腰椎黄韧带囊肿合并腰椎不稳并发急性足下垂在国内外文献报道中极为少见，本文介绍了1例腰椎黄韧带囊肿并发急性足下垂病例，患者以“右下肢麻木、无力2周”为主诉入院，影像学检查显示腰椎不稳合并腰椎黄韧带囊肿，给予腰椎黄韧带囊肿切除减压融合手术，术后足下垂得以明显改善，建议并发急性运动障碍的腰椎黄韧带囊肿患者应早期进行手术治疗。
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患者男，54岁，以“右下肢麻木、无力2周”为主诉于2021年8月10日入院。患者于2周前无明显诱因出现右下肢疼痛、麻木，以小腿外侧、足背为主，伴右侧足趾背伸无力。查体：双下肢感觉无明显异常，右侧股二头肌、股四头肌、小腿三头肌肌力4级，右侧足拇背伸肌肌力1级，右侧直腿抬高试验50°阳性。腰椎MRI检查显示L4/5椎间隙水平硬脊膜外黄韧带区域类圆形囊性肿物影，边界清楚，位于马尾神经右背外侧，马尾神经明显受压，MRI Tl加权像低信号，T2加权像高信号（图1）。腰椎X线检查提示：腰4椎体向前轻度滑脱、不稳（图2）。诊断“腰椎黄韧带囊肿、腰椎不稳、右侧足下垂”，于全身麻醉下行腰椎后路黄韧带囊肿切除减压融合内固定术，术中在切除病变水平椎板后发现此处黄韧带增厚明显，可见囊肿样病变组织位于黄韧带内，被黄韧带包裹（图3），探查神经根张力较高，进一步行脊柱短缩轴向减压融合内固定术（于L4、L5分别植入一枚合适长度椎弓根螺钉，咬出L4/5棘间韧带及部分骨质，凿除L4下关节突及L5上关节突大部分，扩大L4/5椎间孔，切开L4/5间隙后方纤维环，清除椎间盘组织，连接棒连接双侧螺钉并螺帽固定，椎间隙依次加压，然后锁紧螺帽，图4）。术后病理检查示：镜下见退变变性纤维组织增生，周围血管扩张充血，伴大量浆细胞浸润。病理学诊断为黄韧带囊肿（图5）。术后患者右下肢疼痛、麻木明显缓解，右侧足拇背伸肌肌力3级，随访3个月，症状完全消失，无腰腿痛及下肢麻木等不适，右侧足拇背伸肌肌力4+级。
椎管内滑膜囊肿（SSC）指起源于关节突关节囊形成的囊肿，囊内充满浆液性或胶冻样液，并与关节囊相沟通，可见于脊柱的任何部位，主要发生于下腰椎。Chebib等［1］根据病理改变将SSC分为三类：真性滑液囊肿、黄韧带退变性假性囊肿、腱鞘囊肿。脊柱黄韧带囊肿作为SSC的一种亚型，是椎管狭窄的一个罕见原因，多见于活动度大且退变严重的节段，比如L4/5节段［1］。Wildi等［2］报道了33例腰椎黄韧带囊肿，25例位于L4/5节段，15例合并有腰椎滑脱。Bruder等［3］和Ramhmdani等［4］报道的腰椎滑脱与SSC合并存在的发生率分别为23.0%和42.5%。黄韧带囊肿目前认为与脊柱退变及局部不稳导致的反复微小创伤有关［1，4］。
黄韧带囊肿的临床表现主要与囊肿的位置、大小、生长速率有关，出现神经功能缺失者较为少见，出现急性运动障碍者更为罕见。MRI主要表现为椎管内硬膜外囊性肿物影，被黄韧带完全包裹，边界清楚，T1信号变异较大，T2呈高信号，增强可见肿物轻度强化。SSC的自然病程尚不完全清楚，腰椎关节突囊肿自发吸收的病例鲜有报道，可能与囊肿自发破裂及脊柱自我稳定重建有关［5］，目前尚缺少黄韧带囊肿自发吸收的临床报道。SSC的治疗包括手术治疗与非手术治疗。非手术治疗包括局部制动、药物对症支持治疗及CT引导穿刺治疗，主要用于没有神经症状的患者［5］。对于保守治疗失败、经皮穿刺失败、合并神经症状者多建议手术干预，开放或通道辅助下囊肿切除是首选的治疗方式，是否行脊椎融合术存在较大的争议。Lyons等［6］报道了194例SSC患者，18例初次手术时行融合治疗，末次随访时4例患者因滑脱加重进行了二期融合手术。Epstein［7］报道了80例单纯减压术治疗腰椎关节突囊肿患者，11例患者出现滑脱加重/新发滑脱。Wildi等［8］应用单纯的囊肿切除术治疗33例患者，术后1年2例患者因囊肿复发行二次手术。因此，脊椎不稳加重和囊肿复发是影响长期疗效及二次翻修的主要原因［7, 8］。
在本例中，黄韧带囊肿合并腰椎不稳诊断明确，发病2周即出现足下垂，术后即刻患者足背伸力量得到明显的恢复。目前有关黄韧带囊肿并发急性运动障碍的病例较少，黄韧带囊肿存在并发急性运动障碍的风险，且对手术反应良好，建议并发急性运动障碍者应该早期进行手术治疗。在黄韧带囊肿切除的同时，笔者建议同时处理退变增生的关节突关节及椎间盘，做到彻底减压，对于减压后依然存在神经根张力增高者，建议同时行轴向压缩减压治疗。
所有作者均声明不存在利益冲突
