患者男，36岁，2021年5月27日因“水肿9年，腰痛7年，腹围增大1年”收入北京协和医院消化科。2012年2月患者出现全身可凹性水肿，尿中泡沫增多，血白蛋白（Alb）21.5 g/L，血肌酐（SCr）62.3 μmol/L，24 h尿蛋白3 g。超声：双肾增大并弥漫性病变。肾脏穿刺病理：膜性肾病Ⅲ期。外院予泼尼松60 mg/次、1 次/d及环磷酰胺治疗，用药2个月后水肿消失，复查血生化、尿常规无异常，2014年2月停药。2014年4月患者出现右侧腰痛，血红蛋白（Hb）147 g/L，SCr 102 μmol/L，CT：右肾周弧形高密度影，考虑被膜下血肿；双肾盂积水；腹腔积液。外院予对症治疗后出院。‬2020年初腹围增加，肚脐膨出。近1年3次突发左侧剧烈腰痛，伴恶心、呕吐胃内容物，CT提示左肾包膜下血肿可能，腹腔积液。2020年12月外院行腹腔穿刺，引流淡红色血性腹水，约24 h后逐渐转为无色透明腹水。末次就诊行正电子发射型计算机断层扫描/磁共振成像（PET/MRI）：双肾包膜下、双侧肾盂旁积液，代谢不高；左侧胸腔积液，腹水。肾动脉核磁共振血管造影（MRA）：双肾动脉主干及一级分支显影浅淡，二级分支显影欠清。腰痛发作时予对症治疗，持续1~2 d好转。因双肾积水可能，置入左侧输尿管支架管（D-J管）。近1个月腹胀明显，腹围由95 cm增至103 cm，平卧位喘憋、干咳，坐位缓解，伴活动耐量下降。病程中否认特殊药物服用史，否认饮酒史。入院查体：体温 36.5 ℃，呼吸17次/min，脉搏131次/min，血压109/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），不吸氧状态下动脉血氧饱和度90%，腹围103 cm，体重66 kg。颈部触及多枚肿大淋巴结，质韧，最大者直径约2 cm。心律齐，心率快。双下肺呼吸音低。腹部膨隆，可见脐疝及多发宽大紫纹，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。液波震颤（+）。

入院后实验室检查：Hb 134 g/L，白细胞（WBC）11.42×10⁹/L，血小板528×10⁹/L。血生化：Alb 29 g/L，丙氨酸转氨酶 106 U/L，天冬氨酸转氨酶 60 U/L，碱性磷酸酶677 U/L，谷氨酰胺转移酶 334 U/L，总胆红素12.4 μmol/L，磷1.8 mmol/L，钙2.24 mmol/L，SCr 138 μmol/L。超敏C反应蛋白（hsCRP）>250 mg/L，红细胞沉降率（ESR）86 mm/1h，白细胞介素（IL）-6 104.0 ng/L，IL-8 68.0 ng/L，肿瘤坏死因子（TNF）-α 17.3 ng/L，血管内皮生长因子（VEGF）270.0 ng/L。外周血抗PLA2R：阴性。血清蛋白电泳、免疫固定电泳、自身免疫性疾病及感染指标均阴性。24 h尿蛋白0.4 g。腹水常规：WBC 92×10⁶/L，单核细胞 73×10⁶/L，黎氏试验（-）。腹水生化：总蛋白 5 g/L，Alb 4 g/L（同期血清Alb 30 g/L），腺苷脱氢酶 0.6 U/L，乳酸脱氢酶 44 U/L，葡萄糖 5.0 mmol/L。病原学、肿瘤标志物、肿瘤细胞：阴性。超声：双侧锁骨上窝及颈部多发肿大淋巴结，皮髓质分布不清，较大者位于右侧锁骨上窝（1.9 cm×1.3 cm）。泌尿系超声：双肾盂无回声，内见分隔，符合肾盂周囊肿。心脏超声：未见明显异常。CT尿路造影：双肾盂周围低密度灶，肾盂周囊肿可能；双肾体积增大，密度、强化不均，双肾周可见积液包绕；左侧D-J管置入术后；多浆膜腔积液；门静脉系统未见血栓（图1）。淋巴显像：肾实质弥漫性淋巴管扩张；双下肢内侧集合淋巴管、左静脉角淋巴管扩张可能；双肾盂囊肿占位，肾周低密度影，腹腔见大量积液。尿乳糜试验、腹水乳糜试验均阴性。肾脏穿刺病理本院会诊：符合膜性肾病，合并肾小管间质病变。病理结果：（右侧锁骨上淋巴结）符合Castleman病（透明血管型）（图2）。因患者尿蛋白量少，提示膜性肾病非复发状态，膜性肾病无法解释患者反复肾周出血、双肾盂周囊肿，且患者合并大量腹水，行肾脏穿刺难度大、出血风险高，故未行重复肾活检。治疗方面予间断引流腹水（共计约12 000 ml）、补充白蛋白、呋塞米+螺内酯联合利尿，胸闷、憋气、干咳症状好转，拔除引流管，体重稳定于55 kg左右，腹围82 cm，脉搏70~80 次/min，不吸氧状态下动脉血氧饱和度96 %。复查hsCRP 5.7 mg/L，IL-6 15.4 ng/L，IL-8 16.0 ng/L，IL-10 5.0 ng/L，TNF-α 15.9 ng/L，血清Alb 36 g/L，SCr 101 μmol/L，胸腹盆CT示胸水及腹水明显减少。经内科大查房（消化科、肾内科、血液科、放射科、核医学科、病理科）讨论，考虑特发性多中心Castleman病（iMCD）诊断明确，目前已无疾病活动证据，建议随诊观察，若再出现疾病活动表现，可针对iMCD治疗；患者膜性肾病病情稳定，监测血清Alb、SCr好转，且患者对肾脏穿刺并发症顾虑较大，遂未重复肾活检，建议定期监测肾功能、24 h尿蛋白。因iMCD难以解释反复肾周出血，需警惕肾盂周囊肿导致肾静脉压力升高继发出血可能，建议规律利尿、定期监测泌尿系影像学。出院随访至2021年10月29日，病情稳定。

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图1

患者2021年6月7日CT尿路造影 A：横断面平扫期，可见双肾体积增大，密度不均；B：横断面肾实质期，可见双肾强化不均，双肾周可见积液包绕；C：横断面排泄期，可见双肾盂周围多发低密度影；D：冠状面排泄期，可见双肾盂周围多发低密度影，增强扫描无明显强化，排泄期未见造影剂充盈；E：最大密度投影法三维重建，可见肾盂及上段输尿管出现弧形压迹、肾盂受压狭窄；F：容积成像三维重建，可见肾盂及上段输尿管出现弧形压迹、肾盂受压狭窄

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注：红色箭头示左侧D-J管；蓝色三角示肾盂受压狭窄处；黑色箭头示腹腔引流管

图1

患者2021年6月7日CT尿路造影 A：横断面平扫期，可见双肾体积增大，密度不均；B：横断面肾实质期，可见双肾强化不均，双肾周可见积液包绕；C：横断面排泄期，可见双肾盂周围多发低密度影；D：冠状面排泄期，可见双肾盂周围多发低密度影，增强扫描无明显强化，排泄期未见造影剂充盈；E：最大密度投影法三维重建，可见肾盂及上段输尿管出现弧形压迹、肾盂受压狭窄；F：容积成像三维重建，可见肾盂及上段输尿管出现弧形压迹、肾盂受压狭窄

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图2

患者2021年6月24日右侧锁骨上淋巴结病理检查结果 A：淋巴滤泡增多，生发中心缩小（HE染色 ×20）；B：生发中心淋巴细胞减少，增生的套细胞同心圆状排列呈“洋葱皮”样外观，小血管垂直长入生发中心呈“棒棒糖“样外观（HE染色 ×100）；C：免疫组化检测CD3阳性（×100）；D：免疫组化检测CD20阳性（×100）

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图2

患者2021年6月24日右侧锁骨上淋巴结病理检查结果 A：淋巴滤泡增多，生发中心缩小（HE染色 ×20）；B：生发中心淋巴细胞减少，增生的套细胞同心圆状排列呈“洋葱皮”样外观，小血管垂直长入生发中心呈“棒棒糖“样外观（HE染色 ×100）；C：免疫组化检测CD3阳性（×100）；D：免疫组化检测CD20阳性（×100）

本例患者起病时有全身可凹性水肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症等表现，符合肾病综合征诊断标准。继发肾病综合征常见病因包括：（1）系统性疾病：如糖尿病、系统性红斑狼疮、IgG4相关性疾病、血管炎性疾病等；（2）感染性疾病：包括梅毒、感染性心内膜炎、巨细胞病毒感染、乙型肝炎病毒感染、疟疾等；（3）药物：金制剂、锂制剂、汞、青霉胺、非甾体抗炎药等；（4）肿瘤：淋巴瘤、白血病、实体肿瘤、淀粉样变等。（5）遗传和代谢性疾病：如Alport综合征、Fabry综合征等。除外继发性因素后才可诊断原发肾病综合征。患者未充分筛查肾病综合征继发因素，仅根据肾脏穿刺病理予激素联合环磷酰胺治疗，病情缓解后未进一步规律随诊。

此后疾病逐渐进展，主要表现为多浆膜腔积液、反复肾周出血及多发淋巴结肿大，合并炎症因子升高、低白蛋白血症、肝功能不全、肾功能不全。患者此次入院24 h尿蛋白0.4 g，不符合肾病综合征诊断标准，但腹腔积液症状突出，以此作为诊断切入点。患者血清腹水白蛋白梯度（SAAG）>11 g/L。对于高SAAG型腹水常见病因包括心衰/缩窄性心包炎、下腔静脉梗阻、肝硬化、布加综合征、肝窦阻塞综合征等。但结合患者病史、临床表现及辅助检查，无上述常见病因相关提示。此外，还有约3% SAAG>11 g/L的患者可能由肿瘤、感染、自身免疫性疾病、腹腔脏器破裂（胃肠、胆囊等）、淋巴回流障碍（如Whipple病、丝虫病、结核等）、子宫内膜异位症等因素导致^［1］。患者病程中无自身免疫性疾病、感染、腹腔脏器破裂、腹膜疾病等相关证据，病程整体迁延，而患者一般情况尚可，不符合常见恶性肿瘤临床特点；实验室检查方面提示多发肿大淋巴结、炎症因子升高，需警惕有无相对特殊血液系统疾病可能。遂行淋巴结活检，病理回报符合iMCD。

Castleman病是一种罕见血液系统疾病，又称为血管滤泡性淋巴结增生症。淋巴结病理检查是Castleman病诊断的金标准。根据淋巴结受累区域不同，可分为单中心型和多中心型Castleman病^［2］。除淋巴结肿大外，多中心型Castleman病患者往往还伴有发热、盗汗、乏力、体重下降、皮疹、胸闷、憋气、贫血、高免疫球蛋白血症、肝功能不全、肾功能不全、容量负荷过多（全身水肿、胸水、腹水等）等临床表现^{［2, 3］}。本例患者包括人疱疹病毒8型在内感染相关筛查均阴性，满足两条主要标准：（1）淋巴结病理符合Castleman病；（2）肿大淋巴结（短轴≥ 1 cm）≥2个淋巴结区域。满足4条次要标准：（1）ESR>15 mm/1h；（2）血清Alb<35 g/L；（3）估算肾小球滤过率<60 ml·min^-1·（1.73m²）^-1，24 h尿蛋白>150 mg；（4）浆膜腔积液。综上患者iMCD诊断明确^［3］。部分iMCD患者临床表现具有“加重-缓解”趋势。根据国际Castleman病协作网络的危险度分层体系，患者为非重型iMCD。司妥昔单抗（IL-6单抗）是非重型iMCD一线治疗方案。一项随机双盲对照研究纳入79例iMCD患者，与安慰剂组相比司妥昔单抗组（11 mg/kg，每3周1次静脉输注）有34%的患者获得持续肿瘤及症状缓解。其他一线治疗方案包括沙利度胺-环磷酰胺-泼尼松（TCP方案）、司妥昔单抗/利妥昔单抗联合泼尼松治疗等^［2］。若上述一线方案疗效欠佳或疾病进展，则可选择包括硼替佐米、西罗莫司、来那度胺等药物的单药或联合治疗。iMCD的核心治疗目标是控制高炎症状态。本例患者经积极对症治疗后，患者炎症状态明显好转，浆膜腔积液减少，肾功能恢复。综合实验室结果及临床表现，经血液科专科会诊考虑iMCD病情缓解，暂予继续对症利尿治疗，密切监测临床表现及实验室结果变化。

iMCD肾脏受累较为罕见，目前已有病例多为个案报道。肾脏受累患者常见临床表现为肾病综合征、慢性肾功能不全，也有患者表现为急性肾功能损伤、血尿、蛋白尿、水肿等^［4］，使用激素和（或）细胞毒性药物治疗后部分患者肾功能好转，临床症状改善，炎症因子（如CRP、IL-6、VEGF等）水平下降，但长期随诊肾脏受累整体表现为“缓解-加重”趋势^［3］。综合患者病例特点及文献报道，考虑Castleman病继发肾病综合征及广泛炎症因子水平升高。目前已证实，IL-6调控异常及VEGF合成增多与Castleman病发病及继发肾脏受累相关^{［5, 6］}。Castleman病肾脏受累，肾脏病理可表现为淀粉样变性、血栓性微血管病、微小病变肾病、膜性肾病、新月体肾炎、系膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎等^{［4，7, 8］}。现已有Castleman病继发脑出血、蛛网膜下腔出血、腹膜后肿瘤出血的个案报道，推测可能与Castleman病导致血管病变（如血栓性微血管病、血栓、血管炎、血管壁薄弱）相关。但无论是哪种肾脏病理类型，目前未见肾周出血表现的报道。虽然Castleman病继发器官出血机制仍不明确，但依据目前临床资料尚不能完全除外患者反复肾周出血与Castleman病相关性。

自发性非创伤性肾脏包膜下和肾周间隙出血又称为Wunderlich综合征，是一种比较少见的临床情况，通常以急性腰痛起病，约20%患者可能进展为失血性休克^［9］。肾脏肿瘤是Wunderlich综合征最常见病因，占整体病例的60%~65%，良性肿瘤以血管平滑肌瘤最常见，恶性肿瘤以肾细胞癌最常见。其他非肿瘤性病因包括：肾脏囊性病变、血管异常（如动脉瘤、肾脏动静脉畸形、血管炎、肾炎、肾静脉血栓等）、放射性损害、凝血功能障碍等。结合临床表现及辅助检查结果，考虑本例患者为肾盂周囊肿继发Wunderlich综合征可能。肾盂周围囊肿又称为肾盂周围淋巴管扩张或肾盂周围淋巴囊肿，其发病率为肾囊肿的4%~6%，常与肾盏相通或者囊肿内有间隔，因肾脏及肾周淋巴管回流至腹膜后淋巴管不畅所致，其壁为内皮细胞和淋巴细胞，囊腔内为淋巴液。影像学可表现为双肾体积增大、肾脏轮廓不规则，若囊肿进一步增大压迫肾门结构，存在肾静脉压力增高、肾静脉血栓、肾盂肾盏扩张、肾后性梗阻等风险^［10］。目前肾盂周囊肿可选择经皮穿刺引流、囊肿硬化、囊肿剥离术、囊肿切除等方式治疗，若囊肿体积小、无临床症状，也可长期随诊观察^［11］。治疗方面，肾盂周囊肿若合并肾周自限性出血，以补液、输血等保守支持治疗为主；若合并血流动力学不稳定，可考虑介入造影栓塞出血血管，必要时需行急诊肾部分/全部切除术。迄今仅有两例Castleman病继发淋巴管扩张报道，受累部位均为小肠，可能与肠系膜周及主动脉旁淋巴结肿大，继发淋巴回流障碍相关。对于本例患者，iMCD是否可能引起肾盂周囊肿，进而导致反复肾周出血还有待未来进一步研究。此外，在以往的诊治经验中，Casleman病造成腹腔积液多系VEGF增高引起，因此腹腔积液的生化特点更接近门脉高压依赖性腹腔积液，但也有部分患者随着病程发展出现了POEMS综合征^［12］。这也提示，疾病是一个长期的动态发展的过程，临床随访十分重要，就像前辈大家张孝骞教授说的：一定要承认对诊断不能固定化，因为疾病并没有固定。随着疾病的发展和转化，诊断可以被证实、补充或推翻。这个认识不是一次完成的，它是反复的、动态的过程。患者动态地改变，医生的思想也随之改变^［13］。