本研究回顾性分析20例接受后尿道瓣膜症瓣膜切开手术患儿的临床资料，分析其膀胱功能变化。结果显示，手术前、后膀胱顺应性改善，排尿期膀胱最大逼尿肌压力下降，上尿路积水明显改善组残余尿量显著少于未改善组，膀胱顺应性显著高于未改善组，最大尿流率显著高于未改善组（均P<0.05）。结果表明，后尿道瓣膜症瓣膜切开能改善术后膀胱顺应性、最大逼尿肌压力。手术后上尿路积水是否改善与膀胱残余尿量、顺应性、最大尿流率是否改善有关。
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后尿道瓣膜症（posterior urethral valves，PUV）是目前小儿泌尿外科的治疗难题之一，病死率可高达到46%［1］，发病率为新生男童的1/8 000~1/5 000［2, 3］。虽然是精阜附近的局部梗阻，但损害会作用于自梗阻以上的泌尿系统。这个损害往往在发现梗阻之际就已经较为严重，在产前或产后治疗的远期结局并无差异［4］。目前对PUV最主要的治疗手段仍是瓣膜切开，不少临床医师缺乏对PUV患儿的长期、动态、综合评估、治疗，瓣膜切开术后可能出现膀胱功能障碍［5］。现阶段，尿动力学检查是评估膀胱功能的重要手段，对PUV诊断、手术效果评价、指导治疗等具有重要价值［6］，很多学者作出了大量有益探索，然而目前的研究主要关注PUV术后尿动力的变化，手术前后对照研究相对较少。仅依靠瓣膜切开到底在多大程度上能够改善膀胱功能，目前尚缺乏统一认识。本研究将2013年8月至2021年8月在北京市顺义区妇幼保健院和首都医科大学附属北京儿童医院诊治的20例手术前后均接受了尿动力学检查的PUV患儿的临床资料予以分析，以了解瓣膜切开手术对于膀胱功能的影响。
1. 研究对象：共20例男性患儿纳入本研究，其中北京市顺义区妇幼保健院3例、首都医科大学附属北京儿童医院17例。患儿首次就诊时年龄从4个月至9岁2个月，平均年龄为3岁4个月。手术时年龄从4个月至9岁2个月，平均年龄3岁6个月。纳入标准：患儿经膀胱镜确诊为PUV，完成手术前、后尿动力学检查，家属签署知情同意书。排除：神经源性膀胱、前尿道瓣膜、尿道外伤等其他原因导致下尿路梗阻患儿。
患儿中19例有临床症状，主要表现为排尿费力、尿滴沥、尿失禁、没有成泡尿、反复发热等。1例患儿出生后无排尿困难等症状，因体检发现肾积水，在外院诊断为肾盂输尿管连接部梗阻，行离断性肾盂成形术，术后出现尿滴沥症状就诊。
患儿术前接受肾功能、泌尿系超声、尿常规、排泄性膀胱尿道造影（voiding cystourethrogram，VCUG）等检查。所有患儿在术前约1周接受尿动力学检查。
术前超声提示双侧肾和（或）输尿管积水20例，超声诊断PUV 8例。VCUG诊断PUV 18例，其中1例怀疑合并前尿道瓣膜，单侧膀胱输尿管反流5例，双侧膀胱输尿管反流11例。尿常规均未见明显异常。肾功能血肌酐、尿素氮均在正常范围内。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则及相关伦理要求。
2. 尿动力学检查：检查前告知患儿及家属检查注意事项，患儿开塞露辅助排便，以保证直肠测压管测压效果。检查前1 d下午患儿参观尿动力室，熟悉环境，缓解患儿的抵抗情绪。
检查流程参照国际尿控协会（International Children′s Continence Society，ICCS）规范进行［7］。采用荷兰MMS公司尿动力仪，型号为Solar Blues。
首先饮水憋尿，在检查设备上排尿，记录最大尿流率和尿流曲线。消毒会阴部后，轻柔插入6Fr双腔气囊膀胱测压导尿管（3岁以下）或7Fr三腔气囊膀胱测压导尿管；直肠插入10Fr直肠测压管。注射器抽出膀胱内残余尿量并记录。以患儿耻骨上缘作为参照物，将压力传感器调零，连接灌注管和连接管。应用36~37 ℃的生理盐水充盈膀胱，嘱患儿咳嗽，观察压力变化，确保膀胱和直肠压力传导顺畅。灌注速度5~20 ml/min，因年龄而异，为预期最大膀胱容量的5%/min~10%/min［7］。充盈期注意逼尿肌压力曲线变化，记录膀胱顺应性、最大膀胱测压容积、是否存在逼尿肌过度活动。至患儿自述不能耐受或在不同方式安抚下仍不能接受时停止灌注。小儿自愿排尿时，描记压力尿流曲线，记录最大逼尿肌压力、最大尿流率变化等指标。排尿结束后测残余尿量。取出测压管时描记静态尿道压和尿道闭合压。检查时患儿处于平静放松状态。
3. 手术方法：本研究20例患儿在全身麻醉下接受膀胱镜检查及后尿道瓣膜切开手术。根据患儿年龄选择合适大小的膀胱镜，简单探查尿道，进入膀胱，患儿膀胱均可见不同程度粗糙黏膜、小梁形成，无明显憩室及其他占位病变。逐渐退出膀胱，膀胱颈未见明显狭窄或其他异常，继续仔细探查尿道，在精阜处见后尿道瓣膜，遂于瓣膜12点处冷刀或电刀切开，必要时补充电灼5点及7点处，注意保护尿道壁，避免损伤。尿道其他部位均未见其他机械性梗阻。退出膀胱镜后通过按压腹盆部挤压膀胱，尿线粗，射程远，效果满意。术毕，留置导尿管。
4. 统计学处理：应用SPSS 22.0软件进行数据统计分析。计量资料不符合正态分布，以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U检验。双侧检验，检验水准α=0.05。
20例患儿术后均诊断PUV，未见其他尿道机械性梗阻。术后约1周拔除导尿管，排尿顺畅，尿线粗、远。对全组患儿定期随访，随访38.3（8，86）个月。随访期间，仍有尿滴沥患儿10例，其中9例较术前好转，1例无明显改善；没有成泡尿者1例。无肾功能衰竭病例、无死亡病例。
术后6~12个月（平均7个月）复查尿动力学检查，尿动力检查前均未长期留置导尿。术后逼尿肌过度活跃6例，其中4例为术前既已存在，另外2例术后新出现。储尿期膀胱顺应性、排尿期膀胱最大逼尿肌压力手术前后变化差异有统计学意义（均P<0.05）。手术后残余尿量、最大膀胱测量容积、最大尿流率手术前后差异无统计学意义（均P>0.05）。20例患儿中2例顺应性较术前轻度下降，排尿期最大逼尿肌压力较术前变化不大。术后膀胱顺应性>10 ml/cmH2O者10例（1 cmH2O=0.098 kPa），>20 ml/cmH2O者3例。术后最大逼尿肌压力>50 cmH2O者10例。最大逼尿肌压力下降明显者膀胱顺应性改善情况更好，盆底肌的协同功能也更满意；最大逼尿肌压力轻度下降时，膀胱顺应性上升程度较少（表1）。
20例后尿道瓣膜症患儿瓣膜切开前、后膀胱功能比较［M（Q1，Q3）］
20例后尿道瓣膜症患儿瓣膜切开前、后膀胱功能比较［M（Q1，Q3）］
| 时间 | 残余尿量（ml） | 膀胱顺应性（ml/cmH2O） | 最大尿流率（ml/s） | 最大膀胱容积（ml） | 最大逼尿肌压力（cmH2O） |
|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | 20.0（0.0，135.0） | 4.3（1.9，12.0） | 5.0（0.5，11.0） | 137.5（70.0，180.0） | 91.0（51.0，137.0） |
| 术后 | 8.5（0.0，75.0） | 12.0（6.3，15.3） | 8.0（3.9，13.0） | 136.5（103.0，174.0） | 54.5（29.0，74.0） |
| Z值 | 1.22 | 3.02 | 1.77 | 0.60 | 3.09 |
| P值 | 0.231 | 0.002 | 0.076 | 0.565 | 0.002 |
注：1 cmH2O=0.098 kPa
复查VCUG显示20例患儿均无下尿路机械性梗阻，术前反流16例，单侧5例，双侧11例。术后14例膀胱输尿管反流不同程度缓解，其中双侧反流1例消失、8例好转，2例无明显改善。单侧反流4例消失，1例好转。泌尿系超声提示肾积水较前改善12例，无明显变化8例，无明显变化者中VCUG提示2例反流无明显改善。根据泌尿系超声检查结果，以手术前、后肾盂前后径为参考评判肾积水变化［8］，肾盂前后径缩小>1 cm认为改善明显，归入明显改善组，缩小不足1 cm，甚至加重者归为未改善组，比较两组手术后尿动力的数据（见表2）。数据显示明显改善组排尿后残余尿量显著少于未改善组、膀胱顺应性及最大尿流率改善组较未改善组显著提升，差异有统计学意义（均P<0.05）。然而最大膀胱容积、最大逼尿肌压力两组间差异均无统计学意义（均P>0.05）。
后尿道瓣膜症患儿手术后肾积水改善组与未改善组的膀胱功能比较［M（Q1，Q3）］
后尿道瓣膜症患儿手术后肾积水改善组与未改善组的膀胱功能比较［M（Q1，Q3）］
| 组别 | 例数 | 残余尿量（ml） | 膀胱顺应性（ml/cmH2O） | 最大尿流率（ml/s） | 最大膀胱容积（ml） | 最大逼尿肌压力（cmH2O） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 明显改善组 | 12 | 0.0（0.0，1.0） | 12.3（8.9，12.9） | 11.9（4.1，13.0） | 157.0（110.0，171.0） | 53.5（38.0，65.0） |
| 未改善组 | 8 | 72.5（57.0，75.0） | 8.0（4.9，9.9） | 6.7（1.8，7.9） | 124.5（103.0，140.0） | 38.5（29.0，59.0） |
| Z值 | 2.27 | 2.05 | 2.32 | 0.97 | 0.85 | |
| P值 | 0.025 | 0.039 | 0.020 | 0.343 | 0.427 | |
注：1 cmH2O=0.098 kPa
后尿道瓣膜切开手术后膀胱功能的研究已经引起了国内外很多学者的注意，近年来也已经有学者开始关注手术前、后的尿动力变化的研究，但相关研究并不多，目前对手术前、后膀胱功能的变化趋势仍缺乏统一认识。相关研究不多的主要原因可能是：第一，医生认为诊断的主要方式是VCUG，并通过膀胱镜确诊，忽略了整体评估膀胱功能的重要性；其次，幼儿获得尿动力检查的准确数据困难［9, 10］，需由有足够经验的医生细致耐心的操作，实际上，各年龄的小儿都能进行尿动力学检查［11］。
本研究患儿均在术前1周左右完成尿动力学检查，术后平均7个月复查。手术前、后尿动力学检查显示手术具有一定效果，排尿时最大逼尿肌压力下降并且膀胱顺应性提升，但是膀胱最大测量容积、残余尿量、最大尿流率指标改善不明显，这也许和本研究真正完成术前术后尿动力检查的PUV总例数还不够多有关系。如果将来符合要求的病例数扩大，可能会看到具有更多显著差异的变量。
膀胱顺应性、最大逼尿肌压力、最大膀胱测量容积、最大尿流率变化、残余尿量是反映膀胱功能的主要指标，也是本研究关注的重点。排尿期最大逼尿肌压力和年龄关系并不大，主要反映膀胱出口梗阻和逼尿肌收缩功能受损的程度。排尿时逼尿肌反射亢进往往提示膀胱出口梗阻存在。反之，如果逼尿肌收缩力弱甚至不收缩，则提示有可能存在支配膀胱的神经损伤。膀胱顺应性可以反映膀胱容量变化和逼尿肌压力变化之间的关系，对于判断预后具有重要的参考价值。如果储尿期膀胱顺应性显著降低，对上尿路非常不利。这一阶段若逼尿肌压力超过40 cmH2O时，肾脏产生的尿液向下排泄受阻，久而久之则产生肾积水。残余尿量是反映膀胱排空能力及膀胱尿道协调能力的指标。尿流率在判断是否存在下尿路梗阻时可以发挥重要作用。正常的尿流曲线应为钟型，最大尿流率对应曲线中最高、持续大约2 s以上的峰值。如果排尿时为此型曲线而且残余尿量很少，往往提示膀胱排尿功能良好。最大膀胱测量容积可在一定程度上反映膀胱功能，是评价膀胱容量的有效方法。
本研究显示排尿期最大逼尿肌压力术后较术前下降差异有统计学意义，在一定程度上展示了手术的效果，但术后仍高于同龄儿正常水平［12］。术前术后最大逼尿肌压力的变化与国外Kajbafzadeh等［13］报道的8例前尿道瓣膜患儿手术前、后变化类似。虽然通常而言PUV患儿预后要差于前尿道瓣膜，然而在手术前、后最大逼尿肌压力的变化趋势上相似。最大逼尿肌压力下降的最主要的原因可能是后尿道机械性梗阻被解除，膀胱纤维化程度尚较轻［14］。这个压力指标应是监测机械性梗阻或功能性梗阻是否得到有效解除的重要指标。
此研究提示储尿期膀胱顺应性在统计学上确实得到了显著改善，且20例中18例有提升。但是改善程度还是有限，这些患儿多数没有达到同龄儿童的正常水平。一般认为儿童的膀胱顺应性应至少>10 ml/cm H2O，而10~20 ml/cm H2O仍不理想［15］。患儿术后平均7个月时膀胱顺应性>20 ml/cm H2O只有3例，还需要更多时间随访了解所有病例顺应性的进一步变化。本研究2例患儿术后顺应性下降，但是程度轻微，同时这2例患儿手术前、后症状、肾输尿管积水均无显著改善，提示膀胱顺应性变化和上尿路积水改善程度存在一定相关性。
本研究有关手术后逼尿肌压力下降及其和膀胱顺应性的关系，与国内有的研究并不一致［16］，该研究瓣膜切开手术前、后仅表现为膀胱顺应性的显著改善，而膀胱逼尿肌压力等其他指标差异无统计学意义。本研究显示，最大逼尿肌压力的下降和膀胱顺应性改善表现为一定程度的正相关，逼尿肌压力下降明显者，往往膀胱顺应性恢复较好。盆底肌的协同功能也更为满意，由此可见逼尿肌压力的下降程度很可能成为预测膀胱功能预后的指标之一。目前也有类似的文献指出逼尿肌压力的变化和PUV导致慢性肾脏病ⅢB期具有一定的联系［17］。
文献报道部分PUV患儿即使经过正规治疗，最终仍然进展到终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）阶段［18, 19］，表明PUV治疗的困难性。本研究患儿暂未出现此种情况，可能是这些患儿年龄较小，随访时间短的原因。患儿肾功能恶化的情况发生在青春期的机会高［20］，因此长期规律随访极为重要。较高的ESRD比例意味着虽然手术治疗获得了一定效果，但并不意味着病情获得逆转。
本研究显示，术后上尿路积水明显改善组与未改善组，手术后残余尿量及膀胱顺应性的改进差异有统计学意义，储尿期顺应性显著提升，排尿后残余尿量明显减少。由此可见，膀胱顺应性越好，残余尿越少，上尿路的改善一般也越好，提示改善膀胱顺应性可能对PUV的预后改善具有重要的作用。PUV瓣膜切开手术并不能直接改善上尿路病变，而是通过改善膀胱功能来达到改善上尿路病情。如果能在手术后着力于改善膀胱顺应性，而不是单纯依靠手术解除瓣膜的梗阻，有可能在一定程度上改善上尿路病变，从而改善PUV预后。
正常男童最大尿流率一般应当达到10 ml/s，本研究患儿术后在不带管测尿流率时，接近正常值。正常男童残余尿量应低于10 ml，本研究中患儿术后残余尿量仍有较多患儿超过这一水平，显然并未得到十分有效的改善，尚需长期观察变化。
值得注意的是，典型排尿异常并非见于每一个PUV患儿，也有少数患儿临床症状并不明显，具体原因尚不明确。往往这些症状不明显的患儿容易出现漏诊或者延迟就诊，待年龄较大时才会因其他原因就诊发现［21］。本研究中有1例并无典型下尿路症状。由此可见，单纯依靠临床表现进行诊断并不足够，要结合影像学检查及尿动力研究综合评估。VCUG不典型时也不能完全排除PUV［22］，此时尿动力学能进一步明确是否存在膀胱出口梗阻［23］。PUV术后仍然应当警惕膀胱功能的改变可能会发生在临床症状变化之前。因此，无论术后有无明显的症状变化，均应重视规律复查尿动力［21］，对于膀胱功能的变化及时监测［24］。
另外，PUV常常合并膀胱输尿管反流，此时的反流往往和PUV密切相关，待梗阻解除后大多数可以缓解，本文术前反流16例，术后14例不同程度缓解，5例已经消失，提示PUV合并的反流在解除梗阻前暂不需要手术治疗。部分病例在瓣膜切开术后无有效缓解，可待膀胱功能改善的情况下再考虑抗反流治疗。
从本研究数据来看，切开瓣膜，只是一种首选的最基本的治疗［25］，为进一步康复奠定基础［26］，改善远期预后还需要严密随访及综合治疗。不过本研究病例数偏少，尚不足以形成大样本数据进行研究，也不能按照年龄分组比较。同时本研究随访时间较短，对于术后病情变化仍然缺乏长期的研究随访。本团队将进一步扩大样本量，延长随访时间至青春期以后，以发现更多有价值信息。
所有作者均声明不存在利益冲突
