗的指征。我国具有巨大的需要接受氧疗的目标人群，然而，LTOT目前在我国尚处于起步状态，有很多问题亟待解决，包括成立医学专家指导组和全国各省市工作协作组，对目前全国各地家庭氧疗现状进行全面系统调查，组织专家进行巡讲，建立大数据库，组织全国多中心试验研究以建立中国自己的科学平台。