近些年，与生活方式有关的代谢性疾病，如肥胖、2型糖尿病、高脂血症等疾病的发病率和患病率快速升高，增加了心脑血管疾病的发病率和死亡率。这些疾病涉及心血管内科、内分泌科、营养与运动医学科等多个科室，仅单一专业领域难以综合诊治，降低疾病的治疗效率与效果，增加患者经济和时间负担。因此，学界提出了“心血管代谢医学”这一新的内科亚专科，进行跨学科交叉、融合、互相协作，旨在以患者为中心，以疾病预防为主，进行多重疾病综合管理，降低心血管疾病风险。本文将介绍心血管代谢医学的历史起源、现况分析、未来展望等方面。
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人类正在进入一个慢性代谢性疾病和心血管疾病等多重疾病共患的时代。在2型糖尿病（T2DM）患者中，心血管疾病（cardiovascular diseases，CVD）是导致死亡的主要原因。这两种疾病常同时出现在肥胖和存在胰岛素抵抗的患者，该类患者也较易合并高脂血症、高尿酸血症、脂肪肝等其他与代谢有关的疾病。临床上，如何高效地对上述患者的疾病进行管理是复杂和多方面的，合理的管理也对结局起到重要的影响。通过优化管理，可以减少CVD发生、药物相互作用、多余检查和医疗开支。因此，学界提出一个新的亚学科——心血管代谢医学，旨在解决对多重代谢性疾病及CVD共患的患者进行合理优化的管理等问题。本文拟对心血管代谢医学的起源历史、现况分析、未来展望等方面进行综述。
心血管代谢疾病的聚焦点是动脉粥样硬化，而导致动脉粥样硬化的诸多因素错综复杂；其中以中心性肥胖、高血压、高血糖、痛风、高血脂等CVD危险因素组成的代谢综合征（metabolic syndrome，MS），是动脉粥样硬化形成的重要因素。MS的概念最早由瑞典医生Kylin在1923年描述，是包含高血压、T2DM和痛风的综合征。1947年，Vague等发现腹型肥胖是T2DM和CVD等MS患者常见的肥胖特征。1988年有学者提出X综合征，包括：组织对胰岛素介导的葡萄糖摄取的抵抗，糖尿病或糖耐量异常，高胰岛素血症，极低密度脂蛋白胆固醇酯及甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇酯降低，高血压等代谢异常疾病，均以胰岛素抵抗为基础［1］。1991年DeFronzo等［1］进一步印证，糖尿病、高血压、心血管不良事件既是各自独立的疾病，又是由胰岛素抵抗这一共同特点而发病、并有内在联系的一组疾病。1997年Zimmet等［2］认为，上述X综合征等多个疾病同时存在的共同生理基础是胰岛素抵抗，随后产生糖及脂肪代谢紊乱；因此他提出了“代谢综合征”的说法，也有人称为“多代谢综合征”或“代谢紊乱综合征”。
虽然MS的概念逐渐被学术界所接受，但是对其病因一直存在争议。直到1998年世界卫生组织（WHO）提出一套国际公认的诊断标准［3］，为临床医生和研究人员提供了该疾病的标准定义。随后，美国国家胆固醇教育计划成人治疗小组Ⅲ（NCEP：ATP Ⅲ）［4］和欧洲胰岛素抵抗研究小组［5］分别制定了各自对MS的定义，均包含葡萄糖耐量异常、肥胖、高血压和血脂异常等方面。随后，MS作为21世纪全球重大公共卫生问题引起世界各国广泛关注。2003年MS作为正式疾病诊断名称编入《国际疾病分类第九次修订本》（ICD-9）的临床修订中，编码为277.7，此举让MS真正进入“疾病”的行列。
但是直到现在，医生在日常工作中常遗漏MS的诊断，可见临床医生对该疾病的认识尚不充足；对此类综合征的诊治还是以单一疾病为中心，逐个施药；尚未用整体统一的方案对MS进行综合管理。医生不应简单地将CVD与代谢性疾病一起治疗，而是对这一系列疾病综合管理，以获得整体更好的预后。这一理念推动了心血管代谢医学的诞生。
肥胖、糖代谢异常、脂代谢异常等代谢因素常聚集存在。这些因素不仅是CVD的危险因素，同时也参与了靶器官损害的病理生理过程，是导致动脉粥样硬化性心脏病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）发生发展的重要因素。代谢性CVD主要指代谢异常与心血管损害之间有较为明确的因果关系，且排除了结构性CVD、心律失常和心肌病等病因的疾病，ASCVD为其主要表现，以冠心病、心原性猝死、心力衰竭等为主要结局，干预代谢紊乱可有效改善预后的一种临床综合征，也称之为心血管代谢综合征。
久坐、肥胖、高热量及高脂饮食和巨大的工作压力造成现代人群高血压、高血脂、T2DM、高尿酸血症，增加了心脑血管疾病的发病风险。上述代谢性疾病涉及心血管内科、内分泌科、营养与运动医学科，甚至影像科和外科的领域，尤其是心血管内科和内分泌科。如果临床医生仅着眼某一具体科室可能难以应付复杂的疾病，降低疾病的治疗效率与效果，增加患者的时间和经济成本，在医疗体制、医保报销以及就医程序上不能与时俱进［6］。因此，将上述心血管代谢综合征视为整体、统一管理等理念逐渐被国内外学界所接受，逐渐成立心血管代谢医学亚专科［7］。
心血管代谢医学研究的疾病包括但不仅是超重和肥胖、糖代谢疾病（T2DM和糖耐量受损）、脂代谢疾病（高胆固醇血症和高甘油三酯血症）、高尿酸血症和痛风、原发性高血压和由这些疾病作为危险因素引起的心脑血管疾病，还可能包括甲状腺疾病、骨质疏松和骨软化、妊娠相关疾病、神经和肌肉病变及非酒精性脂肪肝等肝脏疾病［8, 9, 10］。
另外，心血管代谢性疾病与动脉粥样硬化相关，而慢性炎症反应是动脉粥样硬化的始动因素。与免疫激活增强和全身炎症相关的疾病，即慢性炎症性疾病，包括人类免疫缺陷病毒感染、银屑病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和炎症性肠病等，也与心血管代谢相关。存在上述疾病的患者相比于不存在上述疾病的人群，更容易出现颈动脉和冠状动脉斑块，其中出现不稳定斑块风险增加［11］。银屑病的严重程度与血管炎症有关，其增加了中性粒细胞活化程度；在应用细胞因子抑制剂治疗银屑病过程中，发现冠状动脉斑块的负荷同时降低［12］。炎症性肠病患者局部和全身性炎症反应、肠道菌群异常、血管内皮功能障碍、血栓形成、脂代谢紊乱等病理生理改变过程，与胰岛素抵抗、高血压和血脂异常有关［13］。因此心血管代谢医学的研究范畴可能逐渐延展至慢性炎症性疾病。
近年来，与生活方式有关的代谢性疾病发病率逐渐升高。肥胖人群在20世纪80年代开始迅速增加，并在整个21世纪持续上升［14］。中国已经成为世界上肥胖人口最多的国家，超重［24 kg/m2≤体质指数（BMI）<28 kg/m2］和肥胖（BMI≥28 kg/m2）人数仍在上升［15］。肥胖症的流行导致了其他如T2DM等慢性代谢性疾病发病率急剧上升，增加了CVD发病率，降低了人均寿命［16］。在T2DM患者中，合并冠心病的死亡风险是未合并冠心病患者的2.3倍，60%的T2DM患者最终死于CVD［17］。
目前虽然尚无心血管代谢疾病的流行病学数据，但是已经有MS相关数据。全球有近10亿人患有MS，预计至2025年患者将接近20亿人［18］。中华医学会糖尿病学分会（CDS）2007—2008年组织的一项大规模抽样调查结果显示［19］，中国大中城市和乡镇地区20岁以上人群MS患病率为14%。尽管MS的发病率未快速增长，但其总体治疗负担重［20］。
当MS发病风险逐渐升高时，CVD发病风险也相应升高。高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等多种代谢因素是中国急性心肌梗死患者的危险因素［21］。统计发现，与没有MS的患者相比，MS患者发生T2DM的风险增加5倍，未来5~10年发生CVD的风险增加2倍，发生缺血性脑卒中的风险增加2~4倍，发生心肌梗死的风险增加3~4倍，死于CVD的风险增加2倍［22］。合并MS的患者冠脉介入治疗后2年内心血管不良事件的发生率高于未合并MS患者［23］。另外有研究发现肥胖及糖尿病与心房颤动密切相关［24］。肥胖相关的疾病是由区域脂肪沉积介导的，如心包脂肪沉积，其是心房颤动发生的危险因素［24］。
进行心血管代谢疾病的风险评估，有助于对多重疾病共患的预防管理、临床诊疗决策制定和公共卫生政策制定，优化心血管代谢疾病患者的长期照护模式，强调健康的生活方式［25］。
国内外推出了多种综合评估心血管代谢风险的方法。Framingham心脏风险预测模型［26］显示在总胆固醇水平和收缩压相同的情况下，有糖尿病和其他危险因素的患者CVD风险显著升高。心脏代谢风险指数（CMRF）也用于多项研究，临床试验表明BMI超过45 kg/m2的人群中，CVD风险显著升高，出现CVD并发症的风险同时升高［27］。Interheart研究表明，随着心血管代谢疾病危险因素的个数增加，发生心肌梗死的风险呈线性上升；合并多重危险因素患者与仅有一重危险因素的患者相比，CVD的发生风险相差10倍［28］。另外，美国的集合队列方程（PCE）［29］、欧洲的系统性冠状动脉风险评估模型（SCORE）［30］等已被指南所推荐，广泛用于欧美人群的CVD一级预防诊疗，以及合并高血压、血脂异常、糖尿病等患者的长期慢性管理。
我国学者根据前瞻性长期随访队列建立了缺血性CVD 10年发病风险评估模型（China-PAR）、中国人群CVD 10年风险和终生风险预测模型等［31］。与美国PCE模型比较，China-PAR模型对中国人群CVD 10年风险的预测更加准确，这为我国心血管代谢疾病风险预测提供了适宜的评估方法。
随着社会发展和疾病发生风险增加、治疗负担升高，我们亟需构建适用于各类心血管代谢疾病患者的风险预测模型，以疾病预防为主要切入点，并考虑患者不同的民族文化特点等。美国临床内分泌协会提出了一个新的心血管代谢疾病模型（CMBCD）［32］，包含3个主要危险因素（遗传、环境、行为），2个代谢性疾病危险因素（肥胖和血糖异常），着眼于3个心血管终点事件（冠心病、心力衰竭和心房颤动）。建立CMBCD模型，为高风险心血管代谢疾病患者的早期治疗和长期管理提供了基础，减少远期CVD并发症的发生。
心血管代谢疾病的治疗不仅是每个疾病的单一治疗，其出发点是针对多重共患疾病的综合管理，需要同时进行生活方式干预，结合降压、降脂、降糖及减肥等多维度治疗。很多研究证实［7］降压和降脂能明显减少心血管事件，但单纯强化降糖治疗对心血管并无保护作用。近年来一些新型降糖药物和代谢手术可以限制能量摄入、促进能量利用，显著降低血胰岛素水平，降低体重，从而纠正糖代谢异常、脂代谢异常和心血管功能紊乱。
1.改善糖代谢药物治疗：多项大型随机对照试验证实，新型降糖药物钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂和胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂对T2DM患者，除有效降糖的作用外，还能显著减少心力衰竭及慢性肾脏病的发生，减少CVD发生，这种获益也见于非T2DM患者［33］。随着学界逐渐意识到，新型降糖药物改善患者预后的作用来自于血糖控制以外的益处，学者们开始推动心血管代谢疾病长期治疗管理的理念改变，即将新型降糖药物作为“心血管代谢”药物使用；相应的治疗模式，也从完成血糖控制达标的策略，转变为注重全面降低心脑血管风险的策略［34］。
2.改善脂代谢药物治疗：调节脂代谢药物，如依折麦布、Kexin样前转化酶枯草杆菌蛋白酶家族的第9个成员（PCSK9）抑制剂和icosapent ethy1等药物，进一步增加了心血管代谢性疾病诊治手段。IMPROVE-IT研究发现［35］，在辛伐他汀治疗的基础上，加用依折麦布联合治疗的T2DM患者相较于加用安慰剂的患者，其获益更为显著。在REDUCE-IT研究的一个重要的亚组分析中发现［36］，对于合并T2DM或其他危险因素的初级预防治疗患者，icosapent ethy1治疗对预后有改善。
3.手术治疗：胃肠道代谢手术除了有效控制血压及血糖外，其减轻体重和减少CVD事件的效果尤为显著，这与代谢手术减少能量吸收、增加能量利用、显著改善高胰岛素血症等作用相关［37］。有研究发现，Roux-en-Y胃转流代谢手术能反馈性抑制胰岛素分泌，使机体回归低胰岛素水平，并抑制肝脏、肌肉和脂肪组织的胰岛素信号通路，糖酵解和脂肪酸氧化增强，主导分解代谢的腺苷酸活化蛋白激酶活性增强，从而长期维持血糖稳态，改善非酒精性脂肪性肝病肝脏能量代谢情况，并降低体重［38］。
4.疾病综合诊疗管理的运行方式：2019年美国Saxon等［7］将内科、心血管内科和内分泌科整合起来设立心脏代谢医学亚专科，聚焦于高血压、糖脂代谢异常及与生活方式相关的疾病。欧美的部分医院已经开始应用这种模式对心血管代谢疾病进行综合管理和诊疗。这种跨学科的模式突破了传统框架，其综合管理心血管代谢疾病的理念也促进了国内心血管代谢医学的发展和人才培养。2016年中国医师协会高血压专业委员会成立了代谢与高血压工作委员会，2017年中华医学会心血管病学分会成立代谢性心血管疾病学组，2018年中国医学科学院阜外医院成立心血管代谢病区。
2020年北京大学第三医院开设全国首个有规模、有详细规划的心血管代谢门诊。该门诊由以心血管内科医师为主的心血管代谢医生，及心血管代谢护士、运动康复治疗师、营养师、临床药师等多学科人员组成团队，以“一医一护”的门诊形式，为合并多重代谢性心血管危险因素的患者提供关于血压、血脂、血糖、尿酸、肥胖、甲状腺功能减退、非酒精性脂肪肝等危险因素的个体化评估和综合管理，从而提高患者危险因素控制的达标率，减少CVD发生，延长患者寿命、提高患者生活质量。同时，减少患者到其他专科的就诊次数，提升就诊方便性、依从性及满意度，使合并多重代谢性心血管疾病患者的诊治步入“精准时代”。北京大学第三医院自2020年10月代谢门诊开诊以来到2021年11月，随访代谢性疾病患者人数达到641例，总随访次数1 700余次，随访率高达86%；患者的血压、血糖、血脂及血尿酸水平达标率均较基线水平提高，血压达标率提高16.1%、血脂达标率提高20.2%、血尿酸达标率提高36.6%、糖化血红蛋白达标率提高5.3%（待发表数据）。目前这种新的多学科交叉、亚学科成立的模式已逐渐被业界认可，其特色与优势也逐步显现。
随着心血管代谢疾病的治疗方法对CVD益处的证据越来越多，各个医学亚专业的界限开始变得模糊。除与心血管内科和内分泌科密切相关外，还涉及肾内科、神经内科、老年科等，治疗过程中还有康复、营养、药剂、护理等方面核心问题。针对这种复杂疾病，必须对诊治及管理模式提出新的要求，但临床医生较少具备针对性的培训和工作环境，很难以患者为中心，对多种疾病进行综合治疗管理。因此逐渐出现心血管代谢医学这一新兴亚专科，其培训模式也逐渐被学界提出。
新的学科模式要运行好，CVD与代谢性疾病需要从根源上真正融为一体，从疾病预防、诊断及治疗上做到综合管理。国外的心脏代谢医学亚专科亦尚未成熟，其专科医师的培训计划仍部分存在争议［6］。大多数的培训计划是在完成普通内科的学习和轮转后开始，主要是内分泌学和心脏病学的结合，也将包括肝脏病学、肾脏病学、肥胖症医学和营养/生活方式培训。内分泌培训部分侧重于代谢性疾病，掌握糖尿病、肥胖症、脂质和脂蛋白代谢紊乱及高血压管理方面的临床经验。心脏病学培训部分侧重于ASCVD的一级预防和二级预防治疗，包括住院心脏病学、预防心脏病学诊断、心电图、心脏康复和心脏影像学（超声心动图、冠状动脉计算机断层扫描）。特别是心脏影像学的培训侧重于评估冠状动脉粥样硬化的方法。在研究项目中加入领导力培训也是一个重要内容。心脏代谢医学专业医师主要在门诊工作，与由营养师、认证的糖尿病护理和教育者、临床药师等组成的多学科团队合作，对患者进行综合诊疗［7］。
随着我国人口老龄化进程不断加深，老年人生理功能衰退、营养不均衡和多病共存等健康问题逐渐增多，给我国的公共卫生体系建设、老年友好型社会构建等带来一系列挑战。其中很多人存在多重心血管代谢性疾病共患，需要进行综合诊治和管理，以加强老年人健康防护，实现健康老龄化［39］。我国尚未有规范的心血管代谢医学亚专科培训方案及相关教材，我们可以借鉴国外的经验，探索中国特色的专科医师培养模式。其中，需要关注多重疾病综合管理理念的更新，需要跨学科交叉融合、互相协作，强调以疾病预防为主。同时需要进行规范化实践，依据指南评估心血管代谢疾病风险，全面改善心血管代谢异常，注意生活方式指导、药物的代谢和相互作用等方面。对生活方式干预无效或药物难以控制的难治性心血管代谢疾病患者，可及时进行适宜的血管介入或代谢手术治疗。心血管代谢医学的未来发展将对人类健康产生巨大作用，推动并促进“健康中国2030”战略实施。
所有作者均声明不存在利益冲突
刊登于《中华医学杂志》2022年第102卷第8期的《长链非编码RNA C9ORF139靶向miR-24-3P/TAOK1调控急性髓系白血病细胞增殖的作用和机制》一文，第576页“2江苏省人民医院血液内科，南京210029”应为“2南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院血液科，南京210029”；“2Department of Hematology，Jiangsu Provincial People′s Hospital，Nanjing 210029，China”应为“2Department of Hematology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu Province Hospital，Nanjing 210029，China”。特此更正。