子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，是发展中国家女性癌症死亡的主要原因。2020年全球宫颈癌新发病例约60.4万，死亡病例约34.1万。随着宫颈癌筛查的普遍应用以及人乳头瘤病毒（HPV）感染的增加，宫颈癌的发生呈现明显年轻化的趋势。<35岁的宫颈癌患者约占同期宫颈癌患者的15%~20%。

早期宫颈癌（ⅠB1~ⅡA1期）的标准手术方法是根治性子宫切除术（RH）和盆腔淋巴结切除术。由于现代女性生育时间的延迟，对于早期宫颈癌患者的治疗在减少复发、延长生存时间的基础上还应最大程度地提高生存质量，保留患者生育功能。因此，保留生育手术（FSS），如根治性宫颈切除术（RT），已成为早期宫颈癌患者的选择之一。

宫颈癌的主要转移途径是直接蔓延，常向侧方扩散到宫旁组织，向下方累及到阴道，极少向上累及宫体、输卵管或卵巢；早期宫颈癌淋巴结转移有一定规律，跳跃转移比较少，这些特点均为实施保留生育功能的手术提供理论依据。一篇研究报道了2004—2014年共15 150例宫颈癌病例，其中14 714例（97.1%）接受了子宫切除术，436例（2.9%）接受了RT，两种手术方式的死亡率为6.0%和5.2%，二者的5年生存率亦相似，证实了保留生育功能的手术对于早期宫颈癌患者是安全可行的^［1］。

目前，针对早期宫颈癌患者有4种不同的保留生育功能的手术方式：（1）宫颈锥切术；（2）单纯宫颈切除术；（3）RT，包括经阴道根治性宫颈切除（vaginal radical trachelectomy，VRT），微创根治性宫颈切除（minimally invasive surgery，MIS）包括经腹腔镜（laparoscopic radical trachelectomy，LRT）和机器人辅助途径（robotic radical trachelectomy，RRT），经腹根治性宫颈切除（abdominal radical trachelectomy，ART）；（4）新辅助化疗（neoadjuvant or primary chemotherapy，NACT）后的FSS。其中对于RT，手术指征包括：（1）年龄18~40岁；（2）患者有强烈的生育要求；（3）2009年国际妇产科联盟（FIGO）宫颈癌临床分期为ⅠA1伴淋巴脉管浸润（LVSI）、ⅠA2、ⅠB期的患者（肿瘤直径≤2 cm，也有学者认为<4 cm）；（4）病变局限于宫颈外口，无子宫颈管上方内膜受累；（5）病理类型为鳞癌、腺癌或腺鳞癌；（6）无盆腔淋巴结和远处转移证据；（7）无其他不孕因素。

1994年，Dargent等首先报道了VRT，1997年，Smith等报道了ART。随着微创技术的进步，MIS在缩短住院时间和降低失血量等方面均表现出突出优势^［2］。然而微创手术方式一定优于经腹手术吗？2018年发表的一项大型全球多中心随机对照试验（LACC研究）^［3］，对宫颈癌根治性手术中的微创手术的安全性提出了质疑。其结果显示对于早期宫颈癌，微创手术组的4.5年无病生存率明显低于开腹组（86%比96.5%），3年总生存率亦低于开腹组（93.8%比99.0%）。而在疾病复发率和死亡率方面，微创组是开腹组的3.74倍（95%CI：1.63~8.58）和6.0倍（95%CI：1.77~20.30）。新英格兰杂志同期发表的一篇回顾性流行病学研究亦显示微创手术患者的4年死亡率高于开腹组（9.1%比5.3%）^［4］。2020年中国发表了一项探讨真实世界研究条件下子宫颈癌腹腔镜与开腹手术长期肿瘤学结局的研究^［5］，该研究结果与LACC研究一致，指出腹腔镜手术是子宫颈癌患者术后复发和死亡的独立危险因素。LACC研究结果公布后，包括子宫颈癌美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）、德国妇科肿瘤小组（AGO）等多项国际指南，均指出对于子宫颈癌手术“开腹方式是金标准”。然而在保留生育功能的根治性子宫颈切除术方面，目前尚缺乏微创手术与开腹手术安全性对比的Ⅰ级证据，NCCN指南在根治性子宫颈切除术中仍保留微创手术选项^［6］。

在经腹和腹腔镜手术应用于根治性宫颈切除术后，许多学者发表了系列研究论证不同手术方式的安全性。一项国家癌症数据库研究发表的2010—2015年早期宫颈癌患者（n=246）手术治疗的数据显示，MIS的中位随访时间为37个月，开腹组为40个月，MIS组死亡率为3.5%，低于开腹组的7.6%^［7］。在另一项包括1 075例接受根治性宫颈切除的早期宫颈癌患者的系统综述中，955例接受开腹手术，120例接受腹腔镜手术^［8］。随访中位时间在经阴道组、开腹组和腹腔镜组分别为50.9个月、38个月和25个月，3组的复发率分别为3.8%、3.3%和0。腹腔镜手术后，疾病的死亡率和复发率没有增加。随后在2020年发表的一项针对12个国家的18个中心进行的回顾性研究中，共纳入了2005—2017年间早期（FIGO2009ⅠA2~ⅠB1）宫颈癌中直径<2 cm、病理类型为鳞癌、腺癌和腺鳞癌的患者共646例^［9］。其中358例接受了开腹手术，288例接受了微创手术。两组患者的肿瘤大小没有显著性差异，开腹组和微创组肿瘤平均大小为15 mm（0~31 mm）和12 mm（0.8~40 mm）（P=0.33）；盆腔淋巴结阳性率没有显著性差异，开腹组和微创组分别为5.3%和4.9%（P=0.81）。开腹手术的中位随访时间为5.5年，微创手术为3.1年。在4.5年时，4.8%的开腹手术患者和6.3%的微创手术患者复发，差异无统计学意义（P=0.40）。开腹手术的4.5年无病生存率为94.3%，总生存率为99.2%。微创手术中分别为91.5%和99.0%。该研究认为微创和ART在疾病复发率、4.5年无病生存率及总生存率方面均无差异，不影响肿瘤预后。但是，目前对于RT微创手术安全性的相关研究均为回顾性研究，且样本量有限，并没有更高级别的证据。

尽管以上研究表明微创手术不影响肿瘤预后，然而在LACC研究发表后，许多学者分析了微创手术中可能影响预后的相关因素，这些因素是否可以借鉴在FSS中尚无相关研究。微创手术过程中癌细胞溢出引起盆腹腔播散是一个非常值得关注的问题，举宫器对肿瘤的过度挤压和肿瘤通过二氧化碳气腹扩散被认为是导致腹膜扩散的原因^{［3，10, 11］}。一种名为“No-Look No-Touch”的手术方式应用于腹腔镜根治性宫颈切除术中（NLNT-LRT）^［12］，通过制作“阴道袖套”避免肿瘤在二氧化碳循环下暴露，通过避免使用举宫器减少对肿瘤的挤压。40例患者进行了此种NLNT-LRT手术，中位随访期为41.3个月，其中只有1例（3%）患者在主动脉旁淋巴结区域复发，目前存活。这组患者的4年无病生存率（DFS）为95.0%，4年总生存率（OS）为100%。但该文献中未比较NLNT-LRT和常规LRT之间肿瘤结局的差异，该技术的真正价值有待进一步验证。

另外关于手术入路的选择，不仅要基于团队的经验和患者的意愿，更重要的是客观影响肿瘤预后的相关数据，其中肿瘤大小是影响肿瘤复发的重要因素。Cao等^［13］的研究显示，接受RT患者中肿瘤直径>2 cm时复发率显著更高（11.6%比2.4%，P<0.05），妊娠率更低（12.5%比32.1%，P=0.094）。研究报道在接受VRT的肿瘤>2 cm的患者中，复发率为17%，而在肿瘤直径<2 cm的患者中复发率仅为4%^{［14, 15］}。因此，由于复发风险较高，对于肿瘤>2 cm者不推荐采用Dargent手术进行VRT。一项针对79例接受LRT患者数据的研究表明，肿瘤>2 cm（P=0.039）和间质浸润深度>50%（P=0.016）是复发的重要危险因素^［16］。在至少167例接受开腹手术的肿瘤直径为2~4 cm的患者中，只有8例（5%）复发；而对于腹腔镜手术组，238例患者中共有15例（6%）复发^［17］。其中，肿瘤直径>2 cm的42例患者中7例（17%）复发，明显高于开腹手术（P=0.001）。接受机器人手术的ⅠB1期疾病患者中，有11例（20%）的切缘接近或阳性。这些数据提示对于存在预后不良因素（肿瘤直径>2 cm、LVSI或两者兼有）的患者，可试用ART，不推荐选择腹腔镜手术。

回顾文献，早期宫颈癌RT手术流产率和早产率分别为24%和26.6%，妊娠率为20.5%^［18］，但不同文献结果差异较大。一项包括了940例患者的系统综述中，225例患者在接受了RT后成功妊娠，术后妊娠率为23.9%，活产率为75.1%。其中经阴道手术的妊娠率最高，为37.8%，开腹为10.4%，腹腔镜为9.2%。在这些妊娠中，经阴道组活产率为75.7%，开腹组和腹腔镜组分别为75.6%和57.1%^［8］。Plante^［19］统计了106例接受VRT后妊娠情况，其中妊娠早期和中期的流产率分别为20%和4%，与普通人群相当。妊娠率方面ART组为66%，而VRT组为83%。一旦妊娠，ART组活产率为79%，高于VRT组（62%）。一篇系统综述中报道了不同手术方式的妊娠率和活产率：VRT组为49.4%和65.0%；ART组为43.2%和44.0%，MIS-RT组为36.2%和57.1%^［20］。周慧梅等^［21］报道了2003年1月至2017年1月在北京协和医院妇产科接受腹腔镜辅助的经阴道根治性宫颈切除术（LARVT）后的妊娠结局，88例患者中，40例在RT术后有生育计划，其中17例患者共获妊娠21例次，妊娠率为42.5%，生育率为37.5%（足月分娩11例，早产4例）。总体而言，与ART相比，VRT患者生育结局更优，LRT生育结局无明显劣势，但缺乏对照研究。

多篇文献及研究对于RT后影响妊娠的因素进行了思索与探讨，综合近年文献总结主要因素有以下几方面：（1）宫颈狭窄。这是RT的并发症之一，也是不孕的一个潜在原因。Li等^［22］分析了1994—2014年间1 547例患者，其中宫颈狭窄的平均发生率为10.5%。在经腹、腹腔镜、经阴道和机器人根治性宫颈切除术的患者中，宫颈狭窄的发生率分别为11.0%、9.3%、8.1%和0。作者认为尽管数据差异无统计学意义，但由于接受ART的患者通常为肿瘤直径较大者，这些患者切除的宫颈组织较多，术后宫颈狭窄的发生率相应升高，腹腔镜手术中宫旁及宫颈组织切除范围较小，可能是宫颈狭窄发生率低于开腹手术的原因之一。（2）术中是否同时行环扎术。这个问题目前尚存在争议，一方面环扎后可能导致宫颈狭窄环扎后宫颈狭窄发生率为8.6%，非环扎后为3.0%^［22］、阴道分泌物过多和性交困难^［23］。另一方面，环扎可以预防复发性的妊娠中期流产^［24］。手术入路的选择并不影响是否行环扎术的决策，故在环扎率方面腹腔镜手术与开腹手术无对比数据。（3）子宫动脉的去留。腹腔镜手术视野清晰，在保留子宫动脉方面具有优势，而保留子宫动脉理论上有利于生育力的保留，但由于增加手术难度及术中出血风险，也是在RT中存在的另一个争议性问题。近年来，RT术中子宫动脉保留率呈下降趋势^［17］。有研究表明保留子宫动脉对于术后子宫血供及生育率并无影响。该研究包括26例接受ART患者，其中16例保留子宫动脉，另10例结扎子宫动脉，通过计算机断层血管造影证实，17例（65.4%）子宫血供由卵巢动脉供应；7例（26.9%）由1条子宫动脉和对侧卵巢动脉供应；只有2例（7.6%）由子宫动脉供应。而在16例子宫动脉保留的患者中，只有2例（12.5%）显示双侧子宫动脉可识别，7例（43.6%）显示单侧子宫动脉闭塞，另外7例（43.6%）显示双侧子宫动脉闭塞，这可能与术中能量器械热辐射损伤有关。在这26例患者中共有3次妊娠，结局均良好^［25］。采用ICG动脉造影分析子宫血流灌注后认为卵巢血管可能是子宫供血的主要来源^［26］。利用3D CT扫描发现RT术后不影响子宫及后续妊娠时胎盘及胎儿血供，但这仅是一项包括2例患者的数据^［27］。

目前研究数据均表明VRT的生育结局优于ART，但LRT的生育结局并未与其余两项手术入路相比较，考虑到肿瘤直径越大，手术切除范围越大，术后宫颈狭窄、宫颈机能不全等并发症发生率越高，因此推测，肿瘤直径>2 cm者相比于<2 cm者，LRT生育结局可能会下降。

腹腔镜手术提供了更清晰的视野，随着机器人手术的开展，手术技术的精细程度得到了大幅提升。微创手术在输尿管隧道及盆腔各间隙解剖中具有明显优势。一项回顾性研究表明，RT的MIS组和开腹组的中位手术时间分别为272和270 min^［28］。而在失血量方面，MIS组为50 ml，明显低于开腹组的300 ml（P<0.01）。MIS组的住院时间短于开腹手术（1比4，P<0.01）^［29］。在机器人手术方面，尽管手术时间无明显差异，但机器人手术的失血量显著低于开腹手术（62.5 ml比300 ml，P<0.01），术后住院时间亦比开腹组有显著优势（1比4，P<0.01）。Bentivegna等^［17］回顾文献后发现在1 065例接受Dargent手术患者中，有21例血管损伤，20例泌尿系损伤；在238例LRT术中各有5例血管及泌尿系损伤报告；2例患者因出血或血管损伤而改为开腹手术，其中1例出现子宫坏死。与其他方法相比，ART围手术期并发症发病率较高：660例中报告13例深部脓肿、腹膜炎或卵巢脓肿，3例输尿管损伤和2例阴道缝合端裂开。1例患者发生深部盆腔脓毒症，最终因子宫坏死而接受了子宫切除术。

RT并不是妇科肿瘤中的常见手术，目前文献中的研究均为回顾性的，样本量小。一项国家癌症数据库研究显示，2001—2011年，美国89个中心进行RT共815次，82%的中心每年进行<2次手术，76.4%的中心每年进行1次手术，只有6.7%的中心每年进行超过2.5次手术。基于这些数据，很难将任何中心归类为“大容量”中心^［30］，所以目前没有高级别的证据显示腹腔镜手术在RT中的安全性。当然，腹腔镜手术视野清晰、止血彻底等优点不言而喻，就此废止于妇科肿瘤患者而言不能不称为损失。LACC研究发表后很多学者对于微创手术术中无瘤原则、患者手术指征及术者技巧等多个方面进行思考与研究，试图找到微创组预后差的原因。比如现有资料已证明在肿瘤直径较小时，进行FSS患者中腹腔镜的安全性并无降低。总之，任何技术的出现及应用均存在波浪式前进、螺旋式上升的规律，严格掌握手术适应证，选择适合患者的个体化手术方式，同时提高术者手术技术、完善手术技巧，方可在微创和安全之间达到平衡，进而获得最大收益。