妇科肿瘤严重威胁着全球女性的健康，其中以子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌最为常见。手术、放疗和化疗一直被视为妇科恶性肿瘤三大主要治疗手段。近年来，肿瘤筛查、靶向治疗和免疫疗法、大数据分析、生物信息算法和癌症生物学新知识的进展正在改变妇科肿瘤的预防、检查、诊断和治疗模式。随着肿瘤治疗向着个体化和精准化的不断发展，创新的临床诊疗方案和治疗药物将逐步完善既往治疗模式的局限与不足。国内外越来越多的临床试验与研究陆续开展，依托精准医学为基础，不仅改善了妇科肿瘤患者的健康质量，也推动了学科发展。

尽管有人乳头瘤病毒（HPV）疫苗的使用和筛查的普及，但子宫颈癌仍然是全世界女性中第四大最常见的恶性肿瘤。2020年，世界卫生组织（WHO）发布了具有历史性里程碑意义的《加速消除宫颈癌全球战略》^［1］，标志着全世界194个国家根据今年世界卫生大会通过的决议首次承诺消除一种癌症。目前，我国宫颈癌筛查的覆盖率仅有30%左右，疫苗接种率不到1%，离消除子宫颈癌的目标存在很大的差距，若不寻求改善子宫颈癌防控的新策略，在子宫颈癌发病率快速增长的背景下消除目标将难以实现。HPV疫苗接种是除筛查外预防子宫颈癌的最有效手段。2019年，首个国产二价HPV疫苗获批上市，预示更多中国女性能以较低的价格获得疫苗接种。现阶段，已上市的HPV疫苗可有效预防90%的HPV感染，但它们无法消除已经存在的感染。开发HPV治疗性疫苗或靶向HPV的免疫疗法是控制现有HPV感染，治疗HPV感染引起的相关癌症及癌前病变的理想策略。个体的遗传特征决定了肿瘤的易感性，我国学者运用全基因组关联分析方法，首次在汉族人群中发现两个子宫颈癌遗传易感变异位点^［2］。该研究结果为我国子宫颈癌的遗传易感性提供了全新的证据。因此，对于推荐携带遗传易感位点变异的适龄女性优先推荐接种HPV疫苗；建议遗传易感人群在首次性行为之前接种，即使性暴露后亦应尽早接种。HPV整合进入宿主宫颈上皮细胞内DNA形成持续感染是其致癌的必要条件。目前，在我国汉族女性人群中已确定了9个高频整合位点^［3］，这为子宫颈癌前病变的早期分子干预提供了可能。随着对子宫颈癌发病分子机制的了解，锌指核酶（ZFN）和转录激活因子样效应物核酸酶（TALEN）分子剪辑的应用为子宫颈癌前病变的逆转和早期无创分子治疗提供了可能^［4］。

子宫颈癌治疗方法主要有手术治疗和放疗，靶向治疗、免疫治疗及其联合治疗可用于复发或转移子宫颈癌的全身系统性治疗。早期子宫颈癌的治疗主要以手术治疗为主。2018年两项同期发表于《新英格兰医学杂志》临床研究结果及2020年《柳叶刀·肿瘤学》公布的LACC研究的次要终点的研究结果表明：对于早期子宫颈癌，微创手术与开腹手术相比，其无病生存率较低复发率较高，但两组之间的术后生活质量相似^{［5, 6, 7］}。我们尊重现有研究结果，同时应对子宫颈癌微创手术治疗中存在的问题进行更加全面和客观的分析。目前国内、外多项针对早期子宫颈癌微创手术方式改进的研究正在实施。对于子宫颈癌手术中发现淋巴结受累是应继续完成根治性手术还是转放化疗的问题，目前的观点为：术中发现淋巴结侵犯时继续完成根治性子宫切除术不能改善生存，所以应考虑放弃继续手术，改行放化疗^［8］。对于局部晚期或不能耐受手术的患者，放射治疗是最佳治疗方法，也是术后辅助治疗的重要手段；复发转移性子宫颈癌的系统治疗以联合化疗为主要治疗方式。免疫疗法治疗复发和转移性子宫颈癌具有让人期待的临床应用前景。目前推荐将帕博利珠单抗用于化疗中或化疗后疾病进展、细胞程序性死亡配体1（PD-L1）表达（综合阳性评分≥1）阳性的复发或转移性宫颈癌的二线治疗。我国学者实施的宫颈癌靶向治疗联合免疫治疗方案已取得显著成效。肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）疗法是破解肿瘤异质性难题的最佳方案，被认为是攻克实体瘤的新希望。基于TIL疗法的LN-145已获得了美国食品药品监督管理局（FDA）授予的突破性疗法称号，用于治疗化疗后复发的晚期子宫颈癌患者。

在尚未完成生育计划的女性中，子宫颈癌发生率也在提高。对于患有早期子宫颈癌［国际妇产科联盟（FIGO）ⅠA1~ⅠB1期］的患者，保留生育能力的手术是首选的治疗方法。但到目前为止，对这部分手术后女性妊娠管理的循证指导还十分有限。此外，由于我国高龄妊娠的次数增加，妊娠妇女子宫颈癌的发生率将会提高。妊娠期子宫颈癌的治疗与许多因素有关，其治疗原则是尽量在肿瘤的有效治疗与保护胎儿健康之间取得平衡。另一种值得关注的现象是：随着我国老龄化人口的增加，老年子宫颈癌患者的比例也会增加，但目前有指征却未进行适当治疗的比例随着患者年龄的增加而增加，使得老年患者的生存率没有相应的提高，这可能与患者的治疗意愿及医生治疗推荐有关。

我国为子宫颈癌负担大国，应鼓励有实力的医院开展广泛子宫颈癌临床试验，以期提出创新性的子宫颈癌诊治策略，在子宫颈癌治疗的国际指南中展现出中国应有的影响力。

由于缺乏有效的筛查手段且起病隐匿，80%卵巢癌患者诊断时已是晚期（FIGO Ⅲ期51%，Ⅳ期29%），死亡率居妇科恶性肿瘤之首。目前，卵巢癌的标准治疗仍然是最大限度的肿瘤细胞减灭术及术后以铂类药物为基础的联合化疗方案。新辅助化疗、分子靶向治疗和免疫治疗已成为卵巢癌治疗的重要组成部分。卵巢癌的复发与耐药是治疗中面临的主要挑战。

卵巢癌的手术分为全面分期手术和肿瘤细胞减灭术，肿瘤细胞减灭术是否满意是影响卵巢癌预后的重要因素。有关淋巴结切除问题：FIGO ⅠA~ⅡA期建议进行系统性淋巴结切除术，≥ⅡB期患者建议仅切除术前影像学或术中探查发现的可疑或增大的淋巴结，临床阴性淋巴结不需要切除。目前尚无循证医学证据表明切除几乎正常的大网膜对卵巢癌病理分期有帮助或可改善患者的预后。尽管美国国家综合癌症网络（NCCN）卵巢癌指南推荐新辅助化疗用于FIGO Ⅲ~Ⅳ期的患者，但其在卵巢癌治疗中的作用一直存在争议。探索新的新辅助治疗方案或发现预测新辅助化疗耐药的标志物将有助于解决目前的困境。关于铂敏感复发卵巢癌是否需要再次行减瘤术，来自GOG-213研究显示铂敏感复发卵巢癌患者手术并不能带来生存获益^［9］；而来自SOC-1和DESKTOP Ⅲ研究结果显示，对于经充分评估能进行复发病灶减灭达R0者，再次手术可以使铂敏感复发患者的无进展生存时间（PFS）和总生存率（OS）受益^{［10, 11］}。二次减瘤术是否是铂敏感复发卵巢癌的标准治疗，仍然需要长期生存数据支持。

在卵巢癌的术后化疗方面，紫杉醇+卡铂±贝伐珠单抗的3周方案依旧是卵巢癌一线优选化疗方案；对于铂耐药复发的处理为：鼓励患者参加临床试验，非铂方案进行化疗一般不考虑手术。目前已有的卵巢癌靶向治疗药物包括抗血管生成药物、PARP抑制剂（PARPi）和免疫检查点抑制剂（ICB）。2021 NCCN指南仍推荐贝伐珠单抗作为初始、维持和复发治疗的一线首选用药。PARPi的出现改变了多年来的卵巢癌治疗模式，使其从原来的单纯以手术和化疗为主，转变为手术+化疗+维持治疗的全程管理模式。PARPi可用于初始治疗和复发治疗后的维持治疗以及多线化疗后的替代化疗，为卵巢癌开启了“去化疗”的治疗新模式。尽管PARPi对BRCA基因突变或同源重组缺陷（HRD）阳性的卵巢癌患者疗效甚好，但对其他患者群的疗效有限。此外，PARPi与化疗的组合疗法在临床上的表现也参差不齐，肿瘤可通过多种机制对PARPi产生耐药。因此进一步探索PARPi的生物标志物及耐药分子机制也迫在眉睫。

目前，ICB治疗仍然是卵巢癌最有前景和研究最多的免疫治疗。但是，迄今为止，这些药物只显示了相当有限的单药活性，且很少患者对这一疗法有持久的反应。目前对卵巢癌中应答和耐药性的预测因子以及免疫识别的一般机制仍然不明确，常用的免疫治疗生物标志物如PD-L1、肿瘤突变负荷（TMB）、MSI等在卵巢癌中的预测价值较差。免疫联合疗法可能会使更多的卵巢癌患者获益，但对其应答的生物标志物亦仍然未知。肿瘤微环境的异质性对卵巢癌中有效生物标志物的开发和有效免疫疗法的应用提出了挑战。全面了解卵巢癌的肿瘤基因组特征、遗传学、肿瘤异质性、抗免疫反应及宿主基因组将是发现新的生物标志物和有效治疗组合的关键。

随着人们寿命的延长、性激素药物的使用、肥胖及代谢综合征相关疾病等高风险因素的增加，子宫内膜癌的发病率和相关死亡率都在上升，并呈年轻化趋势。目前，我们对于子宫内膜癌的筛查和预防暂无确切有效的手段，亟待发现可靠的预测性生物标志物。幸运的是，近年来子宫内膜癌的手术治疗已得到改进，分子病理学研究逐渐成为研究热点，对遗传易感性认识更加成熟，淋巴结评估愈加精准，对放疗和化疗的认知越来越全面，生存评估和随访方法渐趋完善。

子宫内膜癌是生物学、临床特征、组织学特征和遗传学特征均具有显著异质性的一种肿瘤。传统上，病理类型、病理分级、FIGO手术病理分期进行的临床病理学诊断是制定子宫内膜癌治疗方案的主要依据，然而在临床实践中发现上述分型不能完全体现肿瘤的异质性，对临床风险预测存在一定的局限性。2013年，美国癌症基因组图谱（TCGA）项目通过全外显子组的二代测序、甲基化谱、微RNA谱、基因表达分析和反相蛋白裂解物阵列等方法结合临床特征及预后将子宫内膜癌分为POLE突变型，MSI-H型、低拷贝型和高拷贝型4种分子类型^［12］，实现了子宫内膜癌从宏观形态学转向以分子特征为基础的微观分类体系。将上述分子分型与病理诊断结合对改善子宫内膜癌患者的预后及临床精准治疗具有重要意义。TCGA项目仅研究了子宫内膜样癌及浆液性癌，未对子宫内膜透明细胞癌、癌肉瘤和低分化癌进行分析；此外在患者治疗中，我们不可能在临床实践中对个体子宫内膜癌进行TCGA规模的多组学分析。目前研究者已提出多种简化方案，但我们面临的挑战是如何将这些预后指标纳入常规治疗中。探索更加实用、简化的生物标志物检测程序、发现新的疗效评估分子标志物，进而更加精确、高效地对子宫内膜癌患者进行风险分层并建立系统、规范、个体化的治疗方案是今后子宫内膜癌诊疗的方向。

子宫内膜癌治疗方案的制定应结合患者的年龄、病理学类型和分子分型、临床（影像）分期、高危因素和体能状态等综合考虑。手术是子宫内膜癌的主要治疗手段，放疗和化疗是常用的辅助治疗方式。关于手术入路问题，与开腹手术相比，微创手术降低了术后并发症和严重不良事件的发生率，近期生活质量明显改善；长期随访结果表明，两组患者的总生存期并没有显著差异。关于手术范围，Ⅱ期子宫内膜癌的子宫手术范围不再强调行广泛性子宫切除术。既往，系统性淋巴结切除是子宫内膜癌手术病理分期的重要内容，但导致了术后并发症的发生率升高。近年来，前哨淋巴结的处理策略已有明显改进，推荐应用前哨淋巴结评估方法并对淋巴结转移病变的大小进行分类，同时这也引出了如何治疗孤立肿瘤细胞、微转移和宏转移的新问题。此外，目前对淋巴结阳性的子宫内膜癌患者采用哪种治疗方案较好尚未达成共识。约70%的子宫内膜癌患者诊断时为临床早期，预后较好，但目前缺乏如何进一步延长这部分患者总生存期的策略。对于晚期和复发性子宫内膜癌，应综合评估组织学特征及雌激素受体和孕激素受体状态、MSI-H/dMMR、TMB、HER2/neu（对子宫内膜浆液性癌）等分子特征，相应地选择放疗、化疗、手术治疗、分子靶向药物或激素治疗。

综上所述，子宫内膜癌已经进入分子分型阶段，我们应该加速增进对其生物学特征的了解，开发出新的筛查、预防策略和靶向治疗方法。

在精准医学的热潮下，妇科肿瘤在手术和药物治疗方面已取得显著进展，期待未来有更多的突破性研究成果获得应用。同时，我们也要清醒地认识到现阶段存在的不足及面对的挑战。目前对妇科肿瘤的生物学特性、肿瘤细胞的异质性及动态演化认识有待于进一步深化；对于获得的不同数据集的整合、挖掘及分析处理仍是目前面临的一个挑战；应进一步完善大数据的质量控制和标准化体系、确保临床数据的准确性、建立良好的信息支持系统以促使基因组学大数据与临床信息的精确匹配；发现并合理设置肿瘤精准诊断和治疗的生物标志物。此外，生物大数据的利用涉及的数据安全和个人隐私也是不容忽视的问题。总之，为充分实现肿瘤个性化治疗的目标，目前迫切需要基础研究和医学前沿技术研究的发展、转化医学的推进以及循证医学的证据支持。