探讨三阴性乳腺癌新辅助化疗后不同骨髓抑制程度对疗效及预后的影响。
回顾性收集2013年1月至2018年12月在郑州大学第三附属医院乳腺科进行多西他赛联合表柔比星联合环磷酰胺（TEC）方案新辅助化疗的206例三阴性乳腺癌患者的临床、病理及随访资料，均为女性，年龄28~71（47.8±10.7）岁。按照WHO抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准将入组患者根据化疗后骨髓抑制程度分为轻度组（0~Ⅱ度）98例和重度组（Ⅲ~Ⅳ度）108例。比较两组患者的基线临床病理特征、病理完全缓解率（PCR）、客观缓解率（ORR）。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并采用Log-rank检验分析比较两组间无病生存期（DFS）、无局部区域复发生存期（LRFS）、无远处转移生存期（DMFS）和总生存期（OS）的差异，采用Cox回归风险模型进行影响患者生存的相关因素分析。
两组患者的年龄、体力状况评分、绝经状态、体质指数、组织学分级、临床T分期、临床N分期、Ki-67指数差异无统计学意义（均P>0.05）。重度组较轻度组PCR更高、中位DFS和中位DMFS更长［50.9%（55/108）比 36.7%（36/98）；未达到 比 72个月；未达到 比 84个月］（均P<0.05）。两组的ORR、LRFS、OS差异无统计学意义［89.8%（97/108）比 81.6%（80/98）；中位均未达到；中位均未达到］（均P>0.05）。新辅助化疗后骨髓抑制程度为三阴性乳腺癌患者DFS的影响因素，重度组较轻度组的无病生存预后更好（HR=0.571，95%CI：0.349~0.934，P=0.025）。
三阴性乳腺癌患者TEC方案新辅助化疗期间出现Ⅲ/Ⅳ度骨髓抑制较0/Ⅰ/Ⅱ度骨髓抑制预后好，有助于判断疗效。
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乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤，也是导致女性死亡的主要原因［1, 2, 3］。三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）是指雌激素受体、孕激素受体和人表皮生长因子受体-2均为阴性的乳腺癌［4］。TNBC缺乏内分泌治疗和抗人表皮生长因子受体-2治疗的靶点，预后较差［5］。目前化疗仍是其主要治疗策略。有研究显示骨髓抑制可作为药代动力学参数，对不同组织的化疗敏感性提供参考［6］，骨髓抑制可能是早期乳腺癌治疗有效的标志之一［7］。然而，国内外关于TNBC新辅助化疗期间骨髓抑制程度与疗效及预后关系的研究较少。本研究通过对行新辅助化疗的TNBC患者的临床病理资料进行回顾性分析，旨在比较不同骨髓抑制程度患者新辅助化疗疗效及预后的差异，以期为TNBC的治疗提供更为精准的策略。
1.病例收集：回顾性收集郑州大学第三附属医院2013年1月至2018年12月收治的接受多西他赛联合表柔比星联合环磷酰胺（TEC：多西他赛75 mg/m²、表柔比星75 mg/m²、环磷酰胺500 mg/m²，第1天，静脉滴注；1次/d，21 d为1个周期）方案新辅助化疗的TNBC患者的临床病理资料。纳入标准：（1）女性，年龄<70岁；（2）经组织病理活检证实为TNBC；临床分期Ⅱ~Ⅲ期；（3）美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体力状况评分0~2分；（4）完成6个疗程的新辅助化疗后手术，术后未进行化疗，放疗按照美国国立综合癌症网络指南进行；（5）无明显肝肾脑心等重要器官疾病；（6）手术方式为乳腺癌改良根治术；（7）化疗期间定期复查血常规且资料完善；（8）影像及病理学资料完善。排除标准：（1）T4肿瘤，包括炎性乳腺癌；（2）手术前病理证实或者临床、影像学资料提示为转移性乳腺癌；（3）既往有乳腺癌或者其他恶性肿瘤史；（4）妊娠或哺乳期乳腺癌；（5）各种原因未完成既定新辅助化疗方案，或化疗剂量减少者（首疗程化疗剂量低于标准推荐剂量的85%，或后续疗程的化疗剂量降低超过首疗程剂量的25%，视为化疗剂量减少）；（6）首疗程化疗预防性使用粒细胞集落刺激因子者。共纳入206例患者，全部为女性，年龄28~71（47.8±10.7）岁。本研究经郑州大学第三附属医院伦理委员会批准（2019医伦审第08号），患者知情同意豁免。
2. 病例分组：按照WHO抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准将入组患者根据化疗后骨髓抑制程度分为轻度骨髓抑制组（0~Ⅱ度）98例，年龄28~68（48.4±11.0）岁；重度骨髓抑制组（Ⅲ~Ⅳ度）108例，年龄29~71（47.3±10.5）岁。
1. 一般资料收集：包括ECOG评分、绝经状态、体质指数、组织学分级，以及新辅助化疗前的原发肿瘤大小临床分期（cT）、淋巴结转移临床分期（cN）、Ki-67指数等。其中，组织学分级采用Nottingham系统，cT分期依据美国癌症联合委员会第八版标准。
2. 化疗后骨髓抑制的分度：采用WHO抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准。本研究根据中性粒细胞计数进行骨髓抑制分度，具体分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。在TEC方案6个周期内均为0~Ⅱ度骨髓抑制者纳入轻度骨髓抑制组。任一周期出现Ⅲ~Ⅳ度者纳入重度骨髓抑制组。
3. 随访：所有患者进行电话/门诊随访，随访开始时间为手术后第1天，随访截止时间为2020年12月31日。
1.疗效指标：（1）病理完全缓解率（pathologic complete response rate，PCR），为新辅助化疗后乳房和腋窝淋巴结均无浸润性癌残留的患者比例；（2）客观缓解率（objective response rate，ORR），为新辅助化疗后临床完全缓解和部分缓解的患者比例。
2. 预后指标：（1）无病生存期（disease free survival，DFS），为从随访开始至发生疾病复发转移或因疾病进展导致患者死亡的时间；（2）总生存期（overall survival，OS），为从随访开始至患者因任意原因死亡的时间；（3）无局部复发生存期（local-regional recurrence free survival，LRFS），为从随访开始至发生局部区域复发的时间；（4）无远处转移生存期（distant metastasis free survival，DMFS），为从随访开始至发生远处转移的时间。
应用SPSS 23.0 软件对数据进行分析。年龄为计量资料，符合正态分布，以表示，采用独立样本t检验进行两组间比较；ECOG评分、月经状态、体质指数分组、组织学分级、cT分期、cN分期、Ki-67指数分组、PCR、ORR等定性资料均用率和频数描述，采用χ2检验进行组间构成比的比较。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并采用Log-rank检验分析比较DFS、LRFS、DMFS和OS的差异。所有生存期以绘制生存曲线时所得的中位生存时间（累积生存率为0.5时所对应的时间）来描述，若到随访截止时累积生存率均高于0.5，则中位生存时间记为未达到。采用Cox回归风险模型进行影响生存的多因素分析。双侧检验，α=0.05。
两组患者的基线临床病理特征包括年龄、ECOG评分、绝经状态、体质指数、组织学分级、cT分期、cN分期、Ki-67的差异均无统计学意义（均P>0.05，表1）。
两组三阴性乳腺癌患者的基线临床病理特征比较
两组三阴性乳腺癌患者的基线临床病理特征比较
| 项目 | 轻度组 （n=98） | 重度组 （n=108） | t/χ²值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁）a | 48.4±11.0 | 47.3±10.5 | 0.71 | 0.477 |
| ECOG评分b | 0.11 | 0.949 | ||
| 0 | 58（59.18） | 66（61.11） | ||
| 1 | 32（32.70） | 33（30.55） | ||
| 2 | 8（8.16） | 9（8.33） | ||
| 绝经状态b | 0.27 | 0.604 | ||
| 绝经前 | 50（51.02） | 59（54.63） | ||
| 绝经后 | 48（48.98） | 49（45.37） | ||
| 体质指数（kg/m2） b | 0.53 | 0.766 | ||
| <25 | 45（45.92） | 52（48.15） | ||
| 25~30 | 39（39.80） | 38（35.19） | ||
| >30 | 14（14.29） | 18（16.67） | ||
| 组织学分级b | 0.35 | 0.839 | ||
| Ⅰ | 9（9.18） | 12（11.11） | ||
| Ⅱ | 58（59.18） | 65（60.19） | ||
| Ⅲ | 31（31.63） | 36（33.33） | ||
| cT分期b | 1.42 | 0.492 | ||
| T1 | 13（13.27） | 10（9.26） | ||
| T2 | 55（56.12） | 58（53.70） | ||
| T3 | 30（30.61） | 40（37.04） | ||
| cN分期b | 0.58 | 0.748 | ||
| N0 | 18（18.37） | 16（14.81） | ||
| N1 | 52（53.06） | 62（57.41） | ||
| N2 | 28（28.57） | 30（27.78） | ||
| Ki-67b | 0.54 | 0.464 | ||
| ≤30% | 28（28.57） | 26（24.07） | ||
| >30% | 70（71.43） | 82（75.93） |
注：a；b例（%）；ECOG为美国东部肿瘤协作组；cT为临床分期；cN为淋巴结转移临床分期；轻度组为在TEC方案6个周期内均为 0~Ⅱ度骨髓抑制者；重度组为治疗期间任何一个周期出现Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制者
重度组TNBC患者的PCR高于轻度组（50.93% 比 36.73%，P<0.05）。两组ORR差异无统计学意义（89.81% 比 81.63%，P>0.05）（表2）。
两组三阴性乳腺癌患者新辅助化疗疗效比较［例（%）］
两组三阴性乳腺癌患者新辅助化疗疗效比较［例（%）］
| 疗效指标 | 轻度组 （n=98） | 重度组 （n=108） | χ²值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| PCR | 4.20 | 0.041 | ||
| 是 | 36（36.73） | 55（50.93） | ||
| 否 | 62（63.27） | 53（49.07） | ||
| ORR | 2.84 | 0.092 | ||
| 是 | 80（81.63） | 97（89.81） | ||
| 否 | 18（18.37） | 11（10.19） |
注：PCR为病理完全缓解率；ORR为客观缓解率；轻度组为在TEC方案6个周期内均为 0~Ⅱ度骨髓抑制者；重度组为治疗期间任何一个周期出现Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制者
轻度组的中位随访时间为59（范围：5~93）个月，重度组的中位随访时间为57（16~96）个月。重度组的中位DFS、DMFS较轻度组更长（未达到比72个月，未达到比84个月；均P<0.05）。两组中位LRFS、OS均未达到，差异无统计学意义（χ²=1.900、0.935，均P>0.05）（图1）。
注：DMFS为无远处转移生存期；DFS为无病生存期；OS为总生存期；LRFS为无局部区域复发生存期；轻度组为在TEC方案6个周期内均为 0~Ⅱ度骨髓抑制者；重度组为治疗期间任一个周期出现Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制者
多因素Cox回归分析显示：新辅助化疗后骨髓抑制程度为TNBC患者DFS的影响因素，与轻度组相比，重度组无病生存预后更好（HR=0.571，95%CI：0.349~0.934，P=0.025）（表3）。
影响三阴性乳腺癌患者DFS的多因素Cox回归分析
影响三阴性乳腺癌患者DFS的多因素Cox回归分析
| 变量 | HR（95%CI）值 | P值 |
|---|---|---|
| ECOG评分 | ||
| 0 | 1 | |
| 1 | 1.577（0.936~2.658） | 0.087 |
| 2 | 1.877（0.754~4.673） | 0.176 |
| 绝经状态 | ||
| 否 | 1 | |
| 是 | 0.980（0.597~1.608） | 0.935 |
| 体质指数（kg/m2） | ||
| ˂25 | 1 | |
| 25~30 | 0.696（0.414~1.170） | 0.171 |
| ≥30 | 0.583（0.250~1.360） | 0.212 |
| 组织学分级 | ||
| Ⅰ | 1 | |
| Ⅱ | 1.210（0.490~2.991） | 0.680 |
| Ⅲ | 2.232（0.757~6.587） | 0.146 |
| cT分期 | ||
| Ⅰ | 1 | |
| Ⅱ | 1.213（0.544~2.708） | 0.637 |
| Ⅲ | 0.851（0.343~2.114） | 0.729 |
| cN分期 | ||
| 0 | 1 | |
| Ⅰ | 1.040（0.492~2.198） | 0.918 |
| Ⅱ | 0.547（0.223~1.346） | 0.189 |
| Ki67（%） | ||
| ˂30 | 1 | |
| ≥30 | 0.586（0.285~1.205） | 0.146 |
| 骨髓抑制程度 | ||
| 轻度 | 1 | |
| 重度 | 0.571（0.349~0.934） | 0.025 |
注：DFS为无病生存期；ECOG为美国东部肿瘤协作组
本研究探索了骨髓抑制程度与新辅助化疗疗效的关系，既往并无类似新辅助阶段疗效对比的研究。本研究发现，在接受TEC方案新辅助化疗的TNBC患者中，Ⅲ/Ⅳ度骨髓抑制患者的PCR率较0/Ⅰ/Ⅱ度骨髓抑制患者高，提示骨髓抑制较重的患者更容易达到病理学完全缓解。Ⅲ/Ⅳ度骨髓抑制的TNBC患者为何具有更好的新辅助化疗疗效？有研究显示，骨髓抑制尤其是化疗后中性粒细胞减少可能是药物生物学活性的替代指标［8］。有学者从基因层面探讨了这个问题，认为骨髓抑制的发生可能与CYP2B6和ERCC1的遗传多态性相关［9］。作者分析原因在于中性粒细胞被杀伤的程度可能代表了肿瘤细胞被杀伤的程度。出现重度骨髓抑制间接说明化疗药物剂量充足，而仅轻度骨髓抑制说明化疗剂量相对不足，仍有提高的空间。
本研究也探索了骨髓抑制程度与预后的关系。Ma等［10］分析了410例浸润性乳腺癌的临床病理特征及预后，发现与非化疗后中性粒细胞减少组相比，CIN组的5年DFS和DMFS显著延长，但两组的OS和LRFS差异无统计学意义。Abraham等 ［11］的研究表明，与Ⅱ级及以下CIN的早期乳腺癌患者相比，Ⅲ级、Ⅳ级CIN的患者DFS、OS延长。本研究显示重度骨髓抑制者有更长的DMFS和DFS，在LRFS、OS方面两组差异无统计学意义，与既往研究结果相似。为何重度组生存获益主要体现在远处转移减少？可能与TNBC的复发以远处转移多见，局部复发较少有关。此外，Park等［12］在TNBC小鼠模型中发现，中性粒细胞能够释放出一种名为NET-DNA的胞外陷阱，帮助癌细胞在小鼠机体中扩散。Yang 等［13］的研究也发现中性粒细胞所释放的胞外陷阱中的DNA可以促进乳腺癌细胞的肝转移。另有多项研究显示中性粒细胞可能参与了肿瘤的转移［14, 15］，而中性粒细胞的减少削弱了这种胞外陷阱作用或中性粒细胞介导的肿瘤转移作用。再者，有研究显示，重度骨髓抑制患者骨髓中的弥散性肿瘤细胞相应减少，而后者是TNBC DFS的不良预测因子［16］。
本研究不足之处在于样本量较少，且为单中心回顾性研究，患者选择方面可能存在部分偏倚，其结论仍需要更大样本、更多中心数据证实。
综上所述，TNBC患者TEC方案新辅助化疗期间出现Ⅲ/Ⅳ度骨髓抑制较0/Ⅰ/Ⅱ度骨髓抑制预后好，有助于判断疗效。对于仅轻度骨髓抑制的患者，是否需要在常规治疗基础上后续强化治疗以提高疗效，值得进一步探索。
所有作者均声明不存在利益冲突
