为了探讨完全腹腔镜保留贲门胃癌根治术的可行性和治疗效果。回顾性收集2020年11月至2021年12月在浙江省人民医院行完全腹腔镜保留贲门胃癌根治术10例患者的临床资料。男7例，女3例；年龄（66.1±12.9）岁（38~86岁）。10例患者均成功实施腹腔镜保留贲门胃癌根治术，无中转开腹，消化道重建时间（24.8±3.3）min（20~30 min），术中出血量（35±24）ml（20~100 ml）。术后排气时间（2.5±0.9）d（2~3 d），术后进食流质饮食时间（2.25±0.87）d（2~3 d），术后住院时间（9.5±2.1）d（6~13 d）。术后未发生出血、吻合口瘘或吻合口狭窄等严重手术相关并发症。术后病理显示，切除标本近远端切缘均阴性。患者术后随访2~15个月，随访期间无死亡或肿瘤复发转移病例。术后无反流症状。与全胃切除和近端胃切除相比，保留贲门功能胃癌根治术理论上能降低反流性食管炎发生率。采用手工缝合法进行消化道重建，可以减少2~3个吻合器枪钉的应用，降低了手术材料费。与胃次全切除术相比，腹腔镜保留贲门胃癌根治术淋巴结清扫更彻底，胃残留组织很少、血供更好，降低了反流性食管炎的发生率。
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近端胃切除和全胃切除失去了贲门，术后反流性食管炎的发生率非常高，分别为14.5%和5.4%，吻合口狭窄的发生率分别为5.7%和5.4%，患者术后生活质量差［1］。为了降低反流性食管炎和吻合口狭窄的发生率，有学者对早期胃上部癌行胃次全切除术，结果发现胃次全切除术可以降低反流性食管炎和吻合口狭窄发生率［2, 3］，但是胃次全切除术要保留更多的胃短血管和胃后血管，导致贲门左侧淋巴结不能彻底清扫。贲门功能是决定是否有反流的关键因素，本研究从2020年11月在胃癌精准定位的基础上［4］，开展完全腹腔镜保留贲门功能胃癌根治术。与全胃切除和近端胃切除相比，保留贲门功能胃癌根治术理论上能降低反流性食管炎发生率，初步结果也提示可以降低反流性食管炎的发生率，提高患者生活质量，现将结果报道如下。
1. 研究对象：回顾性分析。收集2020年11月至2021年12月浙江省人民医院普通外科收治的胃癌手术患者资料。本组10例患者均诊断为原发性胃癌。男7例，女3例；年龄（66.1±12.9）岁（38~86岁）。5例肿瘤位于胃体大弯侧、4例肿瘤位于胃角、1例肿瘤位于残胃吻合口。
2. 纳入标准：（1）胃镜病理确诊为胃癌，术前通过增强CT检查判断肿瘤部位及浸润深度，未发现腹腔、肝、肺等转移；（2）患者术前分期均为cT1-3N0-1M0期；（3）无心肺肝肾等严重疾病、能耐受手术。
3. 术前精准定位：胃镜下在病灶四周上4枚钛夹（距离病灶2 cm）（图1），CT扫描后三维重建明确病灶上缘距离齿状线位置（图1）［5］。
4. 手术方法：由同一组医师完成全腹腔镜下保留贲门胃根治性切除、D2淋巴结清扫术、全腔镜下手工缝合残胃-空肠Roux-en-Y吻合术。该术式经医院伦理委员会批准实施，患者及家属均签署知情同意书。采用气管插管全身麻醉，患者平卧分腿位。Trocar分布采用五孔法。脐孔下缘1 cm弧形小切口穿刺建立气腹，气腹压维持为12~15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），再进镜孔和建立操作孔［6］。首先，在腹腔镜下清扫第l~9组淋巴结，沿脾动脉清扫第11组淋巴结，清扫第10组淋巴结时注意保留1支胃短动脉（图2A），完成D2淋巴结清扫。腹腔镜下完成淋巴结清扫，游离食管下段2~3 cm，使用腔镜直线切割吻合器距离贲门约2~3 cm离断残胃。经绕脐约4 cm小切口，取出标本，剖检确定切缘足够，且冰冻切片检查确定切缘阴性。胃残端和空肠行手工缝合法端侧吻合术（图2B~D）。
5. 观察指标：记录手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后进食时间及术后住院天数；观察术后30 d内并发症发生情况。
6. 术后随访：患者术后通过电话、微信或门诊随诊等方式进行随访，随访时关注有无反流症状，术后每3个月复查血常规、生化和肿瘤标记物以及腹部增强CT。随访截止时间2022年2月28日。术后门诊随访，评估患者营养状况，定期监测体质量。
7. 统计学处理：采用SPSS 23.0统计软件包进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用表示，治疗前后比较采用配对样本t检验。双侧检验，检验水准α=0.05。
10例患者的临床资料见表1。10例患者均成功实施腹腔镜保留贲门胃癌根治术，无中转开腹，消化道重建时间20~30（24.8±3.3）min，术中出血量20~100（35±24）ml。术后排气时间2~3（2.5±0.9）d，术后进食流质饮食时间2~3（2.25±0.87）d，术后住院时间6~13（9.5±2.1）d。术后未发生出血、吻合口瘘或吻合口狭窄等手术相关并发症，根据外科并发症的Clavien-Dindo分级［7］，Ⅰ级1例，无Ⅱ~Ⅴ级并发症。术后病理显示切除标本近远端切缘均阴性，第1组清扫淋巴结2~3枚，有1例患者阳性；第2组清扫淋巴结1~2枚，均阴性。患者术后随访时间分别是2~15个月，中位随访时间6个月，随访期间无死亡或肿瘤复发转移病例。术后患者无反流症状，术后1个月胃肠造影无反流征象（图3），术后2个月血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、体质指数和总淋巴细胞计数均恢复至术前水平（表2）。与全胃切除和近端胃切除相比，保留贲门功能胃癌根治术理论上能降低反流性食管炎发生率。采用手工缝合法进行消化道重建，可以减少2~3个吻合器枪钉的应用，降低了手术材料费。
完全腹腔镜保留贲门胃癌根治术患者临床资料
完全腹腔镜保留贲门胃癌根治术患者临床资料
| 例序 | 性别 | 年龄（岁） | 住院 天数（d） | 肿瘤部位 | 消化道重建 时间（min） | 术中出血 量（ml） | 上切缘 （cm） | 清扫淋巴结 数目（个） | TNM分期 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 女 | 67 | 11 | 胃体大弯侧 | 25 | 30 | 2 | 17 | T1aN0M0 |
| 2 | 男 | 78 | 9 | 胃体大弯侧 | 30 | 20 | 6 | 62 | T3N3aM0 |
| 3 | 男 | 38 | 12 | 胃体 | 22 | 25 | 5 | 24 | T4bN3aM0 |
| 4 | 男 | 86 | 6 | 胃体大弯侧 | 26 | 25 | 4 | 17 | T3N1M0 |
| 5 | 男 | 68 | 12 | 胃角 | 20 | 35 | 5 | 27 | T3N1M0 |
| 6 | 男 | 60 | 8 | 胃角 | 24 | 20 | 5 | 32 | T1BN0M0 |
| 7 | 女 | 58 | 7 | 胃角 | 22 | 30 | 4 | 32 | T4N1M0 |
| 8 | 女 | 64 | 9 | 胃体后壁 | 30 | 35 | 5 | 28 | T3N3bM0 |
| 9 | 男 | 74 | 9 | 胃角 | 25 | 30 | 5 | 28 | T3N0M0 |
| 10 | 男 | 68 | 11 | 胃肠吻合口 | 24 | 100 | 7 | 31 | T4N3aM0 |
完全腹腔镜保留贲门胃癌根治术患者术前和术后营养相关指标
完全腹腔镜保留贲门胃癌根治术患者术前和术后营养相关指标
| 项目 | 术前 | 术后2个月 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 血红蛋白（g/L） | 108.9±21.3 | 116.1±13.0 | 0.91 | 0.370 |
| 白蛋白（g/L） | 33.6±5.9 | 38.0±3.4 | 2.04 | 0.560 |
| 前白蛋白（g/L） | 169.2±51.3 | 189.5±35.7 | 1.03 | 0.320 |
| 体质指数（kg/m2） | 20.5±2.3 | 19.5±1.9 | 1.06 | 0.303 |
| 总淋巴细胞计数（×109/L） | 2.1±1.1 | 1.9±1.1 | 0.40 | 0.695 |
随着胃癌手术临床研究的深入，大量研究显示扩大切除范围并不能有效提高胃癌患者的生存期，却可显著增加术后并发症及病死率。手术方式逐渐趋于理性化，治疗方案向精准化和个体化治疗转变；在达到肿瘤根治基础上，减少创伤、最大限度地保留功能，提高患者的生活质量［8, 9］。
贲门区的功能主要是协助食物由食管进入胃腔、防止反流，其功能主要与食管胃结合部区域的解剖结构密切相关，涉及食管下段括约肌（loweresophageal sphincter，LES）、食管胃底形成的His角、膈食管韧带、膈肌裂孔、膈神经及血管、心下囊等重要结构。如何最大程度地保护这些解剖结构，对于胃功能的保护意义重大。近端胃切除和全胃切除失去了贲门，术后反流性食管炎的发生率分别为14.5%和5.4%，吻合口狭窄的发生率分别为5.7%和5.4%［1］，术后患者生活质量低。为了降低反流性食管炎的发生率，很多学者对手术方式改良进行了探索。Toshiyuki等研究发现胃上部早期癌行腹腔镜辅助胃次全切除术组吻合口相关并发症显著低于腹腔镜辅助全胃切除术（5.3%和16.3 %），腹腔镜辅助胃次全切除术组术后1年体重、总蛋白和白蛋白都优于全胃切除术组［2］。Itaru等研究发现胃上部的早期癌行腹腔镜胃次全切除术后体重和血红蛋白水平较胃大部切除术轻微下降，而两组总蛋白水平和白蛋白水平无差异［3］。有研究发现次全胃切除术后的患者血清蛋白水平及抗食管反流均优于近端切除组，血红蛋白水平优于全胃切除组；认为次全胃切除具有较好的短期预后及营养水平［4］。国内学者研究发现胃中部进展期癌行腹腔镜辅助的胃次全切除术（laparoscopic-assisted tailored subtotal gastrectomy，LaTSG）组术后并发症（4.2%）明显低于腹腔镜辅助全胃切除术（17.8%），腹腔镜辅助的胃次全切除术组白蛋白、前白蛋白、总蛋白、血红蛋白和红细胞计数显著高于腹腔镜辅助全胃切除术组［10］。
腹腔镜辅助胃癌根治术，术者手可以触摸病灶，易于定位，但是要开10 cm左右的切口，创伤大、术后疼痛明显；完全腹腔镜具有术中出血少、术后疼痛轻、术后恢复快等优点［11］。但早期胃癌术中定位困难，用胃镜下钛夹定位联合CT三维重建可以较准确地对T1~2期胃中上部癌进行腹腔镜下定位和切缘控制，为功能保留性胃切除术提供了技术保障［5］。本组10例保留贲门的胃癌根治术，术中冰冻切缘阴性，术后造影无反流和排空障碍，效果显著。保留贲门的胃癌根治术的关键技术：（1）术前定位；（2）保留血供；（3）手工缝合。对于进展期胃癌，行胃次全切除术至少需要保留距离贲门的1~2支胃短血管和胃后血管，残胃主要由左膈下动脉、1~2支胃短和胃后血管供血［2，10］，如果对第一组和第二组淋巴结进行彻底清扫后再行胃次全切除术，可能会造成残胃血供缺乏，进而导致残胃动力障碍。保留贲门的胃切除术，仅保留距齿状线约2~3 cm胃壁组织，胃残留组织很少，血供相对来说会更好。
综合各文献，笔者认为保留贲门胃癌根治术的适应证应参考以下几方面：（1）Siewert Type Ⅲ（齿状线下2~5 cm）早期胃癌，病灶上缘距离贲门≥4 cm，2~4 cm可以作为相对适应证；（2）进展期胃中部癌，切缘位于贲门下至少2.0~3.0 cm，保证吻合距离；（3）术前和术中病灶上缘距离齿状线的精准定位；（4）术中需行快速病理检查，明确切缘和淋巴结均为阴性［12］。
与胃次全切除术相比，腹腔镜保留贲门胃癌根治术淋巴结清扫更彻底，胃残留组织很少、血供相对来说会更好。与全胃切除术相比，腹腔镜保留贲门胃癌根治术可以降低反流性食管炎的发生率，但因本研究病例数较少，其临床疗效仍需要前瞻性、临床对照研究进一步验证。
所有作者均声明不存在利益冲突
