系统梳理与总结全球子宫颈癌前病变及宫颈癌治疗指南的制订现状和推荐意见。
以“uterine cervical neoplasms”“cervix cancer”“cervical neoplasm”“cervical precancerous lesions”“treat*”“guideline*”“practice guideline*”“consensus”“recommendation*”“guidebook*”“子宫颈癌前病变”“宫颈癌”“治疗”“指南”“规范”“共识”为关键词，检索PubMed、Embase、中国生物医学文献服务系统、中国知网和万方数据库截至2021年7月8日收录的文章，辅以检索世界各国的卫生网站最新的与子宫颈癌前病变和宫颈癌治疗相关的指南，语种限定为中文和英文。共纳入文献38篇，对指南的基本信息、针对不同人群的推荐意见等进行摘录和整理分析。
共纳入国内外24部子宫颈癌前病变治疗指南和14部宫颈癌治疗指南，覆盖亚洲、欧洲、北美洲、南美洲和大洋洲。大多数指南对宫颈上皮内瘤变1级（CIN1）人群推荐随访观察；针对宫颈上皮内瘤变2/3级（CIN2/CIN3）人群，视患者具体情况推荐消融治疗或切除治疗，其中发达国家指南优先推荐采用切除治疗。在中低资源国家，鉴于医疗资源的可及性，推荐在阴道镜检查满意时消融治疗可作为切除治疗的替代疗法；针对原位腺癌（AIS）人群，视患者有无生育需求推荐宫颈锥切术或全子宫切除术；针对宫颈癌患者，大多数指南推荐采用手术治疗早期疾病和较小病变，同步放化疗通常是中晚期宫颈癌的主要治疗方法。在治疗后的人群管理方面，所有指南均推荐治疗后应进行长期随访监测疾病复发情况，随访方法包括人乳头瘤病毒（HPV）检测和（或）细胞学检查或阴道镜检查。针对子宫颈癌前病变，大多数指南推荐治疗后的6或12个月进行随访，针对宫颈癌推荐治疗后的3~4个月进行随访。
全球不同国家和地区发布的子宫颈癌前病变及宫颈癌的治疗推荐具有一定差异。需在充分借鉴全球治疗指南的基础上，考虑不同地区医疗资源配置现状，构建适合我国的子宫颈癌前病变及宫颈癌治疗和管理指南，提高治疗效果。
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宫颈癌是全球范围内健康不公平性的代表性疾病之一。为消除宫颈癌，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）提出2030年达到“90-70-90”的阶段性目标，即90%的人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）疫苗接种覆盖率，35和45岁的妇女接受高精度筛查的覆盖率达70%，以及90%的妇女获得子宫颈癌前病变和癌症发生后的治疗和姑息治疗服务［1］。针对筛查出的子宫颈癌前病变及宫颈癌患者进行及时有效的治疗是保障宫颈癌筛查效果的关键。世界不同国家间不同治疗方式的可及性存在差异，因此各国子宫颈癌前病变及宫颈癌治疗指南会根据各地医疗资源的可获得性及治疗方式的成本效益推荐不同的治疗方式及随访策略。
目前我国不同地区医疗资源和治疗能力存在差异，导致治疗不足和治疗过度问题并存，尤其是低资源地区［2］。因此，需根据不同资源地区的医疗服务现状，分别制定和推广适宜的宫颈病变管理和宫颈癌诊疗实践指南，帮助基层地区规范宫颈病变诊疗，提高治疗水平。据此，本文对目前全球范围内子宫颈癌前病变及宫颈癌治疗指南进行系统梳理，深入了解其制订现状及推荐意见，为我国不同资源地区子宫颈癌前病变的管理及宫颈癌的规范治疗提供参考。
通过系统检索PubMed、Embase、中国生物医学文献服务系统、中国知网和万方数据库截至2021年7月8日收录的文章，辅以检索WHO、国际癌症研究署（International Agency for Research on Cancer，IARC）、澳大利亚癌症委员会（Cancer Council Australia）、英国国家医疗服务体系（National Health Service）、爱尔兰健康服务管理署（Health Service Executive）等世界各国卫生网站最新的与子宫颈癌前病变和宫颈癌治疗相关的指南，并以引文追溯作为补充。英文检索以“uterine cervical neoplasms”“cervix cancer”“cervical neoplasm”等为主题词并且考虑主题词的不同形式，以“cervical precancerous lesions”“treat*”“guideline*”“practice guideline*”“consensus”“recommendation*”“guidebook*”等为自由词，中文检索以“子宫颈癌前病变”“宫颈癌”“治疗”“指南”“规范”“共识”为核心字段进行全面检索，减少遗漏。
将检索到的所有文献导入EndNote X9软件进行管理，并按照系统综述和荟萃分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）中的要求，绘制文献筛选流程图（图1）。经过文献去重，根据以下纳入排除标准阅读文题和摘要，由两名研究人员独立进行文献筛选，完成筛选后对意见不一致的文献进行核查讨论，必要时由第三名研究人员决断。
1.纳入标准：（1）公开发表的原创、最新的与子宫颈癌前病变及宫颈癌治疗相关的指南/规范/共识，如同时存在指南/专家共识/推荐意见，优先纳入指南，其次为专家共识或推荐意见；（2）如有多次更新版本，则纳入最新版本；（3）由官方或其他专业组织（行业学会、协会、学术机构、专家组）制订和发布；（4）语种仅限中、英文。
2.排除标准：（1）重复文献或未找到全文；（2）关于治疗相关的建议/政策/指南/专家共识的解读、临床验证、介绍、评析、应用指导、效果评价等；（3）排除子宫颈癌前病变及宫颈癌治疗原始研究、以及不涉及子宫颈癌前病变及宫颈癌治疗的指南。
由两名研究人员独立就纳入的文献进行信息摘录，主要包括：（1）指南基本信息（发布国家/地区、发布时间、发布机构、指南名称等）；（2）针对组织病理学确诊的子宫颈癌前病变/宫颈癌人群的治疗管理推荐意见（指南名称、推荐人群、治疗/管理推荐、治疗后人群管理）。
共检索到662篇文献，去重后获得文献536篇。根据预先制定的纳入排除标准，通过阅读文题和摘要初筛获得123篇文献。进一步阅读全文复筛，共纳入24部、涉及15个国家的子宫颈癌前病变治疗指南和14部、涉及7个国家的宫颈癌治疗指南，其中发达国家分别占10/15、6/7。筛选流程见图1。
目前WHO、欧盟及部分发达和少数发展中国家发布了子宫颈癌前病变和宫颈癌治疗指南。汇总各机构发布的最新指南，发布时间范围为2008—2021年。指南发布机构共涉及各国/地区的卫生部、（妇科）肿瘤/宫颈癌研究协会、国家癌症筛查中心/委员会、细胞学/阴道镜/病理学会等相关组织。详见表1、2。
2008—2021年全球子宫颈癌前病变治疗指南基本信息表
2008—2021年全球子宫颈癌前病变治疗指南基本信息表
| 序号 | 国家/地区 | 发布时间 | 发布机构 | 指南名称 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 全球［3］ | 2021 | WHO | WHO子宫颈癌前病变的筛查和管理指南（第2版） |
| 2 | 美国［4］ | 2020 | ASCCP | 2019 ASCCP宫颈癌筛查异常和癌前病变风险管理共识 |
| 3 | 美国［5］ | 2020 | ACOG | 宫颈癌筛查异常管理的更新指南 |
| 4 | 美国［6］ | 2018 | USPSTF | 美国预防服务工作组宫颈癌筛查指南 |
| 5 | 美国［7］ | 2016 | ASCO | 宫颈癌二级预防：美国临床肿瘤学会资源分层临床实践指南 |
| 6 | 美国［8］ | 2020 | ACS | 普通风险人群的宫颈癌筛查：美国癌症协会2020年更新指南 |
| 7 | 加拿大［9］ | 2012 | SCC/SOGC/SGOC/SCCPPGC | 宫颈细胞学和组织学异常的阴道镜管理 |
| 8 | 欧洲［10］ | 2009 | NA | 欧洲宫颈细胞学异常临床管理指南（第2部分） |
| 9 | 欧洲［11］ | 2020 | EFC/ESGO | 关于在COVID-19大流行期间和之后实施HPV疫苗接种、筛查项目、阴道镜检查和手术的若干考虑 |
| 10 | 英国［12］ | 2020 | NHS | 阴道镜诊断，治疗和随访，英国国家医疗服务体系宫颈筛查指南 |
| 11 | 爱尔兰［13］ | 2019 | HSE | 爱尔兰健康服务管理署宫颈癌筛查，阴道镜检查，治疗 |
| 12 | 德国［14］ | 2019 | DGGG/DKG | 宫颈癌预防：德国妇产科学会和德国癌症协会指南（第2部分）：分流、治疗和随访 |
| 13 | 荷兰［15］ | 2015 | NA | 荷兰转诊阴道镜后宫颈上皮内病变的管理和治疗 |
| 14 | 波兰［16］ | 2020 | CAP/ASCCP | 根据CAP/ASCCP指南，波兰关于宫颈鳞状上皮内病变诊断和治疗的建议 |
| 15 | 印度［17］ | 2019 | FOGSI | 子宫颈癌前病变的筛查和管理：印度妇产科学会联合会的良好临床实践建议 |
| 16 | 沙特阿拉伯［18］ | 2016 | NA | 沙特阿拉伯子宫颈癌前病变筛查和治疗临床实践指南 |
| 17 | 巴西［19］ | 2018 | NA | 巴西宫颈癌筛查HPV-DNA检测指南 |
| 18 | 澳大利亚［20］ | 2018 | NCSP | 临床指南网络：高级别鳞状细胞异常的治疗 |
| 19 | 新西兰［21］ | 2008 | NSU | 新西兰宫颈癌筛查指南：宫颈涂片异常妇女的管理 |
| 20 | 亚洲［22］ | 2013 | AOS | 亚洲癌症预防：2013年亚洲肿瘤峰会的资源分层指南 |
| 21 | 韩国［23］ | 2013 | KSGO、KSC | 韩国宫颈癌早诊实践指南：韩国妇科肿瘤学会和韩国细胞病理学学会 |
| 22 | 日本［24］ | 2019 | JSGO | 日本妇科肿瘤学会2017年宫颈癌治疗指南 |
| 23 | 中国［25］ | 2017 | 中华预防医学会妇女保健分会 | 宫颈癌综合防控指南 |
| 24 | 中国［26］ | 2017 | CSCCP | 中国宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（二） |
注：WHO为世界卫生组织；ASCCP为美国阴道镜和宫颈病理学会；ACOG为美国妇产科学会；USPSTF为美国预防服务工作组；ASCO为美国临床肿瘤学会；ACS为美国癌症学会；SCC为加拿大阴道镜学会；SOGC为加拿大妇产科医师学会；SGOC为加拿大妇科肿瘤学会；SCCPPGC为加拿大阴道镜专家协会政策与实践指南委员会；NA为未查到；EFC为欧洲阴道镜检查联合会；ESGO为欧洲妇科肿瘤学会；COVID-19为新型冠状病毒肺炎；NHS为英国国家医疗服务体系；HSE为爱尔兰健康服务管理署；DGGG为德国妇产科学会；DKG为德国癌症协会；CAP为美国病理学会；FOGSI为印度妇产科学会联合会；NCSP为澳大利亚国家子宫颈筛查计划；NSU为新西兰卫生部筛查署；AOS为亚洲肿瘤学峰会；KSGO为韩国妇科肿瘤学会；KSC为韩国细胞病理学学会；JSGO为日本妇科肿瘤学会；CSCCP为中国阴道镜和宫颈病理学会
2009—2021年全球宫颈癌治疗指南基本信息表
2009—2021年全球宫颈癌治疗指南基本信息表
| 序号 | 国家/地区 | 发布时间 | 发布机构 | 指南名称 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 爱尔兰［13］ | 2019 | HSE | 爱尔兰健康服务管理署宫颈癌筛查，阴道镜检查，治疗 |
| 2 | 日本［24］ | 2019 | JSGO | 日本妇科肿瘤学会2017年宫颈癌治疗指南 |
| 3 | 全球［27］ | 2014 | WHO | 宫颈癌综合防治：基本实践指南（第2版） |
| 4 | 美国［28］ | 2020 | ASTRO | 宫颈癌放射治疗：ASTRO临床实践指南的执行摘要 |
| 5 | 美国［29］ | 2019 | NCCN | 2019宫颈癌（第3版）肿瘤学NCCN临床实践指南 |
| 6 | 美国［30］ | 2016 | ASCO | 浸润性宫颈癌的管理和护理：美国临床肿瘤学会资源分层临床实践指南 |
| 7 | 加拿大［31］ | 2016 | CCO | 宫颈癌随访：循证护理系统回顾和临床实践指南更新 |
| 8 | 加拿大［32］ | 2015 | CCO | 复发性、持续性或转移性宫颈癌的系统治疗：临床实践指南 |
| 9 | 欧洲［33］ | 2020 | ESMO | 新冠肺炎下欧洲医学肿瘤学会对妇科恶性肿瘤的管理和治疗建议 |
| 10 | 欧洲［34］ | 2017 | ESMO | 宫颈癌：诊断、治疗和随访临床实践指南 |
| 11 | 德国［35］ | 2009 | AGO | 宫颈癌诊断与治疗的跨学科S2k指南 |
| 12 | 韩国［36］ | 2017 | KSGO | 韩国宫颈癌管理的实践指南：韩国妇科肿瘤学会共识声明 |
| 13 | 中国［37］ | 2019 | 国家卫健委 | 2018年宫颈癌诊疗指南（英文版） |
| 14 | 中国［38］ | 2021 | 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 | 子宫颈癌诊断与治疗指南（2021年版） |
注：HSE为爱尔兰健康服务管理署；JSGO为日本妇科肿瘤学会；WHO为世界卫生组织；ASTRO为美国放射肿瘤学会；NCCN为美国国立综合癌症网络；ASCO为美国临床肿瘤学会；CCO为安大略省癌症护理；ESMO为欧洲医学肿瘤学会；AGO为妇科肿瘤工作组子宫委员会；KSGO为韩国妇科肿瘤学会
1.治疗推荐：大多数指南对宫颈上皮内瘤变1级（cervical intraepithelial neoplasia，CIN1）人群建议首选随诊观察，除欧洲［10］指南推荐阴道镜检查不满意可进行切除治疗。美国阴道镜和宫颈病理学会（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）［4］、加拿大［9］、印度［17］指南推荐连续观察2年持续CIN1，可进行治疗。大多数指南对30~65岁女性子宫颈癌前病变治疗的阈值是CIN2。波兰［16］、澳大利亚［20］、中国阴道镜和宫颈病理学会（Chinese Society for Colposcopy and Cervical Pathology，CSCCP）［26］指南中CIN2/p16阳性参照高级别宫颈上皮内瘤变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）管理。而对于CIN2/p16阴性者，原则上无需治疗，随访观察，必要时行诊断性锥切术。对阴道镜检查满意的CIN2或CIN3，大多数指南推荐切除治疗或消融治疗；不满意者建议进行切除治疗。其中美国ASCCP［4］，美国妇产科学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）［5］明确指出切除治疗优于消融治疗。WHO［39］、美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）［7］、印度［17］、亚洲肿瘤学峰会（Asian Oncology Summit，AOS）［22］指南中提出组织学证实CIN2~3或“即筛即治”策略中筛查阳性的妇女若符合指征可采用冷冻治疗或热凝治疗。对原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS），无论阴道镜检查是否满意推荐切除治疗。详见表3。
全球子宫颈癌前病变治疗指南针对一般人群的推荐意见
全球子宫颈癌前病变治疗指南针对一般人群的推荐意见
| 指南 | 治疗人群 | 治疗推荐 |
|---|---|---|
| WHO 2021［3］ | “即筛即治”策略中筛查阳性的妇女、AIS | 消融治疗（冷冻治疗或热凝治疗）或切除治疗（LLETZ） AIS：LLETZ或CKC |
| 美国ASCCP 2020［4］ | CIN1、CIN2、CIN3、AIS | CIN 1：随访观察（≥25岁持续2年CIN1可继续观察或治疗） CIN 2或CIN 3：切除治疗优于消融治疗 AIS：切除治疗；切缘阴性：首选单纯子宫切除术；切缘持续阳性：单纯子宫切除术或改良根治性子宫切除术 根据当前和既往筛查结果，若预估（≥25岁非妊娠）患者：CIN3+风险≥60%，快速治疗；风险在25%~59%，快速治疗或阴道镜转诊 |
| 美国ACOG 2020［5］ | CIN1、CIN2、CIN3、AIS | CIN1：随访观察 CIN2/CIN3：切除治疗优于消融治疗 AIS：切除治疗 |
| 美国USPSTF 2018［6］ | 宫颈高级别病变 | 切除治疗和消融治疗 |
| 美国ASCO 2016［7］ | 基本资源地区： 初筛阳性 有限资源地区： 初筛及分流均阳性 最大/充裕资源地区：CIN2+ | 基本资源：“即筛即治”，消融治疗或LEEP 有限资源：消融治疗；LEEP（不符合消融指征） 最大/充裕资源：分流结果异常转诊阴道镜，阴道镜下异常且活检病理证实为CIN2+，LEEP（有高质量的保障体系）或消融治疗（医疗资源无法满足LEEP要求） |
| 美国ACS 2020 ［8］ | AIS | 最初因AIS进行保守治疗且已经完成生育者，若随访时HPV阴性，可行子宫切除术或持续监测；若阳性可行子宫切除术 |
| 加拿大SCC/SOGC/SGOC/ SCCPPGC 2012 ［9］ | CIN1、CIN2、CIN3、AIS | CIN1：（1）首选12个月后细胞学检查和重复评估；（2）若持续≥24个月，可考虑治疗。若阴道镜检查满意，可采用消融治疗。对于依从性较高者，可进行更长时间的随访，尤其有生育需求的妇女 CIN2/CIN3：（1）≥25岁：若阴道镜检查满意，可选切除治疗或消融治疗；CIN3首选切除治疗，不推荐冷冻治疗。若阴道镜检查不满意，应进行切除治疗；（2）<25岁：CIN2治疗前，应每隔6个月行阴道镜复查随访，观察24个月；CIN3应接受治疗 AIS：诊断性切除术。若治疗后无生育需求，可考虑子宫切除术 |
| 欧洲2009 ［10］ | CIN1、CIN2、 CIN3 | CIN1：（1）阴道镜满意：随访（首选，尤其年轻未分娩妇女）或治疗（消融治疗或切除治疗）；（2）阴道镜不满意：切除治疗 CIN2/CIN3：若阴道镜检查满意，局部消融或激光消融、冷冻、热凝或根治性透热治疗。复发或阴道镜检查不满意时，LLETZ或冷刀锥切 |
| 欧洲EFC/ESGO 2020 ［11］ | CIN2~3、VAIN2~3、VIN2~3 | 有新型冠状病毒肺炎症状或确诊妇女应推迟阴道镜检查或治疗，直到症状消失或SARS-CoV-2检测呈阴性，浸润性宫颈癌除外 CIN2~3、VAIN2~3或VIN2~3或分化型VIN应在确诊后3个月内接受适当的手术治疗。为减少扩散，LEETZ优于CO2激光治疗 |
| 英国2020 ［12］ | CIN1、CIN2+、CGIN | CIN1∶1年后随访 CIN2+：（1）局部消融治疗：冷冻治疗（用于低级别CIN）；（2）切除治疗 CGIN：（1）切除治疗（有生育需求）；（2）单纯子宫切除术（无生育需求；切缘阳性；切除治疗后出现更高级别的细胞学异常；浸润癌已被完全排除） |
| 爱尔兰2019 ［13］ | 阴道镜下有病变 | 建议进行治疗。治疗方式包括LLETZ、热凝治疗、锥形活检 |
| 德国DGGG/DKG 2019［14］ | CIN1、CIN2、CIN3、AIS | LEEP和激光切除术是治疗CIN首选方法；CKC可作为CGIN的替代疗法 |
| 荷兰2015［15］ | CIN1、CIN2、CIN3、 宫颈腺上皮病变、AIS | CIN1：原则上不应治疗。在生育年龄以外的持续低级别病变，可选择治疗 CIN2：对年轻女性，进行个体评估，如果决定治疗，建议使用LLETZ CIN3：LLETZ治疗 宫颈腺上皮病变：在排除浸润性癌的情况下，选择切除治疗或子宫切除术 AIS：首选CKC，若选LLETZ，必须充分评估切缘 |
| 波兰2020 ［16］ | CIN2/3 | 组织学证实的CIN2/3：切除治疗，可借助P16染色结果对HSIL人群进行管理 |
| 印度2019 ［17］ | CIN1、CIN2、CIN3、AIS | 资源充足地区：（1）CIN1：随访，若2年后持续或进展可治疗；（2）CIN2/CIN3：LEEP；（3）AIS或可疑早期浸润癌：CKC；（4）若满足消融治疗指征，冷冻治疗或热凝治疗可作为所有级别CIN的LEEP治疗的替代疗法。“即筛即治”适用于治疗阴道镜怀疑高级别病变的妇女，根据病变是否符合消融治疗的指征，采用LLETZ/LEEP或消融治疗 资源有限地区：所有符合消融治疗指征的各级别CIN均应采用冷冻或热凝治疗，所有不符合消融治疗指征的CIN均应行LEEP治疗。CKC可用于AIS或怀疑早期浸润癌的治疗 |
| 沙特阿拉伯2016 ［18］ | CIN2+ | 首选冷冻疗法或LEEP |
| 巴西2018 ［19］ | CIN 2/3和AIS | 切除治疗 |
| 澳大利亚NCSP 2018 ［20］ | CIN1、CIN2、CIN3、AIS | CIN1：随访观察 CIN2/CIN3：建议使用p16免疫组化将HSIL（CIN2）的治疗分为立即治疗或观察；子宫切除术可用于无生育需求且有相关良性妇科疾病的CIN2/CIN3 AIS：切除治疗 |
| 新西兰2008 ［21］ | CIN1、CIN2、CIN3、AIS | CIN1：随访观察 CIN2+：治疗（不包含<20岁及妊娠妇女）：消融治疗（不推荐冷冻治疗）；LEEP或LLETZ；子宫切除术（不推荐用于CIN2或CIN3的治疗） |
| 亚洲AOS 2013 ［22］ | 筛查异常/宫颈病变 | 基本资源地区：冷冻治疗（单次访视） 有限资源地区：冷冻治疗（单次访视）+LLETZ/LEEP 充裕或最大资源地区：LLETZ/LEEP |
| 韩国2013［23］ | CIN1、CIN2、CIN3 | CIN1：随访观察 CIN2或CIN3：切除治疗或消融治疗 |
| 日本JSGO 2019 ［24］ | CIN3、AIS | CIN3：切缘阴性者：宫颈锥切术；切缘阳性者：重复宫颈锥切术或全子宫切除术 AIS：行全子宫切除术；切缘阴性且希望保留生育能力的AIS患者考虑保留子宫 |
| 中国2017 ［25］ | LSIL、HSIL、AIS | LSIL：原则上无需治疗，临床观察随访 HSIL：阴道镜检查充分：可选择宫颈锥切术，或慎重选择子宫颈消融治疗；阴道镜检查不充分：应选择宫颈锥切术。子宫全切术不作为首选治疗方法 AIS：无生育要求，建议行全子宫切除术；有生育要求者，可行宫颈锥切治疗 |
| 中国CSCCP 2017 ［26］ | LSIL，HSIL，AIS | LSIL：原则上无需治疗，随诊观察 HSIL：CIN2/p16阳性者参照HSIL管理、阴性者参照LSIL管理 AIS：无生育要求者，建议行全子宫切除术；有生育要求者，可行宫颈锥切术 |
注：AIS为原位腺癌；LLETZ为大环状宫颈转化区切除；CKC为冷刀锥切术；CIN为宫颈上皮内瘤变；LEEP为宫颈环形电切术；HPV为人乳头瘤病毒；VAIN为阴道上皮内瘤变；VIN为外阴上皮内瘤变；SARS-CoV-2为新型冠状病毒；CGIN为宫颈腺上皮内瘤样病变；HSIL为高度鳞状上皮内病变；LSIL为低度鳞状上皮内病变
2.治疗后人群管理：治疗后人群的随访方法包括HPV检测或细胞学检查或阴道镜检查或HPV检测联合细胞学筛查。大多数国家的指南推荐HPV检测用于治疗后人群的随访。WHO［27］、美国ASCO［7］、爱尔兰［13］、荷兰［15］、澳大利亚［20］、新西兰［21］、亚洲AOS［22］推荐治疗后12个月进行随访，美国ASCCP［4］、加拿大［9］、欧洲阴道镜检查联合会（European Federation for Colposcopy，EFC）/欧洲妇科肿瘤学会（European Society of Gynaecological Oncology，ESGO）［11］、英国［12］、德国［14］、印度［17］、巴西［19］、韩国［23］、中国［25］推荐治疗后6个月进行随访。印度［17］和中国［25］筛查指南推荐治疗后应随访20年，新西兰［21］指南推荐随访至70岁，英国［12］和美国ASCCP［4］，ACOG ［5］及美国癌症学会（American Cancer Society，ACS）［8］指南延长了高级别癌前病变治疗后的随访时间，最新指南表明，治疗后筛查至少应持续25年，并且只要预期寿命不受限制，即使超过了65岁终止筛查年龄，筛查也是可以接受的。
1.治疗推荐：宫颈癌治疗手段主要包括手术治疗或同步放化疗，手术通常用于治疗早期病变，同步放化疗主要是中晚期宫颈癌的首选治疗方法。日本ⅡB期宫颈癌的主要治疗方法与西方国家指南推荐有所不同，西方国家常选择同步放化疗作为其主要治疗方法，而日本指南推荐可采用根治性子宫切除术。详见表4。
全球宫颈癌治疗指南针对一般人群的推荐意见
全球宫颈癌治疗指南针对一般人群的推荐意见
| 指南 | 治疗人群 | 治疗推荐 |
|---|---|---|
| 爱尔兰2019 ［13］ | 宫颈癌 | （1）早期宫颈癌：手术治疗（宫颈切除术，子宫次全切除术或子宫全切术）；放射治疗 （2）晚期宫颈癌：化疗和放疗 |
| 日本JSGO 2019 ［24］ | 宫颈癌 | （1）ⅠA1期：a无LVSI，建议行全子宫切除术；b有LVSI，可同时行盆腔淋巴结清扫术和全子宫切除术或改良根治性子宫切除术；c对于强烈希望保留生育能力的患者，可以考虑宫颈锥切术（无LVSI、切缘阴性以及ECC的组织病理学结果阴性） （2）ⅠA2期：考虑改良根治性子宫切除术伴盆腔淋巴结清扫。在对诊断性宫颈锥切术获得的标本进行组织病理学检查后，没有LVSI，可以考虑不进行盆腔淋巴结清扫 （3）ⅠB~Ⅱ期：手术或确定性放疗，包括同步放化疗（CCRT） （4）ⅠB1和IIA1鳞癌：根治性子宫切除术或放疗。在不降低治愈率的情况下，可考虑保留盆神经 （5）ⅠB2、IIA2和IIB鳞癌：建议行根治性子宫切除术+辅助治疗或CCRT （6）Ⅲ~Ⅳ期：以顺铂为基础的CCRT |
| WHO 2014［27］ | 浸润性宫颈癌 | （1）手术治疗：a需保留生育能力的微小浸润癌：锥形活检；b绝经后和无生育需求的早期微小浸润癌的年轻妇女：单纯子宫切除术；c早期浸润性癌：根治性子宫切除术；d晚期宫颈癌：姑息性手术 （2）放疗：ⅡA2期及以上，无论化疗与否 （3）化疗：很少单独作为宫颈癌的主要治疗方法，而是与放疗联合使用 （4）姑息治疗：晚期宫颈癌 |
| 美国ASTRO 2020 ［28］ | 浸润性宫颈癌，包括鳞状细胞癌和腺癌，不包括罕见的组织学、非浸润性疾病或姑息治疗 | ⅠA1期：（1）手术治疗；（2）若不可手术，BT+/-EBRT； ⅠA2~ⅠB2期：（1）根治性子宫切除术+淋巴结清扫；（2）若不可手术，EBRT+BT+/-同步顺铂为主的化疗； ⅠB3~IVA期和局部晚期宫颈癌：EBRT+同步顺铂为主的化疗 |
| 美国NCCN 2019 ［29］ | 鳞状细胞癌、腺鳞癌和宫颈腺癌 | 早期宫颈癌：手术或放疗。手术通常用于治疗早期疾病、需保留生育能力和较小的病变，如ⅠA期、ⅠB1期。同步放化疗通常是ⅠB2至ⅣA期疾病的主要治疗方法，放化疗也可以用来治疗不适合子宫切除术的患者 |
| 美国ASCO 2016 ［30］ | 宫颈癌 | （1）基本医疗资源地区：ⅠA2期进行锥形活检；对于较大肿瘤或晚期宫颈癌，进行新辅助化疗；对于Ⅳ期或复发性宫颈癌患者：单药化疗（卡铂或顺铂） （2）有限医疗资源地区：锥形活检+盆腔淋巴结清扫术；（3）资源充裕地区及最大资源地区：ⅠB1期肿瘤大小≤2 cm且希望保留生育能力者：根治性宫颈切除术；ⅠB期~ⅣA期：推荐同步放化疗 |
| 加拿大CCO 2015 ［32］ | 复发性、持续性或转移性宫颈癌 | 顺铂-紫杉醇、顺铂-长春瑞滨、顺铂-吉西他滨和顺铂-拓扑替康是推荐治疗策略。联合用药中，也可推荐用卡铂替代顺铂 |
| 欧洲ESMO 2017 ［34］ | 宫颈癌 | （1）无LVSI的ⅠA1期患者，可行保留生育功能的宫颈锥切术或单纯宫颈切除术。若无生育要求，可行单纯子宫切除术。有LVSI的ⅠA1期患者，外科手术前需要对盆腔淋巴结进行评估 （2）ⅠA2、ⅠB和ⅡA期无生育要求的患者，根治性子宫切除术+双侧盆腔淋巴结切除术（有或无前哨淋巴结）是标准的治疗方法 （3）对于早期宫颈癌，放疗和手术治疗同样有效，因此手术仅适用于不存在高危因素需要辅助治疗的IIA期及以下患者 （4）ⅠB2~IVA期宫颈癌患者：放化疗 （5）转移性或复发性宫颈癌：姑息化疗；对于复发性疾病，放疗可以发挥重要作用，对于仅盆腔、腹主动脉旁和（或）锁骨上区存在淋巴结转移的患者，短疗程姑息放疗用于治疗有症状的远处转移患者 |
| 德国AGO 2009 ［35］ | 原发性宫颈癌 | （1）早期宫颈癌，尤其是绝经前患者：建议手术 （2）ⅠB期和Ⅱ期：手术、同步放疗和化疗 （3）Ⅲ期：同步放化疗 （4）Ⅳ期：应根据患者情况选择治疗方法 |
| 韩国KSGO 2017［36］ | 宫颈癌 | （1）ⅠA1期：锥切术或单纯子宫切除术 （2）ⅠA2期：首选根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术 （3）ⅠA2~ⅠB1期（需保留生育能力）：建议行根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术（可采用微创手术方法） （4）ⅠB1或ⅥA1期：根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术伴/不伴主动脉旁淋巴结取样 （5）ⅠB2~ⅡA2期：以顺铂为基础的同步放化疗 （6）ⅡB期至ⅣA期：无主动脉旁淋巴结受累：盆腔放疗加顺铂为主的同步化疗；主动脉旁淋巴结受累：扩大放疗加同步化疗 （7）ⅣB期：建议进行全身化疗和个体化放疗 （8）局部晚期宫颈癌：同步放化疗 |
| 中国2019［37］ | 宫颈鳞癌、腺癌和腺鳞癌 | （1）ⅠA1期：无生育要求建议行筋膜外子宫切除术；有生育需求，可选择宫颈锥切术。若LVSI，应进行宫颈锥切（切缘阴性）或改良根治性子宫切除术合并盆腔淋巴结清扫术 （2）ⅠA2期：子宫次广泛切除术和盆腔淋巴结清扫术。有生育需求，可选择宫颈锥切术（切缘阴性）或根治性子宫颈切除术或盆腔淋巴结清扫术 （3）ⅠB1期和ⅡA1期：手术或放疗。手术方式为广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样 （4）ⅠB2和ⅡA2期：包括：（1）同步放化疗；（2）根治性子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术、主动脉旁淋巴结取样术、术后个体化辅助治疗；（3）原发放化疗后辅助性子宫切除术 （5）ⅡB~ⅣA期：同步放化疗 （6）ⅥB期：以系统治疗为主，辅以支持治疗，部分患者进行姑息性手术或个体化放疗 |
| 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会2021 ［38］ | 宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌及子宫颈小细胞神经内分泌肿瘤 | 早期宫颈癌以手术治疗为主，中晚期宫颈癌以放疗为主，化疗为辅。放疗适用于各期宫颈癌，手术治疗适用于分期为IA期、IB1、IB2、IIA1的患者，IB3期及IIA2期首选推荐同步放化疗。化疗目前广泛适用于宫颈癌治疗，采用以铂类药物为基础的单药或联合化疗，化疗中可联合贝伐珠单抗治疗。而对于二线治疗，可选用靶向治疗或免疫治疗 |
注：LVSI为淋巴血管间隙浸润；ECC为宫颈管搔刮术；CCRT为同步放化疗；BT为近距离放射治疗；EBRT为外照射放射治疗
2.治疗后人群管理：多数指南推荐采用细胞学检查或HPV检测或联合筛查。常规检查主要包括实验室检查、胸部X线片、CT、MRI、PET/CT等影像学检查或肿瘤标记物检测。大多数指南推荐治疗后首次随访间隔缩短为3~4个月，随着时间推移随访间隔增加。部分国家采用间隔时间更短的随访策略，如日本［24］建议治疗后前1~2年内每1~3个月随访复查。
美国ASCCP［4］、巴西［19］、新西兰［21］、韩国［23］和中国［26］指南均建议妊娠期组织病理学为CIN2或CIN3应将阴道镜检查和治疗推迟到分娩后。巴西指南［19］推荐应将阴道镜检查和治疗推迟到分娩后8~12周。我国专家共识［26］指出组织病理学为HSIL的妊娠妇女，若无浸润癌，可每10~12周开展细胞学或者阴道镜检查，并于产后6~8周复查。美国ASCCP指南［4］推荐首选每12~24周进行一次监视性阴道镜检查和随访监测，依据年龄进行细胞学和HPV检查，也可将阴道镜检查推迟至产后4周。若妊娠期被诊断为AIS，首选转诊至妇科肿瘤学专家或由具备阴道镜诊断和治疗的医师管理。
多数指南推荐妊娠期间诊断为宫颈癌需由包括产科、儿科等在内的多学科专家共同参与制订最佳的治疗方案，所有治疗措施均应与患者及其配偶充分讨论后作出决定，并尊重其意愿。中国指南［25］推荐妊娠期子宫颈癌的处理和非妊娠期是一致的。在妊娠16~20周前诊断，推迟治疗会降低患者的生存率。20周后诊断，对于ⅠA2期和ⅠB1期可推迟治疗。权衡母亲和胎儿的健康风险后，通常不低于34孕周行剖宫产和根治性子宫切除术。延迟治疗期间需考虑采用化疗来阻止疾病进展。
本研究发现，各地区指南的内容依据当地医疗资源配置不同而存在差异。为了进一步缩小全球宫颈癌疾病负担不公平性，依据各地医疗资源水平因地制宜制订宫颈病变的综合防治策略是有效降低宫颈癌发病率和病死率的关键之一。
子宫颈癌前病变的治疗方法通常分为消融治疗或切除治疗。切除治疗可提供病理标本供组织学评估和确认，因此，大多数国家指南对CIN2/3的治疗优先推荐切除治疗，尤其是发达国家。宫颈环形电切术（LEEP）治疗是切除治疗的方式之一，该手术在门诊可以快速安全地进行，但研究显示切除治疗与早产和低出生体重的风险增加有关［40, 41］。消融治疗与切除治疗相比并发症少，尤其对女性生育能力影响较小，可由经过培训有能力的医师、护士、助产士完成［42］。因此有研究提出医疗保健人员应依据患者的实际情况对符合指征的妇女选择消融治疗［43］。中低资源国家，鉴于医疗资源的可及性，推荐在阴道镜检查满意时消融治疗可作为切除治疗的替代疗法，但中国指南对消融治疗的推荐持谨慎的态度。
在子宫颈癌前病变妇女治疗后的管理方面，美国ASCO［7］和印度［17］指南推荐在资源匮乏的地区，可用已有的筛查方法（如VIA）进行随访，资源充足地区HPV检测是首选的筛查方法。研究显示HPV阳性是术后病变残留或复发的标志［44］。癌前病变的妇女治疗后复发或进展为宫颈癌的风险仍然较高，CIN2/CIN3复发的风险在治疗25年后仍持续存在［45］，因此多数发达国家最新指南推荐治疗后人群筛查应至少持续25年，且只要预期寿命不受限制，即使超过了65岁终止筛查年龄，筛查仍可接受。
宫颈癌的治疗方式取决于疾病的分期，主要包括外科治疗或同步放化疗。日本在宫颈癌治疗指南中结合了本国实际情况推荐ⅡB期宫颈癌可采用根治性子宫切除术。然而，2019年NCCN指南［29］并未推荐ⅡB期进行手术治疗。这种差异是由于日本和西方国家的手术方法不同造成的。根据2014年日本对ⅡB2期患者治疗情况的调查，其中44%的患者进行了手术治疗［46］。此外，在过去的20年里，体外照射、近距离放疗及化疗取得了显著进展。美国放射肿瘤学会基于系统方法评价和分类证据，制订并发布了更新的宫颈癌放射治疗临床实践指南，以指导现代临床实践决策［28］。
本研究针对一般人群以及特殊人群，从治疗方法的选择、治疗人群的随访管理等方面，对子宫颈癌前病变管理和宫颈癌治疗指南制订现状进行了全面的总结，对我国修订相应指南及指导临床实践具有重要的参考意义。由于我国幅员辽阔、多民族文化不同、经济资源和医疗资源参差不齐，没有任何一个指南或共识适用于所有的地区、医疗机构和患者。为响应WHO全球消除宫颈癌的号召，在借鉴全球不同国家指南的基础上，依据我国不同地区医疗资源配置现状，因地制宜构建适合我国不同资源地区的子宫颈癌前病变管理策略，同时加强宫颈癌的规范化治疗，提高宫颈癌治疗水平，加速我国宫颈癌消除的步伐。
所有作者均声明不存在利益冲突
