建立门诊癌痛专用病历质量评价方法，并对应用效果进行分析。
运用德尔菲法制订南京医科大学附属淮安第一医院门诊癌痛专用病历质量评价标准。通过属性层次模型赋权法结合逼近理想解排序法（AHM-TOPSIS）计算各评价指标的权重，并对本院2020年6月归档的50份门诊癌痛专用病历（A组，150例次记录）书写质量进行综合评价，计算书写质量与理想解的相对接近程度（Ci值），并统计各评价指标不规范病历构成比。根据评价结果实施干预，并对干预后2021年10月归档的50份癌痛专用病历（B组，156例次记录）书写质量进行同法再评价，比较干预前后病历书写规范性及各评价指标不规范病历构成比的差异。
建立的门诊癌痛专用病历质量评价标准包括办理专用病历所需材料完整性、疼痛相关主诉及病史记录、疼痛既往药物治疗过程的具体描述、疼痛的常规评估及记录、疼痛的量化评估及记录、疼痛的全面评估及记录、疼痛的动态评估及记录、疼痛药物选择合理性、药物用法用量合理性、合理调整药物品种或剂量、镇痛药物不良反应预防及记录、镇痛药物不良反应评价及处理记录共12项指标。干预前A组病历中，Ci≥0.6的病历占62.0%（93/150）；干预后B组病历中，Ci≥0.6的病历占84.6%（132/156），差异有统计学意义（P<0.001）。干预前A组病历中，疼痛的全面评估、不良反应预防、量化评估及动态评估记录的不规范病历构成比较高，分别为64.0%（96/150）、55.3%（83/150）、54.7%（82/150）、52.7%（79/150）；干预后B组病历中，上述不规范病历构成比均有所下降，分别为50.6（79/156）、35.9（56/156）、32.1（50/156）、39.7（62/156）（均P<0.05）。
建立了基于德尔菲法及AHM-TOPSIS的门诊癌痛专用病历综合评价标准；对门诊癌痛专用病历实施综合评价及干预后，病历书写质量有所提升。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，会给患者造成极大的身心痛苦，是导致抑郁和死亡等不良结局的高风险因素［1］。有研究表明，癌痛得不到充分治疗和有效控制是目前的普遍现象，仅42.37%的癌痛得到控制，9.48%的癌痛得到完全缓解［2］。实施癌痛规范化管理可以减轻癌痛患者的疼痛程度，改变癌痛患者的疼痛结局，提高癌痛患者的生存质量［3］。开展门诊癌痛专用病历综合评价及干预是实施癌痛规范化管理的措施之一，目前关于门诊癌痛专用病历的评价主要针对单个指标进行统计分析［4］，但专用病历质量受多方面因素的影响，单个评价指标的统计分析无法综合判定其优劣程度，目前暂无病历质量综合评价标准和方法相关研究报道。
本研究根据处方管理、麻醉药品与精神药品管理、病历书写、癌症疼痛诊疗等相关规范要求，将各相关因素加以提炼与整合，运用德尔菲法进一步优化指标体系，通过属性层次模型（attribute hierarchical model，AHM）赋权法计算每个评价指标的权重，再使用逼近理想解排序法（technique for order preference by similarity to solution，TOPSIS）制定评价模型［5, 6］，将各项评价指标优劣程度进行整合，对专用病历质量作出综合评价，并比较分析干预前后病历质量改进，旨在建立一种具有可靠性、科学性、可操作性的专用病历质量评价体系，为准确评价并提高癌痛专用病历书写质量、规范门诊癌痛管理与诊疗提供参考。
回顾性调查南京医科大学附属淮安第一医院2020年6月归档的50份门诊癌痛专用病历（150例次记录）书写质量。根据评价结果实施干预，并对干预后2021年10月归档的50份癌痛专用病历（156例次记录）书写质量进行同法再评价。
1. 病历调查表的设计：病历调查表的内容包括：（1）基本信息：包括姓名、性别、年龄、病历使用天数等；（2）办理专用病历所需资料信息；（3）疼痛相关主诉及病史记录情况；（4）疼痛评估情况；（5）用药信息；（6）不良反应宣教及评估等情况。
2. 专用病历质量评价标准的建立：根据《处方管理办法》、《门诊病历书写规范》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》、癌症疼痛诊疗规范等要求，结合本院实际，初步拟定癌痛专用病历合理性评价标准草稿。邀请长期从事本研究相关领域的15名同行专家进行专家意见咨询，包括指标重要性、熟悉程度、指标判断依据及影响程度评价。重要性评价根据Likert量表赋值，很重要5分，比较重要4分，一般重要3分，不太重要2分，不重要1分。从专家的积极性系数、权威程度、评价指标重要性程度及专家意见的一致性程度对结果进行评价，参考相关研究［7］，以“指标综合评分≥4.0、变异系数≤0.3、权威系数≥0.7”为保留标准，进而完善指标体系。
3. 各指标相对权重的确定：组织同行专家进行第二轮咨询，对制订的评价指标相对重要性进行评分，两两指标的相对重要性分别用“1、3、5、7、9分”表示：1分表示同样重要，3分略显重要，5分明显重要，7分强烈重要，9分极端重要；“2、4、6、8分”分别表示上述相邻判断的中间值。并采用AHM赋权法计算各指标相对权重［8］。
4. 病历质量的综合评价：采用Excel软件录入数据，专用病历书写质量按评价标准进行评价，结果赋予相应分值，其中0（合理）=10分，表示理想状态下的完全合理；1（不合理）=0分，表示理想状态下的完全不合理；2（其他）根据具体情况酌情赋予3、5、7分。建立癌痛专用病历质量综合评价的数据矩阵，通过TOPSIS法寻找理想状态下最优方案（即理想解）和最劣方案（即负理想解）［6，8］，计算各评价对象与理想解、负理想解的加权欧式距离。再计算各评价对象与理想解的接近程度（Ci），Ci值越接近1，表明评价对象越接近最优水平。参考现有基于TOPSIS法评价合理性的文献［9, 10］，Ci≥0.8可评价为规范病历，0.6≤Ci<0.8评价为基本规范，Ci<0.6评价为不规范。
5. 综合干预措施的实施：对2020年6月归档的专用病历质量进行评价，将发现的问题进行汇总和分析，2020年7月开始实施以下干预措施：（1）建立、健全专用病历管理相关制度，修订门诊病历书写规范、门急诊病历考核管理制度，规范专用病历的书写内容，将专用病历质量纳入门急诊病历考核范围，每月进行病历质量督查，发现问题及时公布于院内网，同时书面反馈至个人及科室，追踪复查整改情况，视情况扣罚相应责任医师绩效；（2）门诊部、医务处及药学部联合对门诊医生进行处方管理办法、麻醉药品与精神药品使用及专用病历书写规范专项培训及考核，提高其使用特殊药品、书写病历的规范性；（3）专科临床药师进入肿瘤病区与疼痛门诊开展全程化临床药学服务，包括临床查房、医嘱审核与重整、患者用药教育与监护，发现问题及时干预，并定期对医务人员癌痛规范化诊疗进行专项培训。
采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；偏态分布计量资料采用M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例数及构成比表示，组间比较采用χ2检验；双侧检验，检验水准α=0.05。
将纳入研究的100份门诊病历以综合干预时间为节点，干预前为A组，干预后为B组。两组患者性别、年龄差异均无统计学意义（均P>0.05）。A组50份病历共使用150例次，B组50份病历共使用156例次，平均使用天数及次数间差异均无统计意义（均P>0.05），结果见表1。
干预前后两组病历基线情况比较（n=50）
干预前后两组病历基线情况比较（n=50）
| 项目 | A组 | B组 | χ2/U值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别（例，男/女） | 32/18 | 35/15 | 0.41 | 0.523 |
| 年龄［岁，M（Q1，Q3）］ | 65.5（56.3，71.0） | 63.0（55.0，70.0） | 0.72 | 0.471 |
| 病历平均使用次数［次，M（Q1，Q3）］ | 2.0（1.0，3.8） | 2.0（1.0，3.8） | 1.02 | 0.310 |
| 病历平均使用天数［d，M（Q1，Q3）］ | 7.5（1.0，29.0） | 8.5（1.0，51.3） | 0.92 | 0.358 |
本研究问卷有效回收率为100%，各评价指标的专家权威系数为0.85~1.00，指标重要性为4.00~4.93，变异系数为0.05~0.11，表明专家权威程度高、咨询结果可靠。专家咨询的协调系数为0.413，意见协调性高，结果可取［5］，最终制定的癌痛专用病历评价标准共包括12项指标，见表2。采用AHM赋权法进行矩阵一致性检验，结果满足一致性要求。
癌痛专用病历质量评价标准
癌痛专用病历质量评价标准
| 评价项目 | 指标名称 | 评价依据 | 评价结果a |
|---|---|---|---|
| 办理专用病历所需材料 | 指标1：办理专用病历所需材料完整性 | 病历中留存以下所有材料： ①二级以上医院开具的诊断证明；②患者户籍簿、身份证或其他有效身份证明文件；③为患者代办人员身份证明文件；④签署知情同意书 | 0：符合①②③④ 1：不符合①或②或③或④ |
| 疼痛病史记录 | 指标2：疼痛相关主诉及病史记录 | ①病历中有疼痛相关症状的记录，包括疼痛原因、部位、性质等描述 | 0：符合① 1：不符合① |
| 指标3：疼痛既往药物治疗过程的具体描述 | ①病历中有患者疼痛既往治疗过程的描述 | 0：符合① 1：不符合① | |
| 疼痛评估记录 | 指标4：疼痛的常规评估及记录 | ①有对患者疼痛程度的常规评估，并进行相应的病历记录 | 0：符合① 1：不符合① |
| 指标5：疼痛的量化评估及记录 | ①使用疼痛程度评估量表等量化标准对患者进行疼痛评估 | 0：符合① 1：不符合① | |
| 指标6：疼痛的全面评估及记录 | ①全面评估患者疼痛程度、疼痛性质，评估患者焦虑、抑郁心理状态以及是否存在爆发痛 | 0：符合① 1：不符合① | |
| 指标7：疼痛的动态评估及记录 | ①对患者的疼痛症状及其变化进行持续、动态的评价，包括对疼痛的原因、部位、性质、程度、爆发痛、疼痛缓解和加重因素的评价 | 0：符合① 1：不符合① | |
| 药物治疗方案 | 指标8：疼痛药物选择合理性 | ①选择药物品种符合药物治疗基本原则，首选口服给药、按阶梯给药、按时用药、个体化给药等；②联合用药适宜 | 0：符合①② 1：不符合①或② |
| 指标9：药物用法用量合理性 | ①麻醉药品、一类精神药品注射剂，每张处方不超过3 d常用量；②缓控释制剂，每张处方不得超过15 d常用量；③其他剂型，每张处方不得超过7 d常用量；④给药频次合理；⑤给药途径正确；⑥其他 | 0：符合①②③④⑤⑥ 1：不符合①或②或③或④或⑤或⑥ | |
| 指标10：合理调整药物品种或剂量 | ①根据癌痛的加重或减轻等情况，合理调整镇痛药物品种或剂量，并于病历中予以记录 | 0：符合① 1：不符合① | |
| 安全性监测 | 指标11：镇痛药物不良反应预防及记录 | ①积极预防不良反应，对患者及家属进行镇痛药物不良反应宣教，并于病历中记录 | 0：符合① 1：不符合① |
| 指标12：镇痛药物不良反应评价及处理记录 | ①对患者镇痛治疗进行不良反应的监测、评价与处理 | 0：符合① 1：不符合① |
注：a评价结果：0为合理，1为不合理
专用病历质量干预前后与理想解的Ci分布见表3。干预前A组病历中，Ci最高为1.0，最低为0.3；Ci≥0.6共93例次（62.0%），Ci<0.6 共57例次（38.0%），由此可见本院门诊癌痛患者专用病历质量有待改善。B组病历中，Ci最高为1.0，最低为0.4；Ci≥0.6共132例次（84.6%），Ci<0.6共24例次（15.4%）。干预前后Ci≥0.6的病历构成比差异有统计学意义（χ2=20.09，P<0.001），表明干预后专用病历质量有所提升。
专用病历质量干预前后两组病历与理想解的接近程度分布情况［例次（%）］
专用病历质量干预前后两组病历与理想解的接近程度分布情况［例次（%）］
| 接近程度（Ci） | A组（n=150） | B组（n=156） |
|---|---|---|
| 1.0 | 20（13.3） | 31（19.9） |
| 0.9≤Ci<1.0 | 0（0） | 0（0） |
| 0.8≤Ci<0.9 | 5（3.3） | 16（10.3） |
| 0.7≤Ci<0.8 | 21（14.0） | 41（26.3） |
| 0.6≤Ci<0.7 | 47（31.3） | 44（28.2） |
| 0.5≤Ci<0.6 | 6（4.0） | 14（9.0） |
| 0.1≤Ci<0.5 | 51（34.0） | 10（6.4） |
除疼痛药物选择该项评价指标合理性始终较高外，其余11项评价指标在进行干预后不规范例次均有不同程度下降，且差异均有统计学意义（均P<0.05），详见表4。
专用病历质量干预前后两组病历不规范情况比较［例次（%）］
专用病历质量干预前后两组病历不规范情况比较［例次（%）］
| 项目 | A组 （n=150） | B组 （n=156） | χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 办理专用病历所需证明材料 | 8（16.0）a | 1（2.0）a | 5.98 | 0.010 |
| 疼痛主诉及相关症状描述 | 63（42.0） | 30（19.2） | 18.70 | <0.001 |
| 疼痛既往药物治疗过程描述 | 68（45.3） | 49（31.4） | 6.28 | 0.012 |
| 疼痛的常规评估 | 63（42.0） | 34（21.8） | 14.42 | <0.001 |
| 疼痛的量化评估 | 82（54.7） | 50（32.1） | 15.95 | <0.001 |
| 疼痛的全面评估 | 96（64.0） | 79（50.6） | 5.57 | 0.018 |
| 疼痛的动态评估 | 79（52.7） | 62（39.7） | 5.14 | 0.023 |
| 疼痛药物选择 | 3（2.0） | 2（1.3） | 0.25 | 0.620 |
| 药物用法用量 | 36（24.0） | 22（14.1） | 4.88 | 0.027 |
| 调整药物品种或剂量 | 34（22.7） | 20（12.8） | 5.10 | 0.024 |
| 镇痛药物不良反应预防 | 83（55.3） | 56（35.9） | 11.65 | 0.001 |
| 镇痛药物不良反应评价与处理 | 72（48.0） | 50（32.1） | 8.11 | 0.004 |
注：a办理专用病历所需证明材料按病历份数（n=50）统计，其余指标按使用例次统计
门（急）诊癌症疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品等镇痛药物需建立相应的专用病历，其书写质量直接反映医院管理水平和医师专业能力，既是医疗、科研和教学的基本资料，同时也是解决医疗纠纷的重要依据［11］。目前癌痛患者专用病历的书写质量存在诸多缺陷，如缺少主诉、疼痛相关病程记录及评估、药物选用不适宜、剂量调整不规范等［4，12］，无法真实反映患者的具体病情及进展。门诊癌痛专用病历质量的规范管理将有利于确保特殊药品的合规、合法、安全使用，也将有助于癌痛规范化诊疗，提高医院整体医疗质量，避免医患纠纷［13, 14, 15］。目前关于门诊癌痛专用病历质量的管理尚无统一的标准及方法，为科学制定评价标准并实施综合评价，本研究将德尔菲法、AHM赋权法及TOPSIS法相结合用于门诊癌痛专用病历质量评价标准的建立、指标权重的计算及质量的综合评价。
德尔菲法又称专家意见法，是构建多指标评价体系时广泛使用的方法，具有匿名性、信息反馈性、统计推断性等特点，近年来已被应用于医药卫生领域中，其准确性与可靠性也得到大量研究证实。夏萍等［16］将其应用于临床路径管理评价指标性的研究，显示基于该法构建的指标体系可作为规范化管理和持续改进的评价工具；梁旭等［17］将其应用于卫生健康高质量发展指标评价体系构建，以便统计卫生健康发展水平；吴家锋等［18］将其应用于门诊医生医疗质量评价指标体系的构建，经验证明具有一定的科学性和有效性。本研究结合处方管理、特殊药品管理、癌痛诊疗指南及质控督查要求等初步拟定评价标准，采用德尔菲法构建专用病历质量评价体系，增强研究的适用性、严谨性和系统性，避免主观和随意性，统计结果显示专家的积极性、权威程度和意见协调程度均较高，表明结果科学、可靠。
加权TOPSIS法是多指标综合评价的常用方法之一［19］，其原理为：在获取有关数据资料的基础上，用数理统计分析方法或生物数学分析方法制订恰当的评价模型，通过计算某一方案与最优方案的相对接近度，能综合地对评价对象所属类别及优劣等级进行较为客观、科学的判断，与其他综合评价方法相比，其对原始数据的信息利用最为充分，具有合理、简便、灵活的特点，现已被广泛应用于护理质量评价、合理用药评价、医疗质量评价、绩效考核等方面［20］。该方法能将评价细则中的多个指标进行整合，结果真实可靠，适宜推广应用。AHM赋权法是一种计算评价指标权重系数的方法，具有区分度高、主观随意性低的特点［21］，与TOPSIS法结合使用，可以减少人为赋权的随意性，保证评价结果更具合理性与可信度，亦有着较广的实用性［22, 23］。本研究运用AHM-TOPSIS法综合评价专用病历的质量，将多指标综合评价以数字结果呈现，并比较干预前后癌痛专用病历质量的变化，对科学评价病历质量、规范癌痛诊疗具有借鉴意义。
应用本研究建立的评价标准与综合评价方法对纳入研究的病历进行综合评价，结果显示干预前病历质量达基本规范以上的（Ci≥0.6）共93例次，占62.0%，不规范病历（Ci<0.6）占38.0%，提示门诊癌痛患者专用病历的规范性有待提高。结合综合评价与各指标不规范例次构成比结果，发现问题主要为以下几点：（1）办理专用病历所需材料完整性缺失，调查发现共有8份病历（就诊25例次）缺少代办人员身份证明文件、未签署知情同意书，不符合办理专用病历的要求；（2）疼痛相关主诉及病史记录不完整，仅以“病史同前”“取药”或“家属配药”等代替，无现病史或仅简单记录为“癌痛”，未对疼痛原因、部位及性质等进行详细描述，45.3%的复诊病历记录中未对既往药物治疗过程进行描述；（3）疼痛评估普遍缺乏规范性及全面性，病历中未进行量化评估、全面评估、复诊患者动态评估及记录的均占50%以上，不利于全面掌握癌痛患者情况及制定最优化治疗方案；（4）药物不良反应防治意识缺乏，55.3%的病历中无相关不良反应知识宣教和评估记录，部分仅在出现不良反应后进行记录与对症处理，48.0%的病历中包含不良反应处理方案，但病历中无不良反应相关评价及记录；（5）癌痛药物治疗方案欠合理，主要表现为药物用法用量不合理，如芬太尼透皮贴剂单次开具超过15 d常用量；可待因、曲马多、吗啡片开具超过7 d常用量；未写明单次配药数量，无法判断下次取药时间，存在安全隐患；同时存在给药频次不适宜的情况；药物加减更换时未在病历中进行分析和记录，或用药剂量未随着疼痛评分的改变进行及时调整（22.7%）。少部分病历中药物选择不适宜（2.0%），如地佐辛、吗啡片、不同阿片类药物联合使用等。
针对以上问题，本院门诊部、药学部及临床科室相互协作，经综合干预和改进管理，门诊癌痛专用病历书写质量有大幅度提高，病历质量规范及基本规范分别达47例次（30.0%）、85例次（54.5%），不规范病历（Ci<0.6）降至15.4%，与干预前比较，差异有统计学意义，提示门诊癌痛患者专用病历的书写质量得到改善。各类型不规范问题的例次构成比也得到明显改善，其中疼痛主诉及相关症状描述、疼痛的量化评分、疼痛的常规评估、专用病历的办理及不良反应预防规范性记录有大幅度提高。
综上所述，本研究通过德尔菲法、AHM赋权法及TOPSIS法相结合建立的门诊癌痛专用病历综合评价标准及方法具有科学性、全面性及可操作性，将其应用于门诊癌痛专用病历的综合评价并实施干预，能从多角度综合提升专用病历的书写内涵与质量，使其在综合诊疗诸多方面充分体现规范性，进而提升门诊癌痛患者规范化诊疗能力，切实保障癌痛获得有效控制或缓解，亦能规避医疗安全风险。本研究后续将针对仍存在的问题，通过加强电子化专用病历模板、事前审方等信息化建设与管控，持续改善病历质量、提高规范诊疗水平。
所有作者均声明不存在利益冲突
