静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）应用于急性心功能衰竭患者，一般经股动脉插管进行灌注，ECMO血流与心脏射血形成对冲，导致左心室后负荷增加、主动脉瓣打开受限、左心扩大胀满、左心室内血栓形成风险增加、不利于心功能恢复。此外，左心室负荷过重，导致右心室后负荷增加，从而出现肺血管损伤、急性呼吸窘迫综合征，严重的甚至肺水肿。且左心室舒张末期压和肺静脉压升高可增加心肌壁应力和心肌耗氧，损害心肌细胞，甚至发生心肌缺血和心律失常，左心室扩张的严重程度与心肌恢复的可能性呈负相关^［1］。研究证实经VA-ECMO治疗的心源性休克患者的左心减压与较低的死亡率相关^{［2, 3］}。所以左心减压是VA-ECMO管理中的重点，联合应用减少左心室前后负荷的措施，做好左心减压可避免相关并发症的发生，提高救治效果。然而，VA-ECMO期间左心室减压的时机、效果和最佳方式仍无定论，左心减压依然没能得到完美解决，期待未来有更好的解决办法。

20世纪70年代体外膜肺氧合（ECMO）开始应用于心肺功能衰竭患者，随着ECMO技术的发展和广泛应用，VA-ECMO管理中左心室压力负荷的变化被大家所认识，到20世纪90年代左心减压得到重视和研究，球囊房间隔造口被广泛应用于临床，并取得了比较满意的效果^{［4, 5, 6］}。

进入21世纪，左心减压的相关研究取得了一定的成就，也有许多新的方法得到应用。外科手术放置左房或左室引流管效果确切，在一段时间内得到大家认可，但创伤大，感染风险增加，在一定程度上又限制了它的应用。经皮左心引流管的放置、经皮房间隔支架和经皮微型轴流泵的放置，因其微创性、效果和可靠性被广泛研究和应用于临床，也取得了比较好的效果^{［7, 8］}。

最近的十年，左心减压得到广泛的研究和长足发展。VA-ECMO管理中左室减压的必要性、时机、各种左心减压方式均得到临床应用^{［9, 10］}，各种方式的优缺点和适用情况也日益明朗。外科手术放置左心引流管对于心脏术后在手术室运行VA-ECMO的患者是方便、合适的。而房间隔造口、房间隔支架、经皮左心引流管放置、经皮微型轴流泵放置、主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）等微创方式对非心脏手术患者则更为合适。

目前左心减压的方式和途径多样化，说明还没有一种方式被证实是完美和适用于所有情况的。左心减压方式的方便性和可行性仍是应用广泛性的主要影响因素，另外效果和价格也是重要影响因素。欧美发达国家起步较早，物资也相对丰富，可选择的方式更多。而国内大多数中心情况都不相同，每个中心都只能选择相对比较容易实现的方式。

1.合理的容量管理和强心药物的应用：VA-ECMO辅助心脏向来都不是以全流量辅助为最佳，而是让心脏和ECMO协同做功，保持心脏一定的功能，让心脏在比较合理或比较轻松的前后负荷下跳动射血，这对于心脏来说是一种最好的生理状态，而不是静止不动。心脏静止不动一方面容易膨胀，损伤心肌纤维，另一方面容易形成血栓。长时间静止，心功能可能会永久性地丧失。因而当各种原因造成心脏停止或者颤动而完全丧失射血功能时，仅仅VA-ECMO辅助是不能解决问题的，这时可通过合理的容量管理和强心药应用尽快让心脏恢复部分射血功能。在合理的容量管理、合适的强心药物和VA-ECMO流量之间找到一个能够满足机体灌注的平衡点，维持能够接受的左心前后负荷，是理想的目标^［11］，从而避免有创左心减压装置的植入。但心功能极低的患者可能无法建立这种平衡，就会出现左心膨胀，主动脉瓣无法打开的情况，这时左心减压则是必须的选择。

2.放置左房或左心室引流管进行左心减压：左房或左心室引流管，可放置足够大管径的引流管，与VA-ECMO的静脉引流管通过一个Y型接头相连接，左心引流比较充分，效果确切。外科手术入路可以是正中开胸、胸骨旁小切口、剑突下小切口、经膈肌等，左心引流管可通过右上肺静脉或左心耳放置到左心房，也可经左心室尖放置到左心室。但外科手术方式创伤大，出血和感染风险亦大，并发症多，限制了其临床应用。有研究提出经皮通过经主动脉导管（transaortic catheter venting，TACV）进入左心室^［12］，TACV引流可在超声引导下经皮穿刺，无需手术操作，避免了出血风险和手术并发症。此外，这项技术可在重症监护病房的床边使用，不需要移动患者。由于左心室扩张可在几分钟内进展为左心室停搏，故若在手术室或导管室操作，一旦发生左心室停搏则可能无法及时干预。TACV的放置微创、安全、快速，及时应用TACV有助于提高危重患者的临床疗效，也较外科手术和经房间隔入路花费少，是一种有前景的左心减压方法。

3.经皮房间隔造口：经皮房间隔造口进行左心减压是应用较早，效果也比较确切的方法。VA-ECMO管理中出现左心膨胀时，通过超声检查可发现房间隔向右偏移，左心室压力高于右心室，因此通过制造房间隔缺损行左心室减压的方案是可行的^{［13, 14］}。然而，想要制造一个适当大小的缺损有一定技术难度，过量的左心引流可能导致左心室不射血、左心室腔和主动脉根部血栓形成。为解决左向右分流量不受控制的问题，最近有研究通过植入心房流量调节器（atrial flow regulator，AFR）装置来控制左心室减压程度。AFR是一种可自我扩展的双盘钢丝网装置，可以很好地控制长期的从左到右分流，手术并发症发生率很低。它可以作为充血性左心衰竭的治疗策略之一^［15］，也可应用于VA-ECMO下的左心减压^［16］。心房流量调节装置是否比房间隔造口更优越，目前尚无大样本的研究报告。这样不但可经导管更换装置，而且可在不再需要造口的时候使用一个闭锁装置将缺口复位。心房流量调节装置安全可靠，可回收、更换并可调节左向右分流量，更有利于心功能的锻炼和恢复。VA-ECMO辅助的不同阶段，随着心脏功能的变化需要不同的分流量，左心减压的精细调节应是未来左心减压发展的方向和重点。另外最近有一种介入植入的跨房间隔的双房插管进行左心减压也取得了很好的效果^{［17, 18］}，它能同时引流左房和右房的血液，也有类似房间隔造口的作用，平衡左右房的压力负荷。

4. IABP：IABP于1968年首次应用于临床，是最早的心脏辅助装置，它是经皮在降主动脉放置一个可充放气的球囊，在心脏舒张期充气，在心脏收缩期放气，从而降低心脏收缩期的后负荷，并且提高舒张期主动脉根部的压力，增加冠状动脉的灌注血流量。特别适用于冠心病急性心肌梗死或者冠心病搭桥术后心功能衰竭的患者。在过去的50年里，IABP一直是在改善心源性休克患者血液动力学中应用最广泛的设备。尽管它很受欢迎，而且具有有益的影响，但支持其使用的证据仅限于注册数据和回顾性研究。IABP-SHOCK Ⅱ是首次随机多中心试验，以检查IABP是否降低了急性心肌梗死（acute myocardial infraction，AMI）合并心源性休克（cardiogenic shock，CS）的死亡率。600例患者随机接受IABP或医疗救治，30 d、1年和6年未发现死亡率差异^{［19, 20, 21］}。自这一具有里程碑意义的试验以来，IABP的使用量一直在减少。最新的欧洲心脏病学会指南不再建议将IABP常规放置在AMI-CS（3类）的管理中。然而，它在CS和高风险经皮冠状动脉介入治疗中的作用仍然不清楚，这一研究并不能否定IABP在各种措施救治中的作用^{［22, 23］}。那么在VA-ECMO患者中联合应用IABP能否满意地解决左心室膨胀、肺水肿等问题呢？大家并没有得出一致的结论^{［24, 25］}。从机制上讲，ECMO与IABP联合使用可增强患者自身冠状动脉的血流量，降低左室收缩期的后负荷，进而使左心室搏动性和每搏输出量增加5%~10%，降低中心静脉压、肺毛细血管楔压、左心室内径、减少肺水肿的发生。但IABP对于VA-ECMO辅助下左心室减压仍是间接的，对于左心室完全无收缩的情况，并不能有效地实现减压作用。对于AMI-CS心脏还有部分功能的患者可能是好的适应证，与VA-ECMO联合应用能取得良好的效果^［26］。另外由于VA-ECMO联合IABP可维持更好的波动性的周围血压，对患者神经系统的保护和恢复具有更大的益处^［27］。

5.左心辅助装置Impella：Impella提供血液动力学支持，类似于心室辅助设备（ventricular assist device，VAD），但具有微创和小型化的优点。目前有4个版本的 Impella：Impella 2.5（12 Fr泵电机，最大流量2.5 L/min）、Impella CP（14 Fr泵电机，最大流量4.3 L/min）、Impella 5.0（21 Fr泵电机，最大流量5.0 L/min）和Impella 5.5（19 Fr 泵电机，最大流量6.2 L/min）。电机泵大小决定最大可实现的流量，但它也受心脏前后负荷的影响。外部控制台连接到导管上，允许调整泵速以实现所需的血流量。随着泵速的提高，更多的血液被抽入主动脉，以提供血液动力学支持。因此，它是直接的左室减压装置，可降低左室舒张末压、左心室壁应力和心肌缺氧。Impella提供的血液流动可改善心指数、平均动脉压力、冠状动脉血流和器官灌注。目前，它是唯一提供前向血流卸载左心室前后负荷的心室辅助设备。Impella 2.5 CP和Impella 5.0 CP已与VA-ECMO联合使用，并显示可明显降低成人的左心室容量、左心室压力、肺毛细血管楔压和肺水肿，提高VA-ECMO辅助效果，降低死亡率^{［28, 29］}。因此，Impella装置应被视为VA-ECMO期间强大的左心室减压装置，这也得到了模拟实验的支持。研究表明Impella可最大限度地降低10 mmHg的肺动脉楔压和20%的左心室容积，全因死亡率明显降低^{［30, 31］}。但目前并没有研究证实Impella左心减压比其他方式左心减压取得更好的临床结果。又由于Impella装置引入我国时间短，临床经验较少，且价格昂贵，这些因素都限制了Impella作为VA-ECMO左心减压的临床应用。

介入式植入的心室辅助装置还有TandemHeart，是左心室完全减负荷装置，真正意义上的心室辅助装置，可提供非搏动性血流3.5~5.0 L/min。TandemHeart装置安装操作相对复杂，耗时较长，对医生要求较高，需有一定临床经验；目前主要在欧美国家部分心脏中心使用，国内尚未引进；价格昂贵，使得受众范围较小。植入性的心室辅助装置如HeartMate系列心室辅助装置，由于需要手术植入，创伤大、出血、感染等相关并发症多，一般不作为VA-ECMO左心减压的常规方法。

左心减压的精细化管理应该是未来左心减压的研究方向。要做好VA-ECMO管理中左心压力的管理，首要的任务是左心过负荷的诊断以及压力负荷程度的评估，这样才能做到左心减压介入时机的精确把握和左心减压程度的精确调控。发现和总结能够准确反映左室负荷状态的临床和实验室指标，如：临床病史、影像学发现、血流动力学监测和实验室标记物等，对指导左心减压治疗具有重要价值。体外心肺复苏患者运行VA-ECMO后心脏不能恢复跳动，应该第一时间进行左心减压？影像学发现明显的肺水肿、超声显示左心室明显变大、左室内云雾状血流、主动脉瓣未开放等，能够对这些指标进行量化评分，给出可行性的指南，来指导临床左心减压介入时机和左心减压程度的精细管理，或者哪些患者应该预防性应用左心减压。有研究证实VA-ECMO启动时预防性经皮经间隔左房引流似乎与较低的早期死亡率和心脏替代治疗成功架桥的可能性有关^［32］，这应该成为下一步重点研究的方向。

左心减压方式的选择，经皮微创方式简单易行，效果可靠，应该是以后发展的主要方向。能够随时调节左心减压程度，做到左心减压精确把控的方式，如心房流量调节装置、Impella是否能成为左心减压的主流方式。

换一种思路，能否通过对VA-ECMO的改进而避免左心膨胀，从而从根本上解决问题呢？比如：能否通过改变插管方式、位置，把VA-ECMO灌注血流的方向改变成顺向灌注，或者设计生产一种特殊的插管，通过腋动脉插入主动脉弓部，使血流方向与心脏射血方向一致，从而避免VA-ECMO的血流与心脏射出的血流的对冲。腋动脉插管与股动脉插管对左心后负荷的影响有区别吗？如果通过这些研究能从根本上解决VA-ECMO对心脏后负荷的影响，将会明显改善VA-ECMO的辅助效果和成功率^［33］。

随着ECMO技术和左心减压技术的进步，VA-ECMO的辅助效果和成功率已经大幅度提高，期待通过不断地研究和改进，能使VA-ECMO在心脏重症患者的救治中发挥更大的作用，取得更好的效果。