2013年基于冠状动脉CT血管成像的血流储备分数（CT-fractional flow reserve，CT-FFR）计算被美国FDA批准用于临床，至今已有近十年的光景。CT-FFR的出现，给冠心病的临床诊断流程和治疗决策选择带来了极大的改进，体现在最新的胸痛指南中给予了较强的循证证据和有力的临床推荐^{［1, 2］}。近年来CT-FFR技术在我国逐渐开始运用，但目前的开展普及并不广泛，亟需进一步规范CT-FFR的临床应用。在着手准备这篇评论时，笔者关注到了三项相关国际研究的发布。

首先是新近发表在新英格兰医学杂志的DISCHARGE研究^［3］，进一步支持冠状动脉CT血管成像（coronary angiography，CTA）作为稳定性胸痛的一线诊断工具。该研究结果显示，冠状动脉CTA诊疗路径与传统侵入性冠状动脉造影的临床结局获益相似，但更有助于降低侵入性操作带来的风险。DISCHARGE研究是继PROMISE研究^［4］和SCOT-HEART研究^［5］之后又一项关于冠状动脉CTA优化临床决策的重磅研究。该研究可能会深刻改变稳定性冠心病诊疗路径，具备潜在颠覆冠心病治疗格局的深远意义。由于传统的血运重建策略正在受到挑战，ISCHEMIA研究^［6］更加突出了稳定性冠心病治疗决策改变的必要性和紧迫性。一方面，近年来多项新型药物治疗的相继上市进一步提高了优化的药物治疗（OMT）疗效；另一方面以冠状动脉CTA为代表的非侵入性心脏检查及相关功能性评价，可能会为诊疗决策效率带来质的飞跃。从整个医疗社会发展趋势来看，冠心病的诊断技术必定将向有助于医疗资源优化的方向发展，因此具备结构与功能“一站式”评估的心脏CT具有更大的优势，CT-FFR的推广及普及更是势在必行。

另一项研究也是近期发表的多中心随机对照临床研究（FORECAST研究）^［7］，入选的稳定型心绞痛患者被随机分配到冠状动脉CTA+CT-FFR组（试验组）和依据指南常规处理评估组（对照组）。9个月的随访结果显示，试验组行侵入性冠状动脉造影的比例显著降低22%（P=0.01），然而两组间行冠状动脉血运重建的比例差异没有统计学意义。同时，试验组的平均心脏病相关花费略高于对照组，尽管差异没有统计学意义。相较于之前针对CT-FFR改变临床结局的PLATFORM研究^［8］和ADVANCE研究^［9］，FORECAST研究^［7］是首个对比冠状动脉CTA+CT-FFR对稳定型冠心病评估效果的随机对照试验，对我们认识CT-FFR的临床适用范围也提供了进一步的思考。尤其在临床使用过程中，是对所有接受冠状动脉CT的患者都常规进行CT-FFR计算？还是有针对性地、根据冠状动脉狭窄程度或者临床医生判断的结果进行计算测量？这显然也需要考量心脏科与放射科的协调沟通，以及考虑医疗机构的整体资源配置。从这个角度上来看，CT-FFR的使用流程和成本效益将成为未来临床重点关注点之一。

再有一项是关于CT-FFR计算局限性的研究（FACC研究）^［10］。这项前瞻性多中心研究入选了钙化评分>399的疑似冠心病患者（260例），评价了CT-FFR的诊断价值和短期预后。90 d的随访结果显示，CT-FFR>0.80与良好的短期预后相关，包括血运重建的减少，以及主要心血管不良事件（MACE）的降低（定义为全因死亡率、心肌梗死或不稳定型心绞痛住院）。然而，研究也发现在CT-FFR>0.80的患者中，8.9%的患者在后续侵入性冠状动脉造影中证实有血流动力学显著异常。这项研究的结果表明，对于弥漫钙化冠状动脉病变，CT-FFR对血流动力学异常的诊断价值并未显著优于单纯冠状动脉CTA，这再次引出了目前对于CT-FFR局限性的讨论。尽管在重度钙化冠状动脉病变方面，基于人工智能算法的CT-FFR计算可能比基于血流动力学模型的CT-FFR计算具有一定的优势，越来越多的证据（包括FACC研究）还是发现了CT-FFR在该方面不可避免的局限性。但是，从更广义的人群角度，CT-FFR>0.80也再次被证明在临床实践水平的安全性和可靠性。

上述三个最新发布的国际研究，从临床地位、应用优势与技术劣势三个方面再次印证了深入开展CT-FFR的机遇、意义和挑战。我国的潜在冠心病人群巨大，每年接受心脏CT的检查超过400万例次，利用心脏CT影像进行疾病诊断、风险分层和治疗管理，已经成为心脏科医生日常工作的重要内容。结合CT-FFR新技术的应用开展，有望显著提高心脏专科医生的诊治效率，有助于为患者制定更加合理的治疗策略，并有效减少心脏科医生的工作负担和不必要的射线暴露。另一方面，通过临床医生对于心脏CT结果的反馈，放射科医生会更有针对性地关注目标靶病变，严格质量控制并计算可靠的CT-FFR结果，供临床医生参考，非常有助于降低传统心脏CT检查“误诊”和“漏诊”情况。通过CT-FFR的技术应用，放射科与心脏科的合作得到深化融合，两个科室的医生真正有机会能坐在一起讨论冠状动脉图像标注效果和报告解读，“无影像、不干预”一体双赢的局面也正在进一步形成。

需要注意的是，CT-FFR在我国开展时间尚短，临床医生对该技术的适应证、诊断流程和结果判断等方面并不完全熟悉，后续的医患沟通可能会出现一定的误区，迫切需要心脏科和放射科合作尽快制定CT-FFR应用临床路径规范。因此，现阶段并不适宜在出具冠状动脉CT报告的同时进行CT-FFR的仿真计算。而且，无论是基于血流动力学模型，还是人工智能机器学习模型的CT-FFR算法，都将重度主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、心肌梗死和冠状动脉异常起源等特殊情况的临床表型排除在外。主要原因就是上述特殊条件下的冠状动脉血流和微循环阻力均发生了明显的变化，此时最大充血状态下的冠状动脉压力亦会出现相应的改变，且这种变化规律已不适用常规CT-FFR的仿真模拟计算，故迫切需要研究不同病理生理条件下的CT-FFR仿真模拟，从而拓宽其临床使用场景及范围^{［11, 12］}。同时，除了CT-FFR反映血流动力学层面的冠状动脉缺血之外，心脏临床医生还关注的是冠状动脉病变的稳定性和斑块的易损程度，这显然需要结合冠状动脉结构特点和其他危险因素，以便制定更合理的治疗策略和干预时机。所以为了适应发展趋势，未来需要提高临床医生对CT-FFR结果的判读能力，以及对患者个体化治疗决策的整体考量。从长远的角度来讲，CT-FFR的临床推广也将为心脏科与放射科提供更紧密的合作契机。医院管理部门、放射科与心脏科之间也应当顺势而为，打破传统科室壁垒，有效配置和共享资源，为CT-FFR的深入开展创造积极有利的条件。让人欣喜的是，我国在CT-FFR领域的研究也正大踏步迎头赶上，多中心临床研究的发布和正在开展的随机对照研究^{［13, 14］}，将为该领域提供更多的中国数据和中国经验。总之，这是一个合作共赢的时代，也只有心脏科与放射科同道的紧密合作，CT-FFR的黄金时刻（prime time）才会真正到来！