探索抗血管生成小分子靶向药物阿帕替尼是否能逆转晚期肉瘤的化疗耐药及安全性。
回顾性收集2018年5月至2021年11月就诊于华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心，化疗后进展随后接受原化疗方案联合低剂量阿帕替尼治疗的晚期肉瘤患者的资料，评估该方案的疗效及安全性。主要观察终点为疾病无进展生存期（PFS），次要观察终点为客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）、总生存时间（OS）和不良反应（AE）。共分为骨肉瘤、软组织肉瘤和未分化小圆细胞肉瘤3组，并按联合治疗的最佳疗效、原化疗线数、原化疗最佳疗效和原化疗PFS等因素进行分层分析，以初步探索联合治疗的获益情况。
共计30例患者被纳入本研究，其中男20例，女10例，年龄（25.6±14.7）岁。包括骨肉瘤9例，软组织肉瘤11例，未分化小圆细胞肉瘤10例。无患者达到完全缓解，8例（26.7%）患者达到部分缓解，19例（63.3%）达到疾病稳定，总体ORR为26.7%（8/30），DCR为90.0%（27/30）。总体中位PFS为4.1个月，中位OS为13.1个月。三种不同亚型的肉瘤中，骨肉瘤的ORR达到44.4%（4/9），中位PFS为4.1个月，中位OS尚未达到；未分化小圆细胞肉瘤的ORR达到40.0%（4/10），中位PFS为6.4个月，中位OS为10.9个月；软组织肉瘤无客观缓解患者，中位PFS为3.5个月，中位OS为7.3个月。获得客观缓解的患者相对于疾病稳定的患者有更好的PFS（12.8比3.8个月，P=0.015），原化疗PFS≥6个月的患者有更好的PFS获益（12.7比2.7个月，P<0.001）。但原化疗线数、原化疗最佳疗效对本联合方案的PFS均无影响。安全性方面，阿帕替尼的相关毒性均不超过2级，4级化疗相关不良反应主要为血液学毒性，其中有2例患者因粒细胞缺乏伴发热中断治疗。
低剂量阿帕替尼逆转骨肉瘤和未分化小圆细胞肉瘤的化疗耐药有一定疗效，总体安全性可接受。
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肉瘤是一组起源于中胚层、部分起源于神经外胚层的恶性肿瘤，生长快，浸润性强，容易发生血行转移。晚期肉瘤患者的一线治疗以化疗为主。二线治疗包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等，其中化疗无标准方案；靶向治疗在软组织肉瘤中以抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）为主，在其他肉瘤中疗效有限；免疫治疗除少数特殊亚型肉瘤有较好疗效外，并未被推荐广泛用于肉瘤这类免疫原性较差的肿瘤，因此晚期肉瘤总体预后很差，5年总体生存（overall survival，OS）率仅为20%左右［1, 2, 3］。晚期肉瘤的治疗药物有限，为改善患者预后，基于不同类型药物的联合治疗成为目前研究的热点。抗血管生成TKIs与化疗药物存在协同效应［4］，临床研究显示软组织肉瘤二线化疗吉西他滨联合培唑帕尼可使客观缓解率（objective response rate，ORR）由5%升至11%，中位疾病无进展生存期（progression-free survival，PFS）由2个月延长至5.6个月［5］。同时基础研究发现抗血管生成TKIs具有克服肿瘤细胞对化疗耐药的作用［6］。基于此，笔者对部分化疗后耐药的晚期肉瘤患者采用低剂量抗血管生成TKIs阿帕替尼联合原化疗方案的治疗策略，并取得了一定疗效，现报告如下。
入选2018年5月至2021年11月就诊于华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心、化疗后按实体瘤疗效评价标准（Response Evaluation Criteria In Solid Tumors，RECIST）1.1版定义进展的晚期肉瘤患者，且后续接受了低剂量阿帕替尼联合原化疗方案治疗。本文获得华中科技大学同济医学院附属协和医院伦理委员会审批，批号：［2022］伦审字（0121）号。
患者纳入标准：（1）远处转移或研究者判定不适合手术治疗的局部进展期肉瘤患者（经病理学确诊为经典型骨肉瘤、软组织肉瘤、未分化小圆细胞肉瘤）；（2）年龄≥6岁，<60岁；（3）东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况评分为0~1分，截肢者可放宽到2分；（4）预计生存期>3个月；（5）至少有一个可评价病灶；（6）患者至少完成一次疗效评价；（7）在原化疗方案治疗后出现RECIST 1.1版定义的疾病进展（progressive disease，PD），且患者后续接受了低剂量阿帕替尼联合原化疗方案治疗；（8）有充足的器官、骨髓功能和心脏功能，符合接受化疗及靶向治疗的条件。
患者排除标准：（1）既往接受蒽环类药物治疗累积量超过等效多柔比星360 mg/m2且后续仍需选择阿霉素治疗的患者；（2）既往接受过抗血管生成治疗的患者；（3）治疗期间接受靶病灶局部手术或放疗的患者。
1.治疗方法：化疗方案沿用进展前的末次化疗方案，阿帕替尼剂量为250 mg，每日口服1次。当化疗后患者出现Ⅲ级及以上不良反应时，暂停阿帕替尼；不良反应恢复至Ⅰ级及以下时，恢复阿帕替尼治疗。
2.观察指标：主要观察终点为PFS，次要观察终点为ORR、疾病控制率（disease control rate，DCR）、OS和不良反应（adverse events，AE）。
3.评价标准：主要疗效评价标准参考RECIST1.1版，主要不良反应参考常见不良事件评价标准（Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE）5.0版。
4.分组和分层分析：本研究共分为骨肉瘤、软组织肉瘤和未分化小圆细胞肉瘤3组，并按联合治疗的最佳疗效、原化疗线数、原化疗最佳疗效和原化疗PFS等因素进行分层分析，以初步探索联合治疗的获益情况。
患者纳入例数由实际回顾性统计合格病例数确定，对最终符合入选标准的实际病例采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用形式描述，组间比较采用独立样本t检验；组间率的比较应用χ²检验。应用Kaplan-Meier法计算PFS、OS，并用Log-rank检验分析不同分层因素的差异。双侧检验，取α=0.05。
具有完整资料可供评价的患者共30例，其中男20例，女10例，年龄（25.6±14.7）岁。包括骨肉瘤9例，软组织肉瘤11例，未分化小圆细胞肉瘤10例。单纯肺转移患者19例，肺转移合并骨转移患者7例，软组织转移2例，淋巴结合并骨转移1例，腹腔内广泛转移1例。原化疗PFS持续时间<6个月24例，≥6个月6例。基线肿瘤大小为（76.7±55.7）mm。原化疗方案为一线或二线的分别为21例和9例。
9例骨肉瘤均为经典型骨肉瘤，其中8例为一线方案化疗后进展（阿霉素、甲氨蝶呤、顺铂、异环磷酰胺四药联合化疗），1例为二线方案（吉西他滨联合多西他赛）化疗后进展。
11例软组织肉瘤分别为：胚胎/腺泡横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、梭形细胞肉瘤各2例，滑膜肉瘤、上皮样肉瘤、血管肉瘤、颗粒细胞瘤、硬化性上皮样纤维肉瘤各1例。其中5例为一线方案化疗后进展［2例胚胎/腺泡横纹肌肉瘤为长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺/长春新碱、伊立替康（VAC/VI交替方案），另外3例为多柔比星+异环磷酰胺（AI）方案］，6例为二线方案（吉西他滨联合多西他赛、吉西他滨联合白蛋白紫杉醇、吉西他滨联合达卡巴嗪）化疗后进展。
10例未分化小圆细胞肉瘤中，6例是尤文肉瘤，1例是BCOR突变小圆细胞肉瘤，3例经基因检测为无法分类的小圆细胞肉瘤。其中8例为一线长春新碱、环磷酰胺、多柔比星/异环磷酰胺、依托泊苷（VCD/IE交替方案）化疗后进展，另外2例为辅助治疗期接受VCD/IE方案化疗，复发后再次重启VCD/IE方案而出现进展。
所有患者的靶病灶均未接受姑息性放疗。无患者达到完全缓解（complete response，CR），8例（8/30，26.7%）患者达到部分缓解（partial response，PR），19例（19/30，63.3%）达到疾病稳定（stable disease，SD），3例（3/30，10.0%）出现PD。ORR为26.7%（8/30），DCR为90.0%（27/30）。肿瘤中位缓解时间为12.8个月（95%CI：4.3~21.2个月），提示部分患者可获得持久缓解。不同亚型肉瘤的疗效详见表1。30例患者肿瘤体积变化瀑布图见图1。
30例不同亚型肉瘤患者的疗效（例数比）
30例不同亚型肉瘤患者的疗效（例数比）
| 肉瘤亚型 | 例数 | CR | PR | SD | ORR | DCR |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 骨肉瘤 | 9 | 0 | 4/9 | 4/9 | 4/9 | 8/9 |
| 软组织肉瘤 | 11 | 0 | 0 | 10/11 | 0 | 10/11 |
| 未分化小圆细胞肉瘤 | 10 | 0 | 4/10 | 5/10 | 4/10 | 9/10 |
注：CR为完全缓解；PR为部分缓解；SD为疾病稳定；PD为疾病进展；ORR为客观缓解率；DCR为疾病控制率
注：每个柱代表一位患者；上下虚线为参考线
原化疗方案为一线方案和二线方案患者的ORR分别为28.6%（6/21）和22.2%（2/9），DCR分别为90.5%（19/21）和88.9%（8/9）（表2）。经Fisher确切概率法检验，两者DCR差异无统计学意义（χ2=0.244，P=1.000）。
30例肉瘤患者不同原化疗方案线数的疗效情况［例（%）］
30例肉瘤患者不同原化疗方案线数的疗效情况［例（%）］
| 既往化疗线数 | CR | PR | SD | ORR | DCR |
|---|---|---|---|---|---|
| 1线（n=21） | 0（0） | 6（28.6） | 13（61.9） | 6（28.6） | 19（90.5） |
| 2线（n=9） | 0（0） | 2（22.2） | 6（66.7） | 2（22.2） | 8（88.9） |
注：CR为完全缓解；PR为部分缓解；SD为疾病稳定；ORR为客观缓解率；DCR为疾病控制率
30例患者接受联合治疗后中位PFS为4.1个月（95%CI：3.4~4.8个月），平均PFS为7个月（95%CI：4.5~9.5个月）。
不同病理亚型肉瘤患者的PFS：按不同病理亚型分别分析患者的PFS。9例骨肉瘤的中位和平均PFS分别为4.1个月（95%CI：3.5~4.7个月）和8.4个月（95%CI：3.4~13.4个月）；11例软组织肉瘤的中位和平均PFS分别为3.5个月（95%CI：2.9~4.1个月）和3.5个月（95%CI：3.1~3.9个月）；10例未分化小圆细胞肉瘤的中位和平均PFS分别为6.4个月（95%CI：4.7~8.1个月）和7.9个月（95%CI：4.2~11.5个月）。未分化小圆细胞肉瘤较软组织肉瘤有更好的PFS（Log-Rank检验，χ2=4.12，P=0.042），骨肉瘤较软组织肉瘤有延长PFS的趋势（Log-Rank检验，χ2=1.33，P=0.248）。
不同疗效肉瘤患者的PFS：8例达PR患者的中位和平均PFS分别为12.8个月（95%CI：4.3~21.2个月）和12.8个月（95%CI：7.4~18.3个月），19例疗效为SD患者的中位和平均PFS分别为3.8个月（95%CI：3.0~4.6个月）和4.7个月（95%CI：3.5~5.8个月）。获得客观缓解的患者相对于疾病稳定的患者有更好的PFS获益（Log-Rank检验，χ2=5.92，P=0.015）。
原化疗不同线数患者的PFS：原化疗为一线方案的21例患者，其中位和平均PFS分别为5.6个月（95%CI：2.7~8.4个月）和7.7个月（95%CI：4.5~11.0个月），原化疗为二线方案的9例患者，其中位和平均PFS分别为3.3个月（95%CI：2.9~3.7个月）和5.1个月（95%CI：1.4~8.8个月）。两者差异没有统计学意义（Log-Rank检验，χ2=1.41，P=0.234）。
原化疗不同最佳疗效患者的PFS：原化疗最佳疗效为PR、SD、PD的患者分别为6例、12例和12例，其中位PFS分别为3.9个月（95%CI：0~8个月）、5.6个月（95%CI：2.9~8.3个月）和3.3个月（95%CI：1.7~4.9个月），三者之间没有明显差异（Log-Rank检验，χ2=2.53，P=0.282）。
原化疗不同PFS患者本方案的PFS：将原化疗的PFS按是否超过6个月分两组，≥6个月和<6个月的患者分别为6例和24例，其中位PFS分别为12.7个月（95%CI：7.5~18.0个月）和2.7个月（95%CI：3.0~6.0个月）。两者之间存在明显差异（Log-Rank检验，χ2=14.31，P<0.001）。
30例患者接受联合治疗后的中位OS为13.1个月（95%CI：7.2~18.9个月），平均OS为16.1个月（95%CI：10.7~21.5个月）。骨肉瘤的中位OS尚未达到，至少在24个月以上，平均OS为15.7个月；软组织肉瘤的中位OS分别为7.3个月，平均OS为12.9个月；未分化小圆细胞肉瘤的中位OS为10.9个月，平均OS为15.7个月。不同亚型肉瘤的OS之间没有明显差异（Log-Rank检验，χ2=1.63，P=0.442）。
联合用药期间，阿帕替尼相关不良反应包括手足综合征17例（56.7%）、腹泻13例（43.3%）、口腔溃疡11例（36.7%）、高血压12例（40.0%）、蛋白尿6例（20.0%）、皮疹4例（13.3%）、气胸1例（3.3%），均不超过2级。4级化疗相关不良反应包括中性粒细胞减少10例（33.3%），血小板减少7例（23.3%），粒缺性发热2例（6.7%），其中有2例患者因粒缺性发热中断治疗。
骨与软组织肿瘤按照2020年世界卫生组织病理分类标准分为骨肿瘤、软组织肿瘤、骨与软组织未分化小圆细胞肉瘤、遗传性骨与软组织肿瘤综合征四大类［7］，骨肉瘤、软组织肉瘤和尤文肉瘤分别是上述前三类肿瘤在临床中最常见的恶性肿瘤类型。晚期肉瘤一线化疗进展后的挽救措施是目前临床面临的重点和难点，因此本研究选择了这三种类型化疗失败的患者，采用原化疗方案联合阿帕替尼治疗，以观察低剂量阿帕替尼是否可逆转耐药及其安全性。
本研究显示低剂量阿帕替尼联合原化疗方案的总体ORR为26.7%，DCR达到90%，中位PFS为4.1个月，中位OS为13.1个月。优于肉瘤常用二线化疗方案吉西他滨联合多西他赛的疗效，后者的ORR为6.9%，DCR为55%，中位PFS和OS分别为2.3个月和14.3个月［8］。
吉西他滨联合多西他赛以及环磷酰胺联合依托泊苷是骨肉瘤常用的二线化疗方案，ORR分别为0和19%，前者中位PFS约2个月，后者4个月的PFS率为42%［9, 10］。靶向治疗药物索拉非尼和阿帕替尼的ORR分别为8.6%和43.24%，中位PFS分别为4和4.5个月，中位OS分别为7和9.87个月［11, 12, 13］。本研究中骨肉瘤的ORR和中位PFS与上述研究相近，但OS优于上述研究结果。
未分化小圆细胞肉瘤二线化疗以伊立替康联合替莫唑胺最常使用、有效率最高，不同研究报道其ORR分别为28.6%和63.2%，中位PFS分别为4.7个月和8.3个月［14, 15］。本研究中未分化小圆细胞肉瘤的疗效和该方案相当。
软组织肉瘤常用的二线方案包括吉西他滨和多西他赛的联合化疗，培唑帕尼或安罗替尼靶向治疗等，其疗效都比较接近，ORR为6%~15%，中位PFS为2.4~5.6个月，中位OS为12.3~12.5个月［16, 17, 18］。有研究报道阿帕替尼单药二线治疗软组织肉瘤的ORR为23.68%（9/38），中位PFS为7.87个月，中位OS为17.55个月［19］，疗效优于本研究，可能与抗血管TKIs靶向治疗本身对软组织肉瘤具有较好疗效及本研究纳入软组织肉瘤患者数量偏少有关。
已有临床前研究探索了抗血管生成TKIs逆转耐药的可能机制。第一，抗血管生成TKIs通过阻断血管内皮生长因子信号通路可以诱导血管正常化，降低组织间压力，进而增加肿瘤组织内的血液输送，改善肿瘤组织缺血缺氧环境，提高肿瘤细胞对化疗的敏感性，并能增加抗肿瘤药物向肿瘤组织内部的输送［4］；而且抗血管生成药物在低剂量时可改善血液灌注，高剂量时会导致肿瘤血管快速退化，可能导致肿瘤侵袭和转移［20］，这也是本研究选择低剂量阿帕替尼的原因。第二，抗血管生成TKIs可通过竞争性结合ATP结合盒转运蛋白上的ATP结合位点或下调肿瘤细胞ATP结合盒转运蛋白的表达，阻滞其药物外排，逆转肿瘤细胞多药耐药［6，21, 22, 23, 24, 25］。
分层因素分析显示联合治疗获得客观缓解和原化疗PFS≥6个月的患者更能获益，而原化疗线数、原化疗最佳疗效对本联合方案的PFS均无显著影响。提示无论患者是一线还是二线化疗失败，都可尝试原方案联合低剂量阿帕替尼，而且如果原方案曾获得较长的PFS，在联合化疗中又取得缓解，那就可能从该方案中最大获益。
笔者还分别考察了靶向治疗和化疗两方面的不良反应。研究报道阿帕替尼单药500~750 mg治疗骨肉瘤的所有级别、3级、4级不良反应发生率分别为89.2%、51.4%和27.0%［12］，而笔者使用低剂量阿帕替尼的不良反应多为1~2级。临床关注的化疗不良反应主要是4级毒性，本研究的4级毒性均为血液学毒性，且阿帕替尼联合AI方案化疗的3例患者均发生了4级中性粒细胞减少和血小板减少，4级骨髓毒性的持续时间明显延长，其中2例还因粒细胞缺乏伴发热中断了治疗，提示阿帕替尼在联合AI这类骨髓毒性较重的方案时，需要适当下调AI化疗剂量。
综上，在肉瘤二线治疗疗效有限且药物相对匮乏的情况下，笔者尝试对化疗进展后的肉瘤患者采用原化疗方案联合低剂量阿帕替尼取得一定疗效，且骨肉瘤和未分化小圆细胞肉瘤的疗效优于软组织肉瘤，其总体安全性亦可接受，可作为肉瘤化疗耐药后的一种治疗选择。但本研究为单中心回顾性研究，该方案的疗效和安全性还需进一步开展前瞻性对照研究验证。
所有作者均声明不存在利益冲突
