本文报道1例患儿为6岁6个月男童，既往有生长迟缓病史，入院前近6个月出现生长加速、睾丸体积增大，内分泌激素测定符合中枢性性早熟，头颅磁共振发现鞍上囊实性占位。患儿行经颅入路肿瘤完全切除，病理符合成釉上皮型颅咽管瘤。术后出现垂体功能减退和中枢性尿崩症，性激素处于被抑制状态。以中枢性性早熟为首发表现的颅咽管瘤极其罕见，在国内罕见报告。患者多有生长速度减慢的病史，但较为隐匿，后期出现生长追赶，但预测身高仍明显受损。男性、起病年龄小的中枢性性早熟患者需进行MRI筛查，警惕器质性病变。
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患儿为6岁6个月男童，因“生长迟缓3年，双侧睾丸增大6个月”于2020年8月8日就诊于北京协和医院内分泌科。患儿3年前出现生长速度减慢，未记录身高增长情况。6岁时身高104 cm（位于同龄、同性别儿童-3.0 SD，下同）。近6个月出现双侧睾丸增大和生长加速，身高增长10 cm。否认头痛、视力下降、视野缺损、痫性发作、肢体麻木无力、多饮和多尿。患儿系第1胎第1产，足月剖宫产出生。出生体重3.4 kg，身长50 cm。出生史、喂养史、精神运动发育均无异常。父母体健，身高分别为163 cm和156 cm。
入院查体：身高114 cm（-1.3 SD），体重22 kg（+0.8 SD）。全身皮肤无色素沉着或牛奶咖啡斑。双眼视力、视野粗测正常。心肺腹无异常。阴茎长6 cm，双侧睾丸左/右=6/6 ml，阴毛Tanner Ⅰ期（图1A）。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质均无异常。甲胎蛋白、癌胚抗原、人绒毛膜促性腺激素等肿瘤标记物均正常。内分泌激素：促黄体生成素（LH）2.14 U/L（参考值：<0.3 U/L，下同），促卵泡刺激素（FSH）2.62 U/L（≤3.0 U/L），睾酮（T）7.15 μg/L（<0.13 μg/L）。促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验：LH峰值25.51 U/L，峰值LH/FSH 比值为3.53。生长激素（GH）1.2 μg/L（<2.0 μg/L），胰岛素样生长因子（IGF-1）226 μg/L（52~297 μg/L），甲状腺、肾上腺皮质激素正常。影像学检查：骨龄10岁（G-P法）（图1B）。垂体增强磁共振（MRI）：鞍上囊实性占位，边界清楚，约20 mm×18 mm×26 mm，向鞍内延伸，垂体受压。增强扫描可见囊壁强化（图1C）。
诊疗经过：患儿生长加速、睾丸增大伴骨龄提前，GnRH激发试验支持中枢性性早熟（CPP）。垂体MRI可见鞍上囊性占位，考虑颅咽管瘤可能性大。然而，颅咽管瘤很少出现中枢性性早熟，需警惕是否合并下丘脑错构瘤——CPP最常见器质性病因。此后患儿转入神经外科于全麻下“冠切右额开颅额底纵裂入路鞍上区肿瘤切除术”，于视交叉间隙可见肿瘤，呈囊实性，灰白色，质地韧，边界清楚，血供不丰富。镜下全切除肿瘤及受侵袭的垂体柄，视神经视交叉完好保护。组织病理符合成釉上皮型颅咽管瘤，伴有钙化及脑实质内生长（图1D），无错构瘤组织成分。免疫组织化学检测：细胞角蛋白（CK）7（部分+），CK 8（+），CK14（+），β-catenin（+），BRAF V600E（-），Ki-67（5%）。术后出现垂体功能减退及中枢性尿崩症，予生理剂量氢化可的松、左甲状腺素钠和去氨加压素替代。术后1年鞍区MRI未见复发证据，生长速度降至2 cm/年。骨龄、性发育无明显进展，复查GnRH激发试验性腺轴处于抑制状态。经过与父母充分协商，决定启动重组人生长激素促进身高增长，剂量为0.05 mg-1·kg-1·d-1。患儿一般情况良好，目前仍在密切随访中。
患者因睾丸增大、生长加速就诊，骨龄显著提前，进一步检查CPP明确。结合患者为男性、起病早、既往矮小病史，高度怀疑中枢神经系统占位性病变。MRI筛查非常必要。
患者影像学符合颅咽管瘤特征，但以CPP为首发表现的颅咽管瘤较为罕见，起初病因考虑合并下丘脑错构瘤可能，但最终经手术病理明确诊断。
颅咽管瘤所致CPP生长加速可能不明显，需追问既往身高增长情况，警惕合并潜在的生长激素缺乏。
男性、起病年龄小、生长速度异常的CPP患者，需严格排查中枢神经系统异常可能。颅咽管瘤虽然是罕见病因，但仍需结合影像学、病理等进行鉴别诊断。
CPP是由于下丘脑-垂体-性腺轴功能提前启动而导致女孩8岁前、男孩9岁前出现第二性征发育［1］。根据病因可为特发性CPP和继发性CPP（继发于中枢神经系统异常、外周性性早熟等）。女孩以特发性CPP多见，男孩患病率较低，约为女孩的1/5~1/10。男孩CPP，25%~90%具有器质性原因。中枢神经系统异常发生率为30%~70%［2］，以下丘脑错构瘤、脑积水、1型神经纤维瘤病、脑炎等最为常见［3］。
颅咽管瘤是一种罕见的实体瘤或囊-实性混合肿瘤，起源于鼻咽至间脑连线上Rathke囊的残余部分［4, 5］。其发病年龄呈双峰分布：第一个高峰为5~14岁的儿童，第二个高峰为50~75岁的成人。病理上颅咽管瘤分为成釉上皮型和鳞状乳头型［6］。成釉上皮型颅咽管瘤更常见于儿童，而乳头型主要见于成人。颅咽管瘤是儿童鞍上肿瘤最常见的类型［7］。患者多因肿瘤占位效应引起压迫症状（如头痛、视力下降、视野缺损）以及内分泌异常就诊。40%~87%患者以垂体功能减退为首发症状［8］，生长激素缺乏所引起的生长迟缓以及促性腺激素分泌不足所致的青春期延迟是儿童最常见的表现［9］。手术是颅咽管瘤最主要的治疗手段，应在充分保护垂体-下丘脑功能及视路结构的前提下积极追求全切除，这是保证患者无瘤长期生存的基础［6］。
颅咽管瘤是CPP的罕见病因［4］。有学者总结既往11项研究共1 413例CPP儿童，其中417例有中枢神经系统异常，但没有1例为颅咽管瘤［5］。以“颅咽管瘤”和“性早熟”检索国内外文献，仅有13例报告，其中8例患者以CPP为首发表现［10, 11, 12, 13, 14, 15］，5例患者在接受颅咽管瘤治疗后出现［16, 17, 18, 19, 20］。以上8例患者经过手术和（或）放疗后，促性腺激素水平下降、性发育无进一步进展（表1）。1例女童在4岁时出现生长迟缓，7.5岁时出现乳房进行性增大、生长加速及多饮、多尿。头MRI示鞍上18 mm×15 mm 占位，经手术切除证实为颅咽管瘤［5］。1例8岁女童出现CPP但生长无加速，进一步诊断生长激素缺乏，在接受颅咽管瘤手术后因预测身高仅138 cm，予rhGH治疗［14］。与上述2例患者类似，本患者起初表现为身材矮小，可能与颅咽管瘤压迫效应引起生长激素缺乏相关，后期出现性早熟导致大量性激素介导生长加速。因此，对于CPP但无明显生长加速或有既往矮小病史的人群，需警惕潜在的中枢神经系统疾病。
文献报道的以中枢性性早熟（CPP）为首发的颅咽管瘤患者资料
近期研究认为男性CPP中枢神经系统异常的发生率可能被高估。一项纳入129例中国患者的单中心、横断面研究发现，仅21例（16.3%）MRI存在异常，包括错构瘤、松果体囊肿以及其他轻微改变等［21］。另一项纳入138例韩国男性中枢性早熟患儿，7% 存在非特异性中枢神经系统异常，且无显著器质性病变［22］。然而，上述研究中大多数患者起病年龄>7岁，提示男性CPP起病年龄越晚，特发性病因可能性更大。对于起病年龄<7岁的患者，正如本患者所示，鞍区MRI评估非常必要。
综上所述，以CPP为首发表现的颅咽管瘤非常罕见，目前国内外仅报告8例。与特发性CPP相比，由于肿瘤的压迫效应导致生长激素分泌不足，患者初期常有生长迟缓，或者第二性征发育但无明显生长加速。根据MRI典型特征可初步诊断，但最终依赖于手术病理。
所有作者均声明不存在利益冲突
