探讨计算CT严重指数（CTSI）和改良CT严重指数（MCTSI）对修订版亚特兰大分类（RAC）下急性胰腺炎（AP）严重程度的评估作用，及其预测临床预后的价值。
基于前瞻性录入的AP数据库，回顾性筛选2012年1月至2020年12月南昌大学第一附属医院消化内科连续收治的成人AP住院患者临床资料，由两名影像科医生独立评估影像学资料录入数据库中计算CTSI和MCTSI评分，分析其与RAC严重程度分级的差异和临床预后的关系；以急性生理和慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）为对照，采用受试者工作特征曲线评价CTSI和MCTSI对持续器官衰竭和感染性胰腺坏死（IPN）的预测价值。
研究共纳入2 612例AP患者，年龄（50±15）岁，其中男1 547例（59.2%），女1 065 例（40.8%）。按RAC标准分类，AP分为轻症胰腺炎（MAP）699例（26.8%）、中度重症胰腺炎（MSAP）1 098例（42.0%）、重症胰腺炎（SAP）815例（31.2%）；MCTSI对AP严重程度的判定与RAC相近，分别为MAP 668例（25.6%）、MSAP 1 207例（46.2%）、SAP 737例（28.2%），而CTSI判定的SAP患者较少（400例，15.3%）。CTSI和MCTSI评分判定的AP严重程度与临床预后均相关（r=0.06~0.43，均P<0.05）。与APACHE Ⅱ评分比较，CTSI预测IPN的曲线下面积（AUC）最高（AUC=0.85，95%CI：0.83~0.87），其次是MCTSI（AUC=0.82，95%CI：0.80~0.85）；APACHE Ⅱ预测持续性器官衰竭的准确性高于CTSI和MCTSI评分，其AUC分别为0.73（95%CI：0.71~0.75）、0.72（95%CI：0.70~0.74）和0.72（95%CI：0.70~0.74）。
MCTSI判定的AP严重程度与RAC一致，CTSI判定的SAP患者较RAC少。CTSI和MCTSI均与临床预后显著相关；CTSI和MCTSI预测IPN的准确性较高，但预测持续性器官衰竭的准确性低于APACHE Ⅱ。
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急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床常见急腹症，轻症AP（mild AP，MAP）预后良好，而重症AP（severe AP，SAP）常伴胰腺坏死和器官衰竭等并发症，病死率较高，当发生感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis，IPN）时，其病死率为20%~30%［1, 2］。因此，及早评估AP患者严重程度有助于对患者尽早进行干预。临床上已建立了多种基于临床和实验室检查以及计算机断层扫描（computered tomography，CT）的评估方法来对AP的严重程度及预后进行早期预测，其中包括急性生理和慢性健康评分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分、CT严重指数（CT severity index，CTSI）和改良CT严重指数（modified CT severity index，MCTSI）等。Balthazar等［3］根据增强CT从胰腺及胰周的炎性改变和胰腺坏死面积比例提出了CTSI，采用10分制来判断AP的严重程度，得分0~3分为MAP，4~6分为中度重症AP（moderately SAP，MSAP），7~10分为SAP。Mortele等［4］在CTSI基础上增加了胰腺外并发症的评估，提出了MCTSI，同样采用10分制，得分0~2分判定为MAP，4~6分为MSAP，8~10分为SAP，其发现MCTSI对AP发生器官衰竭、住院天数等预后的评价较CTSI评分系统的灵敏度和特异度更高。目前基于修订版亚特兰大分类（revised Atlanta classification，RAC）标准［5］下，CTSI和MCTSI对AP严重程度及预后的评估作用仍缺乏大样本研究证实。本研究基于前瞻性连续收集的大样本AP数据库，探讨CTSI和MCTSI对AP严重程度的评估作用和预测临床预后的价值。
回顾性收集2012年1月至2020年12月南昌大学第一附属医院消化内科连续收治的AP住院患者总共7 751例，患者住院期间的临床资料和实验室数据前瞻性地在出院时录入AP数据库［6］。本研究AP数据库由南昌大学第一附属医院伦理委员会批准（批号：2011001）。从AP数据库中选择符合以下标准的患者：（1）符合2012年RAC定义的AP诊断标准，即达到以下3个条件中的2个：腹痛符合AP特征；血清淀粉酶（或脂肪酶）≥正常上限3倍；CT检查发现AP特征性改变；（2）年龄≥18岁且≤80岁；（3）发病3~7 d在本院完成了CT增强检查。排除标准：（1）妊娠或哺乳期妇女；（2）合并胰腺肿瘤；（3）影像资料不全。
AP病因分类标准参照相关指南［7, 8］；RAC标准下的AP严重度分级，是在具有自动评分和自动诊断功能的AP数据库根据收集的资料自动判定为MAP、MSAP和SAP［6］。胰腺的形态改变、局部并发症和胰腺外并发症由两名具有10年工作经验以上的影像科医师在不知临床资料的情况下分别评估，评估结果不一致经协商判定；评估结果录入AP数据库后由系统自动计算CTSI和MCTSI评分（表1）。根据CTSI得分将AP严重程度分3级［6］：MAP 0~3分；MSAP 4~6分；SAP 7~10分。同样以MCTSI得分评估AP严重程度［6］：MAP 0~2分；MSAP 4~6分；SAP 8~10分（图1）。坏死性胰腺炎的诊断标准：CT增强检查胰腺内出现无强化区域和（或）胰周积液密度混杂、见脂肪碎片（脂泡影）［9］。IPN的诊断标准［5］：CT显示胰腺和（或）胰周坏死组织内出现气体；或胰腺坏死细针抽吸行细菌涂片或培养检出细菌或真菌。器官衰竭和持续性器官衰竭的诊断采用改良的Marshall标准［5］。纳入的AP患者均参考国内外指南及共识给予规范的综合治疗［5，7, 8，10］，治疗原则包括早期液体复苏和镇痛；器官衰竭者给予重症监护和器官支持治疗；MAP经口进食低脂食物，不能耐受经口饮食的MSAP及SAP给予肠内营养；腹胀者应采取胃肠减压，口服生大黄或乳果糖口服液促进排便；病情稳定的IPN患者给予抗生素抗感染，治疗1周无效，给予升阶梯微创治疗，微创治疗病情无改善者考虑手术。
急性胰腺炎CTSI及MCTSI评分表
急性胰腺炎CTSI及MCTSI评分表
| 预后指标 | CTSI评分 | MCTSI评分 |
|---|---|---|
| 胰腺炎症 | ||
| 无异常 | 0 | 0 |
| 胰腺弥漫性或局灶性增大 | 1 | 2 |
| 胰腺内异常伴胰周脂肪炎性改变 | 2 | 2 |
| 单个胰周液体积聚 | 3 | 4 |
| 两个或两个以上胰周液体积聚，或在胰腺内/胰周存在气体 | 4 | 4 |
| 胰腺坏死 | ||
| 无 | 0 | 0 |
| ≤30% | 2 | 2 |
| 30~50% | 4 | 4 |
| >50% | 6 | 4 |
| 胰腺外并发症a | 0 | 2 |
注：CTSI为CT严重指数；MCTSI为改良CT严重指数；a包括胸水、腹水、血管性并发症、胃肠道并发症及实质器官并发症
应用SPSS 18.0软件对数据进行分析。正态分布的计量资料以表示，偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，计数资料以例（%）表示。采用配对χ2（McNemar）检验分析CTSI和MCTSI与RAC分类在诊断AP严重程度的一致性。采用Spearman秩相关分析CTSI和MCTSI的AP严重程度分类与临床预后的相关性。以APACHE Ⅱ为对照，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线下面积（area under curve，AUC）比较CTSI和MCTSI预测持续性器官衰竭、IPN和干预率的准确性。双侧检验，检验水准α=0.05。
从7 752例AP患者中剔除不符合标准的患者，共入选2 612例，年龄（50±15）岁，其中男1 547例（59.2%），女1 065 例（40.8%）。纳入患者中，AP病因前3位为：胆石症1 357例（52.0%）、高甘油三酯血症820例（31.4%）、饮酒256例（9.8%）。根据增强CT检查，AP可分为间质水肿性胰腺炎（1 557例，59.6%）和坏死性胰腺炎（1 055例，40.4%）。在坏死性胰腺炎患者中，4周内有769例（72.9%）出现了坏死性液体积聚，4周后496例（64.5%）发展为包裹性坏死；而在间质水肿性胰腺炎患者中，4周内有790例（50.7%）出现了急性胰周液体积聚，4周后仅66例（8.4%）发展为胰腺假性囊肿。发生IPN的患者为381例（14.6%）。360例（13.8%）出现短暂性器官衰竭，618例（23.7%）出现持续性器官衰竭。根据RAC的AP严重程度分级，患者被判定为MAP 699例（26.8%）、MSAP 1 098例（42.0%）、SAP 815例（31.2%）。住院期间233例（8.9%）接受了内镜下引流清创术，仅60例（2.3%）进行了手术。患者的总住院天数为13（8，20）d。患者详细资料见表2。
急性胰腺炎2 612例患者基线资料［例（%）］
急性胰腺炎2 612例患者基线资料［例（%）］
| 项目 | 结果 |
|---|---|
| 性别 | |
| 男 | 1 547（59.2） |
| 女 | 1 065（40.8） |
| 病因 | |
| 胆石症 | 1 357（52.0） |
| 高甘油三酯血症 | 820（31.4） |
| 饮酒 | 256（9.8） |
| 特发性 | 143（5.5） |
| 其他 | 36（1.3） |
| 急性胰腺炎的影像学分类 | |
| 坏死性胰腺炎 | 1 055（40.4） |
| 间质水肿性胰腺炎 | 1 557（59.6） |
| 局部并发症 | |
| 4周内 | |
| 急性坏死性液体积聚 | 769（29.4） |
| 急性胰周液体积聚 | 790（30.2） |
| 4周后 | |
| 包裹性坏死 | 496（19.0） |
| 胰腺假性囊肿 | 66（2.5） |
| IPN | 381（14.6） |
| 器官衰竭 | |
| 短暂性 | 360（13.8） |
| 持续性 | 618（23.7） |
| RAC严重程度分级 | |
| MAP | 699（26.8） |
| MSAP | 1 098（42.0） |
| SAP | 815（31.2） |
| ICU入住率 | 1 020（39.1） |
| 干预治疗 | 696（26.6） |
| 内镜下引流清创术 | 233（8.9） |
| 手术 | 61（2.3） |
| 住院死亡 | 60（2.3） |
| 自动出院 | 159（6.1） |
注：IPN为感染性胰腺坏死；RAC 为修订版亚特兰大分类；MAP为轻症急性胰腺炎；MSAP为中度重症急性胰腺炎；SAP为重症急性胰腺炎；ICU为重症监护病房
根据CTSI、MCTSI评分系统和RAC标准分别判断AP严重程度（表3）。CTSI判定的MAP 1 384例（53.0%）、MSAP 828例（31.7%）和SAP 400例（15.3%）。MCTSI判定的MAP、MSAP、SAP患者分别为668例（25.6%）、1 207例（46.2%）和737例（28.2%）。配对χ²检验分析显示，CTSI判定的MSAP和SAP患者与RAC分类标准差异有统计学意义（χ²=426.700，P<0.001）；MCTSI与RAC判定的MSAP和SAP患者差异无统计学意义（χ²=10.100，P=0.260）。
CTSI、MCTSI和RAC对AP的严重程度分类的比较［例（%）］
CTSI、MCTSI和RAC对AP的严重程度分类的比较［例（%）］
| 严重程度 | CTSI | MCTSI | RAC |
|---|---|---|---|
| MAP | 1 384（53.0%） | 668（25.6%） | 699（26.8%） |
| MSAP | 828（31.7%） | 1 207（46.2%） | 1 098（42.0%） |
| SAP | 400（15.3%） | 737（28.2%） | 815（31.2%） |
注：CTSI为CT严重指数；MCTSI为改良CT严重指数；RAC为亚特兰大分类；AP为急性胰腺炎；MAP为轻症急性胰腺炎；MSAP为中度重症急性胰腺炎；SAP为重症急性胰腺炎
Spearman相关性分析显示，基于CTSI和MCTSI判定的AP严重程度与临床预后指标均相关（均P<0.05），这些指标包括短暂性器官衰竭、持续性器官衰竭、IPN的发生率、内镜及手术干预率、重症监护病房（intensive care unit，ICU）住院率（表4）。CTSI和MCTSI判定的重症患者发生持续器官衰竭的例数分别为232例（58.0%）和392例（53.2%），发生IPN的比例分别为52.0%和38.9%，均高于轻症和中度重症患者（均P<0.001）。
CTSI和MCTSI的AP严重程度分类与临床预后的相关性［例（%）］
CTSI和MCTSI的AP严重程度分类与临床预后的相关性［例（%）］
| 临床预后 | CTSI | MCTSI | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
轻症 （n=1 384） | 中度重症 （n=828） | 重症 （n=400） | Spearman相关系数 | P值 | 轻症 （n=668） | 中度重症 （n=1 207） | 重症 （n=737） | Spearman相关系数 | P值 | |
| 短暂性器官衰竭 | 168（12.1） | 136（16.4） | 56（14.0） | 0.06 | 0.030 | 74（11.1） | 159（13.2） | 127（17.2） | 0.07 | 0.001 |
| 持续性器官衰竭 | 243（17.6） | 309（37.3） | 232（58.0） | 0.35 | <0.001 | 81（12.1） | 311（25.8） | 392（53.2） | 0.35 | <0.001 |
| IPN | 0 | 173（20.9） | 208（52.0） | 0.43 | <0.001 | 0 | 94（7.7） | 287（38.9） | 0.39 | <0.001 |
| 内镜及手术干预率 | 34（2.5） | 109（13.2） | 150（37.5） | 0.34 | <0.001 | 20（3.0） | 68（5.6） | 205（27.8） | 0.31 | <0.001 |
| ICU住院率 | 399（28.8） | 365（44.1） | 256（64.0） | 0.26 | <0.001 | 199（29.8） | 407（33.7） | 414（56.2） | 0.22 | <0.001 |
注：CTSI为CT严重指数；MCTSI为改良CT严重指数；AP为急性胰腺炎；IPN为感染性胰腺坏死；ICU为重症监护病房
ROC曲线分析显示（表5、图2），在预测持续性器官衰竭方面，APACHE Ⅱ的AUC值最高（AUC=0.73，95%CI：0.71~0.75），灵敏度和特异度分别为68.8%和64.7%，阳性及阴性似然比分别为1.95和0.48；CTSI和MCTSI的AUC值稍低于APACHE Ⅱ，均为0.72（95%CI：0.70~0.74）。CTSI和MCTSI预测IPN的AUC均高于APACHE Ⅱ，其中CTSI的准确性最高，AUC值达0.85（95%CI：0.83~0.87），灵敏度和特异度分别为81.5%和73.7%，阳性及阴性似然比分别为3.1和0.25。CTSI预测内镜及手术干预需求的准确性也最高（AUC=0.81，95%CI：0.79~0.84），灵敏度和特异度分别为78.8%和71.4%，其次是MCTSI（AUC=0.78，95%CI：0.75~0.81），APACHEⅡ的准确性最低。
CTSI、MCTSI和APACHE Ⅱ预测持续性器官衰竭、IPN、内镜及手术干预需求的ROC曲线分析
CTSI、MCTSI和APACHE Ⅱ预测持续性器官衰竭、IPN、内镜及手术干预需求的ROC曲线分析
| 预测指标 | AUC（95%CI） | cut-off值（分） | 灵敏度（%） | 特异度（%） | 阳性似然比 | 阴性似然比 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 持续性器官衰竭 | ||||||
| CTSI | 0.72（0.70~0.74） | 4 | 55.6 | 75.0 | 2.22 | 0.59 |
| MCTSI | 0.72（0.70~0.74） | 6 | 77.9 | 55.5 | 1.75 | 0.40 |
| APACHE Ⅱ | 0.73（0.71~0.75） | 8 | 68.8 | 64.7 | 1.95 | 0.48 |
| IPN | ||||||
| CTSI | 0.85（0.83~0.87） | 4 | 81.5 | 73.7 | 3.10 | 0.25 |
| MCTSI | 0.82（0.80~0.85） | 6 | 76.6 | 80.1 | 3.85 | 0.29 |
| APACHE Ⅱ | 0.66（0.63~0.69） | 8 | 65.0 | 57.9 | 1.54 | 0.60 |
| 内镜及手术干预需求 | ||||||
| CTSI | 0.81（0.79~0.84） | 4 | 78.8 | 71.4 | 2.76 | 0.30 |
| MCTSI | 0.78（0.75~0.81） | 6 | 70.0 | 77.2 | 3.07 | 0.39 |
| APACHE Ⅱ | 0.60（0.56~0.63） | 8 | 57.6 | 56.1 | 1.31 | 0.76 |
注：CTSI为CT严重指数；MCTSI为改良CT严重指数；APACHE Ⅱ为急性生理和慢性健康评分Ⅱ；IPN为感染性胰腺坏死；ROC为受试者工作特征曲线；AUC为曲线下面积
注：CTSI为CT严重指数；MCTSI为改良CT严重指数；APACHE Ⅱ为急性生理和慢性健康评估Ⅱ；IPN为感染性胰腺坏死
本研究显示，AP最常见病因是胆石症（52.0%），其次是高甘油三酯血症（31.4%），越来越多研究显示高甘油三酯血症性胰腺炎已成为中国AP的第二大病因［11, 12］。本研究中间质水肿性胰腺炎占59.6%，低于文献报道的70%~80%，其原因为本研究单位为大型胰腺疾病诊疗中心，收治的转诊患者病情偏重，因此MSAP及SAP患者占比较多。与国外文献报道［13］相似，急性胰周液体积聚进展为胰腺假性囊肿的发生率较低，而急性坏死性积聚发展为包裹性坏死的比例较高，表明急性胰周液体积聚大多可自行吸收。早期积极的液体复苏可维持胰腺微循环有效灌注，从而防止AP的进一步缺血坏死［14］，而早期肠内营养可减少胰腺坏死组织继发感染［1］。因此，早期评估AP病情严重程度及预测临床预后是非常重要的。
对于AP严重程度及预后的评估，目前比较认可的CT评分系统是CTSI及MCTSI，Sahu等［15］报道MCTSI对中重度AP的分类灵敏度较CTSI要高。本研究也发现CTSI对AP严重程度的判定与RAC不一致，而MCTSI对MSAP和SAP的判定与RAC相近，其原因为CTSI仅评估胰腺局部炎症和坏死程度［3］，RAC除了评估局部并发症，还评估了器官衰竭和全身并发症；而MCTSI除了对胰腺炎症和坏死程度进行评分外，还增加了胰腺外并发症评分，如胸腔积液、腹水、血管或胃肠道并发症［4］。胰腺外并发症中的胸腔积液与呼吸衰竭密切相关，而腹水、胃肠道并发症（麻痹性肠梗阻）可导致腹内高压，腹内高压不仅能引起呼吸衰竭，也能导致肾脏灌注不足，心输出量下降，进而引起肾衰竭和循环衰竭。研究显示，CTSI和MCTSI与所有临床预后参数显著相关，包括住院时间、ICU住院率和住院天数、持续性器官衰竭、胰腺坏死感染、干预需求和死亡率［16, 17］。本研究结果也证实，CTSI和MCTSI与临床预后存在显著相关性，CTSI和MCTSI评估的AP严重程度越高，发生持续器官衰竭的比例、IPN的发生率、干预需求率和ICU入住率均越高。CTSI评估的重症患者发生IPN的比例（52%）高于MCTSI评估的重症患者（38.9%），这也可能与CTSI仅评估胰腺炎症和坏死程度，而MCTSI除此之外还评估了胰腺外并发症有关。
持续性器官衰竭和IPN是导致AP患者死亡的主要原因［5］，因病死率受不同地区医疗条件和诊疗水平影响，因此本研究重点评估CTSI和MCTSI预测持续性器官衰竭和IPN的价值，以及内镜和手术干预的需求。与Bollen等［16］的研究相似，本研究发现APACHE Ⅱ预测持续性器官衰竭的准确性略高于CTSI和MCTSI，这是由于APACHE Ⅱ评估了患者对AP炎症级联反应、导致系统性并发症的生理参数在评估器官功能上较CTSI和MCTSI更为直接。然而CTSI和MCTSI 预测IPN的准确性远高于APACHE Ⅱ，特别是CTSI的AUC值达0.85，灵敏度和特异度分别为81.5%和73.7%，表明CTSI在预测IPN方面更具优势，这与以往的研究结果相似［16，18］。CTSI预测内镜和手术干预需求的准确性也最高，其与IPN接受内镜和手术需求更高有关，MCTSI的AUC稍低于CTSI，APACHEⅡ的准确性最低。因此，临床上可在发病1周内通过增强CT评估胰腺局部并发症以预测后期是否需要干预。
本研究主要的局限性在于虽然所有患者的资料都是前瞻性收集的，但并非所有确诊为AP的患者都在症状出现后1周内接受了增强CT，部分症状轻微的患者无需行CT检查，且对碘造影剂过敏的患者亦不包括在本研究中。因此，本研究纳入的AP患者存在选择性偏倚，纳入的MSAP和SAP患者更多，国内外已发表的研究都存在这一局限性，指南也不推荐MAP患者行增强CT检查来评估病情［5］，因此这一偏倚并不影响CTSI和MCTSI对AP患者严重程度的评估及临床应用。
总之，CTSI对AP严重程度的判定与RAC存在差异，而MCTSI与RAC对AP严重程度的判定较一致。CTSI和MCTSI评分系统均具有评估临床预后的价值，其中CTSI预测IPN及内镜和手术需求的准确性最高，但预测持续性器官衰竭准确性稍低于APACHE Ⅱ评分。
所有作者均声明不存在利益冲突
