探讨微创冠状动脉旁路移植术（MICS CABG）对多支冠状动脉病变冠心病的临床疗效。
回顾性选取2016年3月至2019年3月河南省人民医院实施手术治疗的147例多支冠状动脉病变冠心病患者，其中69例采用MICS CABG方式治疗（微创组）、78例患者采用传统的开胸手术治疗（传统组）；对比两组患者的围手术期指标、手术前后患者血清心肌酶学指标及肾功能指标。对两组患者进行为期2年的随访，记录不良心血管事件（MACE）的发生率，并对其进行生存分析。
微创组和传统组患者年龄分别为（66.9±5.8）岁和（68.2±7.0）岁，男性比例分别为60.9%（42例）和51.3%（40例）（均P>0.05）。两组患者均顺利完成手术，微创组无患者发生中转开胸手术。术前，微创组和传统组患者的血清肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、尿素氮、血清肌酐（Scr）、肌酐清除率差异均无统计学意义（均P>0.05）。术后48 h再次复查，微创组的血清cTnI为（3.109±0.664）μg/L，CK-MB为（18.03±3.27）U/L，均低于传统组的（3.438±0.715）μg/L、（20.63±4.28）U/L，差异均具有统计学意义（均P<0.05）。术后2年随访中，微创组和传统组的再发心肌梗死、心房颤动、脑卒中、心律失常、心力衰竭、血栓形成、心源性死亡、MACE发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。生存曲线分析结果显示，微创组与传统组患者累积MACE事件发生率分别为17.39%和26.92%（P=0.171）。
MICS CABG对多支冠状动脉病变冠心病患者的效果较好，与传统开胸手术相比其创伤小、术后恢复快，对患者心肌功能恢复具有临床意义。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
冠心病是威胁人类健康的一大杀手，近些年，冠心病的发生率只增不减，目前有关冠心病的治疗尚无特效方法［1, 2］。临床上对于冠心病的治疗主要有：冠状动脉旁路植入术（coronary artery bypass grafting，CABG）、药物治疗等［3］。药物治疗见效较慢，需要长期服药，会产生一系列不良反应［4］。CABG能够进行冠状动脉血运重建，是冠心病的标准治疗方法，但患者的基本条件是决定手术能否实施的重要条件，因此术前要对患者身体状况进行评估［5, 6］。且CABG对机体的创伤也较大，具有一定的手术风险，患者预后恢复较慢，重复性差，一定程度上限制了其在临床上的广泛使用。目前临床的研究热点也致力于使用更加微创的手段治疗冠心病，随着CABG的进一步发展，在一些大的心脏治疗中心，有微创CABG的实施方案的试验［7, 8］。但国内、外尚缺乏使用微创CABG治疗冠心病多支病变的对照研究，关于微创冠状动脉旁路移植手术（minimally invasive cardiac surgery coronary artery bypass grafting，MICS CABG）的临床经验较少［9］。本研究总结和评估在河南省人民医院经MICS CABG治疗的冠心病多支病变患者的临床效果，并进行随访研究，探讨MICS CABG的可行性、安全性及对患者预后的影响。
本研究采用回顾性随访研究方法，选取2016年3月至2019年3月河南省人民医院实施手术治疗的147例多支冠状动脉病变冠心病患者，其中69例采用MICS CABG方式治疗（微创组）、78例采用传统的开胸手术治疗（传统组）。
纳入标准：（1）年龄55~79岁；（2）经冠状动脉造影或血管内超声检查证实超过3支冠状动脉的狭窄程度≥70%［10］；（3）均为首次接受体外循环下的CABG治疗；（4）既往保守治疗或经皮冠状动脉支架植入术治疗无效；（5）患者术后随访时间超过2年，各项资料完整。排除标准：（1）慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化；（2）肺癌及其他类型恶性肿瘤；（3）心脏起搏器植入患者；（4）严重心律失常、急性心肌梗死；（5）伴有严重的肝肾基础疾病。本研究通过阜外华中心血管病医院科研与新技术、新业务伦理委员会审核通过（批号：2020-Q003-02）。
传统组行传统开胸手术治疗。微创组MICS CABG手术方法：行气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，将其左胸垫高30°。连接体外自动除颤仪。以左胸前外侧第5肋间心尖所在位置为切口中点进胸，于胸腔置入悬吊式乳内动脉牵开系统（图1A）并向左上牵引胸壁进而获得清晰的手术视野。先游离右侧乳内动脉：分离前纵隔，将右侧胸膜打开，保持左肺单肺通气，调整Rultract牵引装置及体位，从乳内动脉中段无脂肪肌肉覆盖区应用电刀（30J），上至第1肋下至第5或6肋乳内血管分叉处小心游离右侧乳内动脉，游离结束后转换成右肺单肺通气。然后对左乳内动脉进行游离。两侧乳内动脉游离完成后，行双乳内动脉原位搭桥，在右侧乳内动脉根部离断血管后端，侧吻合于左乳内动脉中部，成“Y”形复合血管桥（图1B）。完成左乳内动脉-左前降支血管搭桥后（图1C），非左前降支血管，应用链式主动脉侧壁钳临时钳夹升主动脉，应用腔镜直视下吻合大隐静脉-主动脉近端，用左乳内动脉作为移植血管与左前降支吻合，大隐静脉作为移植血管分别与回旋支、具体钝缘支、右冠状动脉、后降支吻合，吻合方法与常规CABG相同，完成多支搭桥手术，常规放置冠状动脉分流栓以避免冠状动脉缺血诱发心室颤动或严重血流动力学紊乱，所有操作均在心脏不停跳体外循环下完成。
注：图A中的箭头a为悬吊式乳内动脉牵开系统，其可将左侧左乳内动脉暴露出来，箭头b为Rutract牵引装置，其可以牵引右侧乳内动脉
术中连接多功能检测仪随时观测患者生命体征。术后再复查肌钙蛋白及心肌酶谱，患者口服阿司匹林100 mg，1次/d，以及氯吡格雷75 mg，1次/d，以完成双联抗血小板治疗，并给予降血脂药物阿托伐他汀20 mg/d。患者出院后也要长期服用阿司匹林，并根据自身情况持续服用氯吡格雷6个月到1年，部分患者可给予血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）类药物。
收集两组患者术中输血率、术中主动脉内球囊反搏（intro-aorticballoonpumping，IABP）治疗、术后使用呼吸机的时间、重症监护病房（intensive care unit，ICU）停留时间、总住院时间；术前、术后48 h的血清肌钙蛋白I（cardiactroponin，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、肌酐清除率；术后2年内的不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率，MACE事件作为终点事件，主要为再发心肌梗死、术后房颤、术后脑卒中、心律失常、心力衰竭、血栓形成、心源性死亡等［11］。
采集受试者空腹静脉血5 ml，分离血清，将血清用于指标的检测。采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖（fasting blood glucose，FBG），采用亲和层析法检测糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbAlc），采用日立7600型全自动生化分析仪检测cTnI、CK-MB、BUN、Scr水平，试剂盒购自深圳晶美生物有限公司，操作程序严格按试剂盒说明进行。男性：肌酐清除率（ml/min）=［（140-年龄）×体重×88.4］/（72×Scr）；女性肌酐清除率（ml/min）=［（140-年龄）×体重×88.4×0.85］/（72×Scr）［12］。
采用SPSS 21.0软件进行数据整理和统计学分析。符合正态分布的计量资料采用表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用例数（%）表示，采用χ2检验进行组间比较；以患者是否发生MACE事件作为观察终点，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用log-rank检验比较两组累积无MACE事件率差异。双侧检验，检验水准α=0.05。
微创组和传统组患者年龄分别为（66.9±5.8）和（68.2±7.0）岁，男性比例分别为60.9%和51.3%，两组患者年龄、性别构成差异均无统计学意义。此外，两组患者BMI、血压、冠状动脉病变支数、吸烟、饮酒、美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）分级、合并房颤、经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）病史情况差异均无统计学意义。详见表1。
微创冠状动脉旁路移植和传统开胸术治疗冠心病多支病变患者的基本情况比较
微创冠状动脉旁路移植和传统开胸术治疗冠心病多支病变患者的基本情况比较
| 项目 | 微创组 （n=69） | 传统组 （n=78） | t/χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁，） | 66.9±5.8 | 68.2±7.0 | -1.22 | 0.226 |
| BMI（kg/m2，） | 24.33±2.20 | 24.17±2.11 | 0.45 | 0.654 |
收缩压 （mmHg，） | 129.5±6.8 | 127.4±7.3 | 1.80 | 0.074 |
舒张压 （mmHg，） | 75.3±7.2 | 77.0±6.8 | -1.47 | 0.143 |
冠状动脉病变支数 （支，） | 3.81±0.55 | 3.70±0.48 | 1.30 | 0.197 |
| 性别［例（%）］ | 1.36 | 0.243 | ||
| 男 | 42（60.9） | 40（51.3） | ||
| 女 | 27（39.1） | 38（48.7） | ||
| 吸烟［例（%）］ | 1.48 | 0.224 | ||
| 是 | 25（36.2） | 21（26.9） | ||
| 否 | 44（63.8） | 57（73.1） | ||
| 饮酒［例（%）］ | 1.64 | 0.200 | ||
| 是 | 18（26.1） | 28（35.9） | ||
| 否 | 51（73.9） | 50（64.1） | ||
NYHA分级 ［例（%）］ | 1.93 | 0.163 | ||
| Ⅱ级 | 44（63.8） | 58（74.4） | ||
| Ⅲ级 | 25（36.2） | 20（25.6） | ||
合并房颤 ［例（%）］ | 1.65 | 0.198 | ||
| 是 | 11（15.9） | 7（9.0） | ||
| 否 | 58（84.1） | 71（91.0） | ||
PCI病史 ［例（%）］ | 1.14 | 0.285 | ||
| 有 | 9（13.0） | 6（7.7） | ||
| 无 | 60（87.0） | 72（92.3） |
注：BMI为体质指数；NYHA为美国纽约心脏病协会；PCI为经皮冠状动脉介入术；1 mmHg=0.133 kPa
两组患者均顺利完成手术，微创组无患者发生中转开胸手术；微创组患者术后使用呼吸机的时间、ICU停留时间、总住院时间分别为（18.63±3.86）h、（29.77±5.50）h、（16.82±1.64）d，均低于传统组患者的（28.14±5.81）h、（54.49±8.40）h、（22.01±2.47）d，差异均具有统计学意义（均P<0.05）；微创组患者手术时间、体外循环时间分别为（287.1±20.6）和（144.3±15.4）min，均长于传统组的（266.8±21.3）和（137.1±14.8）min，差异均具有统计学意义（均P<0.05）；微创组和传统组患者术中输血率、术中IABP治疗率差异均无统计学意义（均P>0.05）。详见表2。
微创冠状动脉旁路移植和传统开胸术治疗冠心病多支病变患者的围手术期指标比较
微创冠状动脉旁路移植和传统开胸术治疗冠心病多支病变患者的围手术期指标比较
| 项目 | 微创组 （n=69） | 传统组 （n=78） | χ2/值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 术中输血率［例（%）］ | 14（18.0） | 24（30.8） | 2.10 | 0.148 |
| 术中IABP治疗［例（%）］ | 3（3.9） | 6（7.7） | 0.71 | 0.399 |
| 手术时间（min，） | 287.1±20.6 | 266.8±21.3 | 5.86 | <0.001 |
| 体外循环时间（min，） | 144.3±15.4 | 137.1±14.8 | 2.89 | 0.004 |
| 术后使用呼吸机时间（h，） | 18.63±3.86 | 28.14±5.81 | -11.53 | <0.001 |
| ICU停留时间（h，） | 29.77±5.50 | 54.49±8.40 | -20.81 | <0.001 |
| 总住院时间（d，） | 16.82±1.64 | 22.01±2.47 | -14.80 | <0.001 |
注：IABP为术中主动脉内球囊反搏；ICU为重症监护病房
术前，微创组和传统组患者的血清cTnI、CK-MB、BUN、Scr、肌酐清除率差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后48 h再次复查，微创组的血清cTnI为（3.109±0.664）ng/ml，CK-MB为（18.03±3.27）U/L，均低于传统组的（3.438±0.715）ng/ml、（20.63±4.28）U/L，差异均具有统计学意义（均P<0.05），两组患者的BUN、Scr、肌酐清除率比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。详见表3。
微创冠状动脉旁路移植和传统开胸术治疗冠心病多支病变患者的心肌损伤、肾功能指标比较（）
微创冠状动脉旁路移植和传统开胸术治疗冠心病多支病变患者的心肌损伤、肾功能指标比较（）
| 指标 | 术前 | t值 | P值 | 术后48 h | t值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 微创组（n=69） | 传统组（n=78） | 微创组（n=69） | 传统组（n=78） | |||||
| cTnI（ng/ml） | 0.183±0.040 | 0.170±0.047 | 1.79 | 0.075 | 3.109±0.664a | 3.438±0.715a | -2.88 | 0.005 |
| CK-MB（U/L） | 12.56±2.75 | 11.70±2.82 | 1.87 | 0.064 | 18.03±3.27a | 20.63±4.28a | -4.10 | <0.001 |
| BUN（mmol/L） | 4.51±0.84 | 4.75±0.88 | -1.69 | 0.094 | 5.10±0.68 | 5.32±0.75 | -1.85 | 0.066 |
| Scr（μmol/L） | 48.98±7.82 | 46.70±8.30 | 1.71 | 0.090 | 57.04±9.20a | 59.81±10.50a | -1.69 | 0.093 |
| 肌酐清除率（ml/min） | 108.5±14.2 | 106.2±12.8 | 1.03 | 0.303 | 96.8±7.5a | 94.5±8.3a | 1.75 | 0.082 |
注：a与本组术前相比，P<0.05；cTnI为肌钙蛋白I；CK-MB为肌酸激酶同工酶；BUN为血尿素氮；Scr为血肌酐
术后2年随访中，微创组再发心肌梗死2.9%（2例）、术后脑卒中2.9%（2例）、心律失常1.5%（1例）、心力衰竭1.5%（1例）、血栓形成2.9%（2例）、心源性死亡5.8%（4例）、MACE事件发生率17.4%（12例），与传统组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表4。
微创冠状动脉旁路移植和传统开胸术治疗冠心病多支病变患者的MACE事件发生率比较［例（%）］
微创冠状动脉旁路移植和传统开胸术治疗冠心病多支病变患者的MACE事件发生率比较［例（%）］
| MACE事件 | 微创组 （n=69） | 传统组 （n=78） | χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 再发心肌梗死 | 2（2.9） | 4（5.8） | 0.44 | 0.507 |
| 术后脑卒中 | 2（2.9） | 4（5.8） | 1.00 | 0.318 |
| 严重心律失常 | 1（1.5） | 4（5.8） | 1.51 | 0.219 |
| 心力衰竭 | 1（1.5） | 1（1.5） | 0.01 | 0.930 |
| 血栓形成 | 2（2.9） | 3（4.4） | 1.00 | 0.318 |
| 心源性死亡 | 4（5.8） | 5（7.3） | 0.53 | 0.465 |
| 合计 | 12（17.4） | 21（30.4） | 3.26 | 0.071 |
注：MACE为不良心血管事件
以患者是否发生MACE事件作为观察终点，根据微创组与传统组患者2年随访结局绘制生存曲线，结果显示，微创组与传统组患者累积无MACE发生率分别为17.39%和26.92%（χ2=1.87，P=0.171）。详见图2。
本研究结果显示，微创组患者在术后使用呼吸机的时间、ICU停留时间、总住院时间均比传统组患者低；两组在输血率、术中IABP治疗率上的差异无统计学意义。提示MICS CABG结合了传统治疗与微创手术的优势，可有效减少术中创伤，特别是术中较难暴露的狭窄病变动脉。其可以在不用大幅度搬动的条件下就能很好地实现完全再血管化，维持术中血流动力学的稳定，利于术后恢复，缩短住院时间。此外，MICS CABG术操作灵活，解剖结构较清晰，可根据实施情况及时调整，使游离左前降支时的操作更加容易，增加血管吻合操作的安全性。如果在术中一旦发现较大吻合口出血可随时再次夹闭，修补吻合或重新吻合，防止大出血出现［13, 14］。
本研究结果显示，术前两组患者血清cTnI、CK-MB、BUN、Scr、肌酐清除率的差异无统计学意义；术后48 h，两组cTnI、CK-MB差异均具有统计学意义，微创组的改善效果更好。说明MICS CABG相较于传统开胸手术对胸壁的损伤小。也有研究称［15, 16］，CABG易对肾脏造成损害，冠心病的患者平均年龄较其他疾病偏大，因此常合并一些慢性病，术后器官功能出现减退的情况较为多见，开展CABG后，其产生的生理性伤害还会进一步诱发机体炎症反应，直接对心、肾脏等器官造成损害［17, 18］。而MICS CABG手术方案对心脏损伤小，术后心脏功能可以逐渐恢复，但是其降低BUN、Scr水平的作用亦有限，考虑其可能与围手术期用药、术中低血压等因素有关。
本研究结果显示，术后2年随访中，两组患者再发心肌梗死、术后房颤、术后脑卒中、心律失常、心力衰竭、血栓形成、心源性死亡、MACE事件的发生率差异无统计学意义；无MACE事件生存时间差异也无统计学意义。提示两种手术方式对多支病变冠心病具有接近的临床疗效及安全性。临床研究证实，MICS CABG会影响桥血管的远期通畅率［12，19］。结合本研究结果，在实施MICS CABG时，如何有效暴露心前区空间很关键，术者首先要有丰富的不停跳体外循环搭桥的手术经验。本研究的进胸位置是在左胸前外侧第5肋间心尖所在中点做切口，这样在操作时能同时兼顾心脏前面、侧面及膈面。术中可能会有肋骨骨折或胸肋关节脱位的发生风险，因此应尽可能向切口外侧面切断肋间肌肉，这样能减少牵拉力量，减少肌肉之间的对抗，可进一步向上牵引胸壁，操作视野及空间比较理想。
以往研究对MICS CABG治疗冠心病多支病变的对比研究较少，本研究可使用的临床经验较有限。本研究纳入冠心病多支病变患者，观察术前、术后病情改善情况，并对比了术后两组患者MACE事件生存时间情况，了解术后冠心病患者的生活状态，为冠心病治疗提供依据。本研究中的两组患者均顺利完成手术，微创组无患者发生中转开胸手术。综合来看，MICS CABG安全可控且预后良好，但同时应注意该术式的适应证。另外本研究例数较少，需要更多的病例来总结经验。由于手术难度等原因，数据为近几年收集的，术后随访的时间较短，需要接下来进一步地跟踪随访来明确其近中期疗效。
综上所述，MICS CABG治疗多支冠状动脉病变冠心病患者的效果与传统开胸手术差异不大，但是前者创伤小、术后恢复块，对患者心肌功能恢复有益。
所有作者均声明不存在利益冲突
