门静脉癌栓（PVTT）发病率高、预后差，至今仍缺乏有效的治疗手段，导致国际上对于肝癌合并PVTT的诊治标准仍未达成共识。因此，中国医师协会肝癌专业委员会于2016年推出了《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识》，并于2018年进行了更新。近年来，国内外在肝癌合并PVTT的诊治方面新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，中国医师协会肝癌专业委员会启动了指南的更新，旨在为我国肝癌合并PVTT患者的规范化诊疗提供最新的指导性建议。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
肝细胞癌（以下简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病率排第6位，每年新发的肝癌病例和死亡病例有50%以上发生在中国［1］。我国有肿瘤登记地区的最新数据表明，肝癌发病率位居恶性肿瘤第5位，病死率居恶性肿瘤第2位［2］。随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨大进步。因早期肝癌临床症状并不明显，70%~80%患者就诊时病情已为进展期。目前，肝癌治疗的总体预后仍不理想。
由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统，形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），文献报道其发生率达44.0%~62.2%［3］。肝癌患者一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，平均中位生存时间仅为2.7个月［4］。PVTT是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响［5, 6］。
目前，国际上对于肝癌合并PVTT的诊治标准仍未达成共识，欧美肝癌指南以巴塞罗那肝癌分期（BCLC）为标准，将肝癌合并PVTT归入进展期（BCLC C期），此期患者推荐系统治疗作为一线治疗方法［7］。对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见，认为外科手术、肝动脉栓塞化疗（TACE）、放疗以及联合多种系统治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效。2016年5月，全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组基于当时的循证医学证据推出了《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016年版）》［8］，并在临床上得到了广泛的应用和认可，并于2018年进行了更新［9］。
自2018年至今，在肝癌合并PVTT的诊治方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。为了适应肝癌合并PVTT临床诊疗的发展变化，中国医师协会肝癌专业委员会于2021年3月启动了《中国肝癌合并门静脉癌栓诊治指南（2021年版）》的修订工作，旨在为我国肝癌合并PVTT患者的规范化诊疗提供最新的指导性建议。
指南中的推荐意见共分5个级别，分别基于6个证据等级［10, 11］，见表1、2。
证据等级
证据等级
证据 级别 | 描述 |
|---|---|
| Ⅰa | 证据源于对多项随机对照研究的荟萃分析结果 |
| Ⅰb | 证据源于至少一项设计良好的随机对照研究结果 |
| Ⅱa | 证据源于至少一项设计良好的前瞻性非随机对照研究结果 |
| Ⅱb | 证据源于至少一项设计良好的其他类型干预性临床研究 结果 |
| Ⅲ | 证据源于设计良好的非干预性研究，如描述性研究、 相关性研究等 |
| Ⅳ | 证据源于专家委员会报告或权威专家的临床经验报道 |
推荐意见级别
推荐意见级别
| 证据等级 | 描述 |
|---|---|
| A | 良好的科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对患者实施该医疗行为 |
| B | 现有证据表明该医疗行为可带来中度获益，超过其潜在风险；医师可建议或对患者实施该医疗行为 |
| C | 现有证据表明该医疗行为可能获益较小，或获益与风险接近；医师可根据患者个体情况有选择地向患者建议和实施该医疗行为 |
| D | 现有证据表明该医疗行为无获益，或其潜在风险超过获益；医师不宜向患者实施该医疗行为 |
| Ⅰ | 缺乏科学证据，或现有证据无法评价该医疗行为的获益与风险；医师应帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性 |
PVTT是肝癌发生发展过程中的临床表现之一，对PVTT的诊断必须结合肝癌的诊断，若肝癌诊断明确，又有PVTT的征象（CT/MRI各期门静脉内出现实性占位病变，动脉期部分可见强化，门静脉期充盈缺损），则肝癌合并PVTT的诊断成立。临床上，PVTT需与门静脉血栓相鉴别，后者多继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静脉系统的手术史，动脉期无强化，部分抗凝治疗后可消退或好转。
PVTT发生的部位、范围与预后密切相关，国际上常用的肝癌分期如TNM分期、BCLC分期、日本综合分期（JIS）等都认可PVTT的重要性，但均未进一步细化分型。目前针对PVTT的分型标准有日本的Ⅴp分型［12］和我国程树群教授提出的程氏分型［13, 14］。程氏分型依据PVTT侵犯门静脉范围分为：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；术后病理诊断微血管癌栓为Ⅰ0型。我国学者的研究表明，程氏分型较日本Ⅴp分型更适于中国PVTT患者的病情评估、治疗选择和预后判断［15, 16, 17］。因此，本指南推荐程氏分型作为PVTT的中国分型标准。
多学科综合治疗协作组（MDT）通过多学科的协同诊疗，有利于最大限度地发挥各个学科的专业优势，使患者获益最大化。肝癌合并PVTT的诊治特别需要通过MDT制订诊疗方案，本编写组专家经多次讨论后推出肝癌合并PVTT治疗路径图（图1）。首先，评估肝癌合并PVTT患者肝功能状态，肝功能ChIld-Pugh A级患者可根据肿瘤是否可切除、PVTT类型及有无远处转移等选择相应的综合治疗。原发灶可切除的PVTT Ⅰ或Ⅱ型患者首选手术治疗，PVTT Ⅲ型患者可根据癌栓情况选择手术、TACE、或降期后再手术切除，术后建议行辅助性TACE或放疗；肝癌原发灶不能切除则PVTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者首选放疗+TACE/肝动脉灌注化疗（HAIC），PVTT为Ⅳ型根据实际情况行放射/HAIC治疗和系统治疗；肝功能ChIld-Pugh B级患者首先给予改善肝功能治疗，肝功能转为ChIld-Pugh A级者则可行相应治疗，肝功能仍为ChIld-Pugh B级者则不建议手术并慎用TACE治疗；肝功能ChIld-Pugh C级肝癌合并PVTT患者仅行中医中药及对症支持治疗；合并远处转移，ChIld-Pugh A级和一般情况较好的B级PVTT患者可考虑行系统治疗或加区域性治疗；阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（T+A）、信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物、仑伐替尼、多纳非尼、索拉非尼适用于ChIld-Pugh A级和B级的各种类型PVTT患者；瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗适用于一线治疗失败的PVTT患者的二线治疗。
1. 治疗原则：肝癌合并PVTT的治疗应以肝功能基础为前提，根据肿瘤情况和PVTT分型，首次治疗尽量选择能最大可能去除或控制肝癌原发病灶及PVTT的方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延长生存期和改善生活质量。
2. 手术治疗
（1）手术切除：手术切除是肝癌合并PVTT Ⅰ、Ⅱ型患者的首选并有可能获得根治机会的方法，切除原发灶及癌栓同时还可降低门静脉压力，后者在一定程度上可改善患者的肝功能和生活质量，文献显示手术治疗效果优于TACE［18, 19, 20］或TACE联合放疗［21］，尤其是PVTT Ⅰ/Ⅱ型［15，22, 23］（证据级别Ⅱb）。
对于Ⅰ/Ⅱ型PVTT患者，可以通过肝叶或半肝切除将PVTT及受累门静脉一并切除；对于Ⅲ型患者，切除原发病灶后，PVTT的手术方式包括经肝断面门静脉断端取栓术、PVTT及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断端取栓并门静脉内膜剥脱术，这3种手术方式的预后无明显差别［24］（证据级别Ⅱb）。目前最常用的是肝断面门静脉断端取栓术，手术过程应特别注意防止医源性肿瘤播散，应采取阻断门静脉主干和对侧门静脉分支，取PVTT后开放血流冲洗断端等措施。
（2）降低PVTT患者术后转移复发率主要有以下措施：①术前放疗：术前小剂量放疗对部分PVTT可实现PVTT降期，在降低复发率同时不增加手术风险及术后肝功能衰竭的发生率［25, 26］（证据级别Ⅰb）。②术后辅助TACE可降低PVTT患者的术后复发率，延长生存时间［27］（证据级别Ⅰb）。③术后放疗：可降低PVTT患者的术后复发率，延长生存时间［28］（证据级别Ⅰb）。
其他可能降低复发率的辅助治疗手段包括术后门静脉化疗［29］（证据级别Ⅱb）、术后肝动脉化疗（HAIC）［30］（证据级别Ⅱb）、术后口服分子靶向药物［31］（证据级别Ⅱb）、术后全身静脉化疗［32］（证据级别Ⅲ）等，均尚需进一步前瞻性研究验证。
推荐1：肝功能ChIld-Pugh A级、原发病灶可切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ型、美国东部肿瘤协作组活动状态评分（ECOG-PS）0~1分的患者首选手术切除（Ⅱb，A）；原发病灶可切除、PVTT Ⅲ型患者可根据情况选择直接手术（Ⅱa，B）或转化如放疗降期后再手术（Ⅰb，A）。
推荐2：合并PVTT患者建议术后行辅助性TACE（Ⅰb，A）、放疗（Ⅰb，A）或分子靶向药物（Ⅱb，B）。
3. 非手术治疗
（1）HAIC：HAIC是指插管至肝动脉进行灌注化疗，化疗药物包括铂类（顺铂/奥沙利铂）和氟尿嘧啶（5-FU）等，化疗间隔周期通常为3~4周，对于PVTT患者HAIC效果可能优于TACE且不良反应更小［33］，可用于各类型PVTT患者。韩国一项纳入58例肝癌伴PVTT患者的前瞻性随机对照研究［34］显示，HAIC组客观缓解率（ORR）和中位生存时间分别为27.6%和14.9个月，远高于索拉非尼组的3.4%（P<0.001）和7.2个月（P=0.012）。Lyu等［35］的研究结果显示：HAIC对于中晚期肝癌的ORR较索拉非尼组具有明显优势（mRECIST标准，47.8%比9.1%，P<0.01），HAIC 治疗组中26.1%的患者实现了降期，有机会接受局部治疗。HAIC联用其他治疗可能有更好的效果，如Nagai等［36］研究了HAIC联合索拉非尼对比单用HAIC治疗肝癌伴PVTT的疗效，结果显示联合治疗组的总生存期（OS）可较单用HAIC延长4个月；Onishi等［37］的研究结果显示：HAIC联合放疗治疗肝癌伴PVTT的ORR达52%，显著高于单纯HAIC的18%。因此，建议HAIC用于不可切除的肝癌伴PVTT的患者，同时可与放疗或分子靶向药物等联用。
推荐3：原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型、肝功能为ChIld-Pugh A级的患者可行HAIC 治疗（Ⅰb，B）。
（2）TACE：TACE是治疗不可切除肝癌合并PVTT的常用方法，但是否可用于PVTT Ⅲ/Ⅳ型患者尚有争议，因其可能导致肝功能衰竭。但目前认为只要肝功能尚可，且肝门区已经存在门静脉侧支循环即可考虑TACE治疗［38］。TACE治疗肝癌合并PVTT的疗效差异较大［39］，完全缓解率（CR）为0，部分缓解率（PR）为19.5%~26.3%，稳定率（SD）为42.5%~62.7%。对TACE有应答的患者中位生存期为13个月，无应答的患者中位生存期为5个月；肝功能ChIld-Pugh A患者中位生存期为15个月，ChIld-Pugh B仅为5个月。因此，建议TACE与其他治疗方法如放疗、分子靶向药物和免疫检查点抑制剂等联合应用。
国内常用栓塞剂为碘油或明胶海绵，文献显示使用栓塞剂（TACE）的疗效优于仅行经导管药物灌注（TAI）或内科治疗［40］，栓塞剂直径越小对PVTT患者效果越好、不良反应越小［41］，术中超选可提高疗效并减少正常肝脏损伤。近年来，载药微球栓塞治疗肝癌伴PVTT在临床逐步开展，但是其疗效尚需进一步验证［42, 43］。
推荐4：原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型、肝功能为ChIld-Pugh A级的患者可行TACE治疗（Ⅱb，B），建议同时联合放疗（Ⅰb，A）或分子靶向治疗（Ⅱb，A）。
推荐5：肝功能为Child-Pugh B级或PVTT Ⅳ型的患者慎用TACE治疗（Ⅱb，C）。
（3）放射治疗：①外放射治疗：随着放疗技术的进步，三维适形放疗（3DCRT）、调强放疗（IMRT）和立体定向放疗（SBRT）的发展可以使靶区剂量提高的同时，最大限度地保护正常组织，可适用于肝癌合并所有类型PVTT患者。韩国Asan医院Yoon和他的团队开展一项随机前瞻的临床研究［44］，随机入组90例影像学可见的门静脉癌栓，一组给予介入结合放疗，另一组给予口服索拉非尼，2次/d，每次400 mg。每组各45例。介入结合外放射治疗组的中位生存期12.8个月，索拉非尼组的中位生存期为10.0 个月，两组间差异有统计学意义（P=0.04）。
靶区定位建议采用CT和MRI图像融合技术，或结合TACE后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤（GTV）的范围。临床肿瘤体积（CTV）为GTV外加4 mm［45］。计划靶区（PTV）应结合内靶区（ITV）移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。放疗的范围目前尚存争议，应视情况决定靶区。对于原发灶小并且紧邻PVTT，放疗应包括原发灶和PVTT，总有效率可达45.5%~50.0%。如果原发灶体积大或远离PVTT，则考虑单独进行PVTT放疗。
放疗最佳的剂量和分割目前尚无足够证据统一。回顾性队列研究发现，不论分割如何，放疗总剂量与预后呈正相关［46］。有条件单位应该应用图像引导下的IMRT或SBRT，其效果优于非图像引导下的放疗及常规分割放疗［47, 48］。
放疗对危及器官的影响主要表现为放射性肝病（RILD）和胃肠道损伤。避免RILD发生关键是正常肝脏受照剂量限制在耐受范围内。因为我国肝癌患者多数伴有肝硬化背景，肝脏的放射耐受剂量显著低于国外的报告，肝脏耐受剂量（全肝平均剂量）是：ChIld A级患者为23 Gy，ChIld B级患者仅为6 Gy［49］。RILD高危因素包括原有的肝脏功能差；正常肝脏的受照体积大、剂量高；患者同时伴发血管的癌栓等。研究显示［50］结合吲哚菁绿15 min滞留率的个体化放疗计划可在保障有效放射剂量的情况下减少RILD的发生率，提高肝癌局部控制率（Ⅱa）。
目前，临床上多支持3DCRT联合TACE治疗，疗效优于单独TACE或放疗［51］，并建议TACE和放疗的间隔时间不超过1个月。放疗联合TACE时，先放疗的疗效优于先TACE者且对肝功能的影响较小［52］。
推荐6：原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型、肝功能为ChIld-Pugh A级或B级的患者可行放射治疗（Ⅱb，B）。放疗技术和剂量：①靶区包括原发灶和PVTT，②3DCRT/IMRT 95%计划靶区40~60 Gy，每次2~3 Gy，③SBRT 36~40 Gy/5~6 Gy（Ⅱb，A）。
推荐7：肝功能为ChIld-Pugh A级，PVTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型建议放疗联合TACE（Ⅰb，A），放疗靶区可包括原发灶和PVTT或仅PVTT。
②内放射治疗：目前国内报道最多的为碘-125（I125）粒子，PVTT患者门静脉植入I125粒子条和TACE联用疗效优于单独TACE或TACE联用分子靶向药物，并可显著增加门静脉再通率［53, 54, 55, 56］。国外有应用钇-90（Y90）微球治疗PVTT患者的报道［57］，又称为经肝动脉放疗性栓塞（TARE），其既可栓塞肿瘤血管又可通过定向放疗杀死肿瘤，总体疗效优于TACE或者索拉非尼治疗。但是，目前尚无内放射治疗的统一剂量标准。
推荐8：原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型、肝功能为ChIld-Pugh A级的患者可行TARE（Ⅱb，B）或门静脉I125粒子植入术（Ⅱb，B）。
4. 系统治疗：（1）抗病毒治疗：HBV持续感染是乙肝相关肝癌发生发展、复发的重要危险因素，更是肝癌患者死亡的危险因素。抗病毒治疗有助于减少术后复发及改善肝癌患者生存［58］。PVTT虽已是肝癌发展的中晚期阶段，抗病毒治疗仍不容忽视。如何选用药物及时机已在《HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识》［59］中有详细论述。
推荐9：PVTT患者只要HbsAg阳性，无论HBV DNA是否可检测出，均应给予核苷类似物（NAs）抗病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物（Ⅰa，A）。
（2）分子靶向药物治疗：索拉非尼［60］、仑伐替尼［61］及多纳非尼［62］是目前公认可延长晚期肝癌患者生存期的分子靶向药物（证据级别Ⅰb），均已经被我国国家食品药品监督管理总局（NMPA）列为中晚期肝癌患者治疗的一线药物。对于不可切除肝癌合并PVTT患者，分子靶向药物与TACE联用可明显增强疗效（证据级别Ⅱb）［63, 64, 65］，且文献报道［66］仑伐替尼可能较索拉非尼更适合与TACE联用治疗PVTT患者（证据级别Ⅰb）。对肝肿瘤个数<3个、直径<6.5 cm伴PVTT Ⅰ/Ⅱ患者，索拉非尼联合经皮肝穿刺射频消融（PRFA）较单纯索拉非尼明显延长肝癌合并PVTT患者生存期［67］（证据级别Ⅰb）。瑞戈非尼［68］或阿帕替尼［69］适用于一线治疗失败的二线治疗用药。其他仅FDA批准的二线靶向药物还包括卡博替尼［70］和雷莫芦单抗［71］（适用于AFP>400 μg/l的肝癌患者）。
推荐10：索拉非尼、仑伐替尼或多纳非尼可作为PVTT患者的基本药物（Ⅰb，A），并可与其他治疗方法如手术、局部治疗、免疫检查点抑制剂等联用（Ⅱb，A）；瑞戈非尼或阿帕替尼适用于一线治疗失败的二线治疗用药（Ⅰb，A）。
（3）免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗：目前国内批准肝癌适应证的PD-L1（programmed death-1 igand）抗体：阿替利珠单抗（Atezolizumab）；批准肝癌适应证的PD-1（programmed death-1）抗体：卡瑞利珠单抗（Camrelizumab）、替雷利珠单抗（Tislelizumab）、信迪利单抗（Sintilimab）。FDA批准肝癌适应证的PD-L1抗体：阿替利珠单抗；批准肝癌适应证的PD-1抗体：纳武利尤单抗（Nivolumab）、帕博利珠单抗（Pembrolizumab）；批准肝癌适应证的CTLA-4（cytotoxic T lymphocyte）抗体：伊匹木单抗（ipilimumab）（国内未上市）。ICIs的应用开创了中晚期肝癌系统治疗的新纪元，特别与TKI联用对于中晚期肝癌的疗效实现了新的突破。
全球多中心Ⅲ期临床试验IMbrave150研究［72］中，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的ORR达到了30%，远高于索拉非尼组，而死亡风险和疾病进展风险则分别降低了35%和34%。另一项多中心Ⅲ期临床试验ORⅠENT-032研究［73, 74］中，信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物的ORR达到了21%，死亡风险和疾病进展风险较索拉非尼组分别降低了43.1%和43.5%。T+A（证据级别Ⅰb）与信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物（证据级别Ⅰb）均已被NMPA批准为中晚期肝癌的一线治疗。卡瑞丽珠单抗［75］或替雷利珠单抗［76］适用于一线治疗失败的二线治疗用药。其他仅FDA批准的二线免疫或联合治疗方案有帕博利珠单抗［77, 78］和纳武利尤单抗联合伊匹木单抗［79］。
目前围绕免疫治疗的各项临床研究进展非常迅速［80, 81, 82, 83, 84, 85］，包括但不限于卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（RESCUE研究）、帕博利珠单抗联合仑伐替尼（KEYNOTE 524研究）、德瓦鲁单抗联合度伐利尤单抗（T300+D组）、特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗、瑞戈非尼联合帕博利珠单抗、仑伐替尼联合纳武利尤单抗（Study117 研究）、安罗替尼联合派安普利单抗等。
ICIs治疗前须完善病史、体格检查、实验室和影像学等检查，对肿瘤病情和基本器官功能进行评估。ICIs治疗中须警惕免疫相关不良反应（immune-related adverse events，irAEs），包括治疗结束后延迟出现的毒性。若出现irAEs，请参照中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》［86］相关规定，按分级进行相应处理。
ICIs单药及联合治疗的研究在肝癌领域非常活跃，本指南今后的版本也会根据相应的研究结果及循证级别做出相应的修改。
推荐11：原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型、肝功能为ChIld-Pugh A/B级的患者一线推荐阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（Ⅰb，A）、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物（Ⅰb，A）；二线推荐卡瑞丽珠单抗（Ⅰb，A）或替雷利珠单抗（Ⅰb，A）。推荐肝癌合并PVTT患者积极纳入ICIs相关的临床试验。
（4）系统化疗：EACH研究结果显示，含奥沙利铂的化疗方案对晚期肝癌（含PVTT患者）可获得部分客观疗效，患者耐受性尚好，一般情况较好的患者可考虑应用［87］（证据级别Ⅰb）。前瞻性研究［88］显示对于晚期肝癌（含PVTT患者），含奥沙利铂方案联合索拉非尼可取得较好的肿瘤控制率和生存时间，疗效优于单独的索拉非尼治疗（证据级别Ⅱa）。另外，全反式维甲酸（ATRA）具有一定的增强FOLFOX4化疗疗效的作用，文献报道联合用药的ORR为27%。
推荐12：全身化疗适用于合并肝外转移的、肝功能ChIld-Pugh A级或B级的肝癌合并PVTT患者（Ⅱb，A）。
5. 区域性治疗
PVTT的区域性治疗包括局部或腔内消融治疗、门静脉支架等方法。目前临床上报道的局部消融治疗方法包括无水酒精注射（PEIT）、射频消融（RFA）/微波消融（PMCT）、激光消融（LA）等，局部消融治疗可以快速减少肿瘤负荷并实现门静脉血流再通，但是有损伤门静脉壁及胆管、短期内PVTT复发率高等缺点，因此需谨慎使用［89, 90］（证据级别Ⅲ）。门静脉支架植入术可使PVTT患者的门静脉血流再通而增加肝脏门静脉供血，但不减少肿瘤负荷，因此门静脉支架植入术在改善PVTT患者肝功能及降低门静脉压力同时可为其他治疗方法如放疗、TACE等争取机会［91］（证据级别Ⅲ）。Liu等［92］的回顾性研究发现TACE联合RFA治疗PVTT的效果优于单纯TACE（证据级别Ⅱb）。Ding等［93］的回顾性研究结果显示TACE联合PMCT的疗效与TACE联合靶向药物类似（证据级别Ⅱb）。另一项随机对照研究［94］发现TACE+索拉非尼联合PRFA的疗效显著优于TACE+索拉非尼（证据级别Ⅰb）。
推荐13：PEIT、PRFA/PMCT、LA等区域性治疗可能成为PVTT的治疗选择之一，但目前仍局限于单臂研究，尚需进一步研究证实（Ⅲ，C）。区域性治疗可与TACE或放疗联用（Ⅱb，B）。
PVTT的并发症多为门静脉高压所致，常见的有上消化道出血、腹水、脾功能亢进、肝肾综合征、肝功能衰竭等，其治疗方法可以参考门静脉高压症相关并发症的处理［95］。
此外，对于不可切除肝癌伴PVTT患者，建议可采用适宜的中医中药如槐耳颗粒、慈丹胶囊等［96, 97］能够改善症状，提高机体的抵抗力，减轻放化疗不良反应，提高生活质量，并加强数据调查以提供高级别的循证医学证据支持。
推荐14：对于肝功能ChIld C级，合并大量腹水或消化道出血、肝性脑病表现的患者，建议仅行最佳支持治疗或中医中药治疗（Ⅰa，A）。
1. 肝癌伴PVTT的转化治疗：结合国内多个肝癌中心转化治疗的经验，肝癌合并PVTT的转化治疗是提高患者生存的重要途径。特别是近年来各种非手术治疗手段如免疫治疗、靶向治疗、放疗及HAIC等的显著进展，PVTT的转化成功率明显提升，极大地延长了部分PVTT患者的生存时间，是目前PVTT临床研究的主要方向之一。
（1）以放疗为主的转化治疗：上海东方肝胆外科医院的一项国内多中心RCT［26］比较了术前小剂量放疗联合手术和单纯手术的疗效，结果发现术前放疗组中20.7%的患者出现了癌栓的降期，并明显延长了患者术后生存时间。Serenari等［98］的回顾性单臂研究显示：TARE治疗待肝移植的PVTT患者，有高达29.4%的PVTT患者实现了转化，有机会接受肝移植治疗。另一项针对PVTT患者的回顾性研究［99］比较了TARE与索拉非尼单药治疗的疗效，其结果显示TARE对于PVTT的转化率为24.4%，显著高于索拉非尼的4.2%。前已述及HAIC对于PVTT的疗效及降期效果，其联合放疗可能会获得更高的转化切除率。Hamaoka等［100］的回顾性研究显示放疗联合HAIC的转化率为14%，降期后接受手术的患者生存时间较非手术患者明显延长。另一项针对PVTT患者的回顾性研究［101］显示，放疗联合HAIC对PVTT的转化率为26.5%，且所有接受手术患者的PVTT病理均提示完全坏死。
（2）以免疫或靶向治疗为主的转化治疗：ICIs及靶向药物为主的转化治疗是提高PVTT转化率的重要研究方向，目前尚需积极利用各种新方案开展更多的临床试验。Huang等［102］的回顾性单臂研究结果显示仑伐替尼联合PD-1对于PVTT的ORR为54.5%，肿瘤的ORR 32.8%。17例达到ORR的PVTT患者中，6例（18.1%）接受了手术，术后病理提示66.7%的PVTT达到病理完全坏死，高于肝肿瘤的33.3%。Tsai等［103］的一项真实世界研究结果共纳入28例PVTT患者，PD-1联合TKI的的ORR为50%，其中2例CR，1例接收了手术。He等［104］的RCT研究比较了HAIC联合索拉非尼与索拉非尼单药治疗PVTT的疗效，其结果显示：联合治疗组的总有效率显著优于索拉非尼单药治疗，且联合治疗组有12.8%的患者成功转化。另一项回顾性研究结果［105］显示：仑伐替尼联合特瑞普利单抗和HAIC治疗较仑伐替尼单药可获得更高的ORR和更高的转化切除率（12.7%比0）。
2. 门静脉栓塞术及拯救性联合肝实质分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating iver partition and portal vein ligationfor staged hepatectomy，ALPPS）：因证据不足暂不建议用于PVTT患者的转化治疗。手术前要重点评估前期转化治疗对肝脏功能造成的潜在影响，建议靶向药物应停药1~2周以上，ICIs应停药2~4周以上，贝伐珠单抗应停药>6周；如果行TACE，手术需在末次治疗4周后进行；如果行小剂量放疗，需在末次放疗3周以后再行手术治疗。
推荐15：原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型、肝功能为ChIld-Pugh A/B级的患者，建议依据实际情况使用靶向免疫联合放疗、HAIC等治疗手段（Ⅱa，A），以期提高转化成功率。
由于我国肝癌合并PVTT在病因、肿瘤生物学行为等方面与欧美患者存在差异，以及我国学者对晚期肝癌治疗不懈努力取得的成果，有必要制定适合我国国情的规范化治疗方案。目前对肝癌合并PVTT的治疗尚存在较大争议，新的循证医学证据还在不断出现和补充，与PVTT相关的随机对照研究正在进行中。但以下几点原则在临床实践中应引起重视：（1）MDT是肝癌治疗的必然趋势，通过积极有效的多学科综合治疗，肝癌合并PVTT患者仍有望获得相对满意的预后；（2）在肝癌合并PVTT难以获得根治的情况下，应将延长患者OS作为疗效评价的最重要的指标，在带瘤生存的同时努力提高患者生存质量，预防并及时处理各种并发症；（3）中晚期肝癌的靶向及免疫治疗进展迅速，需第一时间扩展到PVTT的临床应用中去，并积极开展相关的临床试验；（4）肝癌合并PVTT通过积极的转化治疗可极大地延长患者的生存期，也是目前肝癌的研究热点之一，尚需积极利用新技术新方法开展更多的临床试验。
我国肝癌合并PVTT患者数量多，病情复杂，现有的指南推荐意见循证级别还较低，因此，今后应充分利用我国的病例资源，结合最新的治疗进展如靶向免疫联合治疗等，更新PVTT新分期（如刘-程分期［106］），通过开展更多的随机对照研究来开发、验证更多有效的PVTT诊治方法。加大对PVTT发生发展内在的相关分子机制的研究，为更精准有效的治疗提供更多依据。重视我国中医药辨证论治整体治疗观在肝癌合并PVTT中的应用，探讨中医药配合外科、局部及系统治疗，改善患者症状和生活质量的作用。
执笔：孙居仙（海军军医大学第三附属医院）；郭荣平（中山大学肿瘤防治中心）；毕新宇（中国医学科学院肿瘤医院）
中国医师协会肝癌专业委员会《中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南（2021版）》修订委员会成员名单：
名誉主任委员：吴孟超（海军军医大学第三附属医院）；汤钊猷（复旦大学附属中山医院）；刘允怡（香港中文大学医学院）
顾问：郑树森（浙江大学附属第一医院）；王学浩（南京医科大学第一附属医院）；于金明（山东省肿瘤医院）；陈孝平（华中科技大学附属同济医院）；樊嘉（复旦大学附属中山医院）；董家鸿（清华大学附属长庚医院）
主任委员：程树群（海军军医大学第三附属医院）
副主任委员：蔡建强（中国医学科学院肿瘤医院）；陈敏山（中山大学肿瘤防治中心）
委员：（按姓氏拼音排列）：毕新宇（中国医学科学院肿瘤医院肝脏外科）；陈拥军（上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科）；崔云甫（哈尔滨医科大学附属第二医院普外科）；戴朝六（中国医科大学附属盛京医院肝胆外科）；方驰华（南方医科大学珠江医院普外科）；冯爽（海军军医大学第三附属医院）；郭荣平（中山大学肿瘤防治中心肝胆外科）；纪智礼（首都医科大学附属北京安贞医院）；荚卫东（中国科学院大学附属第一医院肝胆外科）；贾宁阳（海军军医大学第三附属医院）；黎功（北京清华长庚医院）；李靖（陆军军医大学第二附属医院）；李秋（四川大学华西医院肝胆外科）；李江涛（浙江大学医学院附属第二医院普外科）；梁廷波（浙江医科大学附属第一医院）；刘连新（中国科学院大学第一附属医院）；卢实春（中国人民解放军总医院肝胆外科）；吕毅（西安交通大学第一附属医院）；毛一雷（中国医学科学院北京协和医院肝脏外科）；孟岩（海军军医大学第三附属医院）；孟志强（复旦大学附属肿瘤医院）；沈锋（海军军医大学第三附属医院）；石洁（海军军医大学第三附属医院）；孙惠川（复旦大学附属中山医院）；陶开山（第四军医大学西京医院）；孙居仙（海军军医大学第三附属医院）；縢皋军（东南大学附属中大医院）；万旭英（海军军医大学第三附属医院）；文天夫（四川大学华西医院肝胆外科）；吴力群（青岛大学附属医院肝胆外科）；夏景林（温州医科大学附属第一医院肝胆外科）；应敏刚（福建省厦门弘爱医院）；翟建（海军军医大学第三附属医院）；张雷达（陆军军医大学第一附属医院）；张学文（吉林大学第二医院）；张志伟（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；赵海平（内蒙古医科大附属肿瘤医院；）周俭（复旦大学附属中山医院）；曾昭冲（复旦大学附属中山医院）；朱康顺（广州医科大学第二附属医院）
所有作者均声明不存在利益冲突
