调查医院就诊带状疱疹患者生活质量状况及其影响因素。
纳入2021年10—12月在安徽省六安市、山东省淄博市和陕西省铜川市22家一、二、三级医院就诊的带状疱疹（HZ）患者332例，对所有患者开展问卷调查，采用《带状疱疹简明疼痛评估量表》和《欧洲五维健康量表》分析其疼痛程度和生活质量，采用截断最小绝对离差（CLAD）回归模型分析影响患者健康效用值变化的相关因素。
332例患者中男性151例（45.5%），年龄M（Q1，Q3）为59（50，68）岁，所有HZ患者中报告调查时过去24 h内最严重疼痛程度为中至重度（≥5分）的占59.6%（198/332），在带状疱疹后神经痛（PHN）患者中占84.8%（39/46）；所有HZ患者中分别有77.7%（258/332）、77.4%（257/332）和74.1%（246/332）报告疼痛对睡眠、情绪、一般活动等方面造成干扰。CLAD回归分析结果显示，年龄增长［40~49、50~59、60~69、70~90岁HZ患者的β值（95%CI）分别为-0.11（-0.15，-0.08）、-0.03（-0.05，0.00）、-0.09（-0.12，-0.06）、-0.16（-0.19，-0.12）］、工作状态为无业［农民、退休及在业的HZ患者β值（95%CI）为0.15（0.13，0.18）、0.21（0.18，0.24）、0.13（0.10，0.16）］、发生PHN或其他并发症［β值（95%CI）为-0.08（-0.13，-0.04）和-0.12（-0.15，-0.08）］、处于发病后≤30 d［（β值（95%CI）为-0.01（-0.03，0.01）］和已接受治疗［β值（95%CI）为-0.09（-0.11，-0.06）］是健康效用值下降的相关因素（均P<0.05）。
超过50%的HZ患者过去24 h最严重疼痛程度为中至重度，对患者身心健康造成严重的负面影响；年龄较大、急性期、有并发症的患者的健康效用值更低，生活质量更差。建议适龄人群尽早接种HZ疫苗。
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带状疱疹（herpes zoster，HZ）由既往感染的水痘-带状疱疹病毒（varicella zoster virus，VZV）再激活引起，典型临床特征是沿感觉神经出现单侧皮区疱疹，伴有严重病理性神经疼痛［1］。带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是HZ患者最常见的并发症，一般定义为皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛［2］。疼痛是HZ和PHN患者最明显的症状，急性期可表现为灼烧、电击、刀刺样疼痛，触觉敏感或瘙痒、麻木等症状［3, 4, 5］，部分患者认为神经痛程度甚至高于术后或分娩阵痛［6］。疼痛程度与患者日常活动（包括一般活动、工作、睡眠和享受生活等）受干扰程度之间存在相关性［7, 8］。此外，患者的情绪亦可能受到干扰，部分急性期病例报告存在沮丧/抑郁，老年患者可能丧失独立生活的能力［7］。本研究基于22家医院的临床资料，分析HZ患者疼痛程度和生活质量及其影响因素，为今后疾病预防策略补充相关证据。
1. 抽样方法：本研究为横断面调查，于2021年10月1日至12月31日在安徽省六安市、山东省淄博市、陕西省铜川市开展。通过方便抽样在每个地市选择一、二、三级医院至少各1家，以皮肤科和（或）疼痛科就诊的HZ患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁，能够自主、清楚地回答调查问卷中问题；（2）因HZ或其并发症或后遗症就诊；（3）能够理解本研究目的及内容；（4）自愿参与调查。
2. 样本量估算：根据既往文献，生活质量测评样本量最少是变量数的5~10倍［9］。本研究采用《带状疱疹简明疼痛评估量表》（zoster brief pain inventory，ZBPI）（由课题组翻译成中文版本）和《欧洲五维健康量表》（five-level euroqol five-dimensional questionnaire，EQ-5D-5L）两种量表，两个量表的条目数合计为21条，按最高10倍的变量数则为210例，考虑无效应答和样本量均衡分配，本次调查在3个地市分别调查至少100例患者。同时要求PHN患者比例不低于10%。每个地市一、二、三级医院最小样本量分别为20、40和40例，若研究期间调查医院就诊的HZ病例数不满足最小样本量，可选择同级医院扩充，直至满足样本量。
最终共选择22家医院，其中六安市一、二、三级医院分别0家、3（68例）、5家（70例）；淄博市分别2（10例）、3（36例）、5家（52例）；铜川市分别1（38例）、2（12例）、1家（47例）。共收集问卷349份，剔除关键信息缺失、逻辑错误等无效问卷17份，最终纳入分析的有效问卷332份（95.1%），其中，268份（80.7%）来自皮肤科，49份（14.8%）来自疼痛科，15份（4.5%）来自其他科室。
本研究对于HZ及其并发症或后遗症的分类均依照医院信息系统中登记的临床诊断，不再做进一步病例定义。
1. 调查问卷：ZBPI包含15个条目［10］：2条关于是否疼痛以及疼痛部位的项目；4条评价由HZ引起的疼痛程度的项目：以就诊时（调查时）为参照，过去24 h内最严重的疼痛程度、24 h内最轻微的疼痛程度、24 h内平均疼痛程度和目前（调查时）的疼痛程度；7条评价HZ对生活所产生影响的项目：包括一般活动、情绪、行走能力、日常工作、人际关系、睡眠、生活兴趣7个维度；以及2条关于治疗的条目。每个条目评分范围均为0~10分，0分表示“无疼痛”或“无影响”，10分表示“最剧烈疼痛”或“完全影响”。按照既往研究经验，将疼痛得分划分为四个等级：无疼痛：0分；轻度疼痛：1~4分；中度疼痛：5~6分；重度疼痛：7~10分［11］。
EQ-5D-5L包括5个健康维度：行动能力、自我照顾能力、日常活动能力、疼痛/不舒服、焦虑/抑郁。每个维度又包含5个健康水平：没有困难、有一点困难、中度困难、严重困难和极度困难，以表示就诊（调查）当天患者的健康状况；采用Luo等［12］研究总结出的中国人群EQ-5D-5L健康效用值积分体系，可将五维度健康状况转化为健康效用值（取值范围：-0.391~1）。
2. 调查方法及内容：由调查医院临床医生/护士作为调查员，在患者就诊期间开展一对一面对面调查。调查内容包括一般人口学信息、患病信息，以及ZBPI和EQ-5D-5L量表各条目。本研究已通过中国疾病预防控制中心伦理委员会的审查批准（批号：202123），本研究为匿名调查并取得调查对象口头知情同意。
采用Epidata 3.1建立数据库并进行数据录入，采用Microsoft Excel 2019、SAS 9.4、Stata 15.1软件进行数据整理和统计学分析。分类变量采用例（%）表示，组间比较采用χ²检验；不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon（两组间）和Kruskal-Wallis H（多组间）秩和检验。因健康效用值存在“天花板效应”，采用截断最小绝对离差（censored least absolute deviations，CLAD）回归模型分析影响患者健康效用值变化的相关因素［13］。双侧检验，检验水准α=0.05。
332例患者中男151例（45.5%）、女181例（54.5%）；年龄范围在19~90岁，M（Q1，Q3）为59（50，68）岁，≥50岁占75.6%（251/332）。39.2%（130/332）的调查对象患有≥1种基础疾病（表1）。
不同特征HZ患者EQ-5D-5L健康效用值比较（n=332）
不同特征HZ患者EQ-5D-5L健康效用值比较（n=332）
| 项目 | 调查例数 （%） | 健康效用值 ［M（Q1，Q3）］ | H/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别 | 1.45 | 0.149 | ||
| 男 | 151（45.5） | 0.83（0.70，0.94） | ||
| 女 | 181（54.5） | 0.81（0.65，0.94） | ||
| 年龄（岁） | 15.69 | 0.004 | ||
| 19~39 | 48（14.5） | 0.86（0.75，0.94） | ||
| 40~49 | 33（9.9） | 0.82（0.74，0.94） | ||
| 50~59 | 85（25.6） | 0.85（0.73，0.94） | ||
| 60~69 | 96（28.9） | 0.81（0.67，0.94） | ||
| 70~90 | 70（21.1） | 0.74（0.52，0.89） | ||
| 工作状态 | 25.78 | <0.001 | ||
| 无业 | 42（12.7） | 0.59（0.36，0.81） | ||
| 农民 | 94（28.3） | 0.81（0.65，0.94） | ||
| 退休 | 88（26.5） | 0.83（0.71，0.94） | ||
| 在业 | 108（32.5） | 0.85（0.74，0.94） | ||
| 生活状态 | 10.25 | 0.070 | ||
| 独居 | 26（7.8） | 0.87（0.65，0.94） | ||
| 与配偶一起生活 | 164（49.4） | 0.81（0.70，0.94） | ||
| 与配偶、子女一起生活 | 105（31.7） | 0.82（0.73，0.94） | ||
| 与子女一起生活 | 25（7.5） | 0.70（0.36，0.86） | ||
| 宿舍集体生活 | 8（2.4） | 0.88（0.78，0.94） | ||
| 与父母一起生活 | 4（1.2） | 0.89（0.67，0.97） | ||
| 基础疾病 | -2.30 | 0.016 | ||
| 无 | 202（60.8） | 0.83（0.72，0.94） | ||
| ≥1种 | 130（39.2） | 0.78（0.61，0.94） | ||
| 距离发病时间（d） | 5.67 | 0.059 | ||
| ≤7 | 195（58.7） | 0.83（0.70，0.94） | ||
| 8~30 | 86（25.9） | 0.81（0.70，0.94） | ||
| >30 | 51（15.4） | 0.77（0.56，0.89） | ||
| 皮损部位 | 9.48 | 0.149 | ||
| 头面部 | 60（18.1） | 0.77（0.66，0.89） | ||
| 胸颈背部 | 82（24.7） | 0.82（0.70，0.94） | ||
| 腰肋腹部 | 120（36.2） | 0.83（0.70，0.94） | ||
| 上肢 | 18（5.4） | 0.72（0.59，0.94） | ||
| 下肢 | 34（10.3） | 0.80（0.53，0.89） | ||
| 臀部 | 14（4.3） | 0.87（0.75，0.89） | ||
| 其他 | 4（1.20） | 0.86（0.78，0.93） | ||
| 并发症 | 17.04 | <0.001 | ||
| 无 | 268（80.7） | 0.85（0.70，0.94） | ||
| PHN | 46（13.9） | 0.74（0.65，0.83） | ||
| 其他并发症 | 18（5.4） | 0.70（0.49，0.79） | ||
| 是否住院 | 0.80 | 0.426 | ||
| 是 | 65（19.6） | 0.85（0.71，0.94） | ||
| 否 | 267（80.4） | 0.81（0.66，0.94） | ||
| 是否已接受治疗 | 3.00 | 0.003 | ||
| 是 | 203（61.1） | 0.81（0.63，0.94） | ||
| 否 | 129（38.9） | 0.83（0.73，0.94） |
注：HZ为带状疱疹；EQ-5D-5L为《欧洲五维健康量表》；PHN为带状疱疹后神经痛
58.7%（195/332）的调查对象处于发病后7 d内，15.4%（51/332）处于发病后>30 d；36.1%（120/332）的调查对象皮损/疼痛的部位在腰肋腹部，在胸颈背部者占24.7%（82/332）、头面部者占18.1%（70/332）；13.9%（46/332）的调查对象被诊断为PHN；19.6%（65/332）住院；61.1%（203/332）在本次调查前已接受治疗（表1）。此外，146（44.0%）例调查对象报告因此次发病误工，误工天数为3（1，7）d。
332例HZ患者过去24 h最严重的疼痛评分为5（3，7）分。未发生并发症、PHN患者和其他并发症患者最严重的疼痛评分分别为5（3，7）、7（5，8）、6（3，7）分（P<0.001），其余疼痛程度得分情况详见表2。
24 h内HZ患者ZBPI量表疼痛程度评分［M（Q1，Q3），分］（n=332）
24 h内HZ患者ZBPI量表疼痛程度评分［M（Q1，Q3），分］（n=332）
| 分组 | 最严重 疼痛程度 | 最轻微 疼痛程度 | 平均疼痛 程度 | 目前（调查 时）程度 |
|---|---|---|---|---|
| 并发症 | ||||
| 无 | 5（3，7） | 2（1，4） | 3（2，5） | 3（2，5） |
| PHN | 7（5，8） | 2（2，4） | 5（3，6） | 5（3，6） |
| 其他并发症 | 6（3，7） | 3.5（1，5） | 5（2，6） | 5（2，6） |
| H/Z值 | 21.00 | 4.06 | 14.25 | 13.51 |
| P值 | <0.001 | 0.131 | <0.001 | 0.001 |
注：HZ为带状疱疹；ZBPI为带状疱疹简明疼痛评估量表；PHN为带状疱疹后神经痛
332例HZ患者中59.6%（198/332）报告过去24 h由于HZ引起最严重的疼痛程度为中至重度（≥5分），未发生并发症患者、PHN患者和其他并发症患者分别为55.2%（148/268）、84.8%（39/46）和61.1%（11/18）（χ2=14.27，P<0.001））。
332例HZ患者中，分别有77.7%（258/332）、77.4%（257/332）和74.1%（246/332）报告过去24 h睡眠、情绪和一般活动受到干扰；其他项目受到干扰的比例由高到低依次为日常工作69.6%（231/332）、生活兴趣63.0%（209/332）、与他人的关系52.7%（175/332）和行走能力47.3%（157/332）。PHN患者中，93.5%（43/46）的患者睡眠受到干扰，89.1%（41/46）的患者在一般活动、情绪、生活兴趣方面受到干扰，82.6%（38/46）日常工作受到干扰，71.7%（33/46）的患者行走能力和与他人的关系受到干扰。
HZ患者EQ-5D-5L量表行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不舒服和焦虑/抑郁5个健康维度有困难的比例分别为30.4%（101/332）、31.0%（1603/332）、41.0%（136/332）、86.5%（287/332）和63.9%（212/332）。46.7%（155/332）报告疼痛程度为中度及以上。20.5%（57/332）报告存在中度及以上程度焦虑/抑郁（表3）。
HZ患者EQ-5D-5L量表五维度健康状况分布［例（%），n=332］
HZ患者EQ-5D-5L量表五维度健康状况分布［例（%），n=332］
| 项目 | 没有困难 | 一点困难 | 中度困难 | 重度困难 | 极重度 困难 |
|---|---|---|---|---|---|
| 行动能力 | 231（69.6） | 70（21.1） | 27（8.1） | 2（0.6） | 2（0.6） |
| 自我照顾 | 229（69.0） | 77（23.2） | 16（4.8） | 9（2.7） | 1（0.3） |
| 日常活动 | 196（59.1） | 96（28.9） | 30（9.0） | 9（2.7） | 1（0.3） |
| 疼痛/不舒服 | 45（13.6） | 132（39.7） | 112（33.7） | 38（11.5） | 5（1.5） |
| 焦虑/抑郁 | 120（36.1） | 144（43.4） | 58（17.5） | 8（2.4） | 2（0.6） |
注：HZ为带状疱疹；EQ-5D-5L为《欧洲五维健康量表》
HZ患者健康效应最小值为-0.251，最大值为1，M（Q1，Q3）为0.813（0.681，0.942）。有40例（12.0%）患者健康效用值为1，故认为存在“天花板效应”。CLAD回归模型分析结果显示，年龄增长是HZ患者健康效用值降低的相关因素，相较于19~40岁HZ患者，40~49、50~59、60~69、70~90岁HZ患者β值（95%CI）为-0.11（-0.15，-0.08）、-0.03（-0.05，0.00）、-0.09（-0.12，-0.06）和-0.16（-0.19，-0.12），P<0.05；工作状态方面，无业的HZ患者健康效用值低于非无业HZ患者，其中农民、退休及在业的HZ患者β值（95%CI）为0.15（0.13，0.18）、0.21（0.18，0.24）、0.13（0.10，0.16），均P<0.05；发生PHN和其他并发症HZ患者健康效用值降低，其中伴随PHN和其他并发症的HZ患者β值（95%CI）为-0.08（-0.13，-0.04）和-0.12（-0.15，-0.08），均P<0.05；病程处于发病后≤30 d和已接受治疗HZ患者健康效用值降低，β值（95%CI）分别为-0.01（-0.03，0.01），-0.09（-0.11，-0.06），均P<0.05（表4）。
HZ患者EQ-5D-5L健康效用值相关因素的CLAD回归模型分析
HZ患者EQ-5D-5L健康效用值相关因素的CLAD回归模型分析
| 组别 | β值（95%CI） | SE值 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | ||||
| 19~40 | 0 | |||
| 40~49 | -0.11（-0.15~-0.08） | 0.02 | -5.78 | <0.001 |
| 50~59 | -0.03（-0.05~0.00） | 0.01 | -1.72 | 0.087 |
| 60~69 | -0.09（-0.12~-0.06） | 0.02 | -5.23 | <0.001 |
| 70~90 | -0.16（-0.19~-0.12） | 0.02 | -8.35 | <0.001 |
| 工作状态 | ||||
| 无业 | 0 | |||
| 农民 | 0.15（0.13~0.18） | 0.01 | 10.45 | <0.001 |
| 退休 | 0.21（0.18~0.24） | 0.02 | 14.00 | <0.001 |
| 在业 | 0.13（0.10~0.16） | 0.01 | 8.94 | <0.001 |
| 基础疾病 | ||||
| 无 | 0 | |||
| 有 | 0.02（0.00~0.04） | 0.01 | 1.74 | 0.084 |
| 距离发病时间（d） | ||||
| ≤7 | 0 | |||
| 8~30 | -0.01（-0.03~0.01） | 0.01 | -0.95 | 0.343 |
| >30 | 0.05（0.00~0.09） | 0.02 | 2.06 | 0.040 |
| 并发症 | ||||
| 无 | 0 | |||
| PHN | -0.08（-0.13~-0.04） | 0.01 | -3.76 | <0.001 |
| 其他并发症 | -0.12（-0.15~-0.08） | 0.02 | -6.89 | <0.001 |
| 是否已接受治疗 | ||||
| 否 | 0 | |||
| 是 | -0.09（-0.11~-0.06） | 0.01 | -8.30 | <0.001 |
| 常数项 | 0.81（0.78~0.84） | 0.02 | 52.85 | <0.001 |
注：EQ-5D-5L为欧洲五维健康量表；CLAD为截断最小绝对离差；PHN为带状疱疹后神经痛
与患者健康相关的生活状况的真实世界数据为相关疾病管理和政策制定提供信息的价值正在得到越来越多的认可［14］。HZ和PHN相关的疼痛和由此产生的不适对患者生活质量和从事日常活动的能力有实质性的负面影响［15］，即使是临床医生也可能低估患者的疼痛程度［10］。因此，从患者的角度出发，开展关于HZ对患者生活质量影响的研究，对于掌握这种疼痛性疾病的特征和由此产生的与疾病相关的负担等关键信息有重要意义。
既往研究表明，在ZBPI量表“过去24 h最严重疼痛程度”的评分≥5分时，可认为存在明显的健康相关生活质量负担［16］。本次调查结果显示，在过去24 h，59.6%的患者最严重疼痛程度的评分≥5分，与来自英国的一项研究基本一致［10］。在过去24 h，超过70.0%的患者报告疼痛对睡眠、情绪、一般活动造成干扰；超过50.0%报告日常活动、行走能力、与他人的关系受到干扰。提示HZ及其并发症引起的疼痛较为严重，影响患者生理、心理健康和社会适应功能［17］。
EQ-5D-5L评估健康状况的结果显示，HZ对患者5个维度的健康状况均可能造成影响，20.5%报告为中度及以上焦虑/抑郁。提示HZ在由于疾病本身对患者造成生理疼痛/不舒服的同时，亦会造成患者焦虑/抑郁的情绪。
CLAD回归模型分析结果显示，相对于18~40岁的患者，年长的患者健康状况更差。在某种程度上，老年患者神经受损后愈合更加缓慢［4］，这可能会增加发生PHN或其他并发症或后遗症的风险。疼痛迁延不愈伴随其他方面机体功能减退，将对老年人生理、心理造成损害。患者在发病初期可能因症状不典型而就医不及时，在老年患者中，亦可能因为与其他疾病混淆而造成误诊［18, 19］。病程处于发病后≤30 d和发生并发症的患者比未出现并发症的患者健康状况更差，说明疾病严重程度将影响患者的生活质量，与预期结果一致［20, 21］。已接受治疗的患者健康状况更差，可能是由于症状严重的患者更倾向于早期就医接受治疗［10］。相对于目前无业的患者，农民、退休各在业的患者健康状况更好，这可能是由于在业的患者年龄偏小，从而疾病严重程度更为轻微；工作本身可转移患者对疾病本身和疼痛方面的注意力，并获得社会支持和认可，有利于患者缓解疾病带来的心理压力［22］。
本研究局限性在于：（1）调查对象均为医院就诊病例，对一般病例代表性可能较差；（2）80.7%的调查对象为皮肤科就诊患者，而疼痛症状更显著的患者可能更倾向于疼痛科就诊，因此，选择调查对象不完全随机；（3）未做健康人群对照，未能准确估计由于HZ导致的质量调整生命年损失。
综上所述，从患者的角度进行的评价表明，HZ及其并发症的典型疼痛症状会对其生活质量造成严重的负面影响，老年患者、急性期患者和发生并发症的患者生活质量负担更重。建议适龄人群应尽早接种HZ疫苗，以预防HZ及PHN［23, 24, 25］。对于HZ患者应给予充分的关爱和支持，加强宣传、科普，提高及时就诊率和临床诊断敏感性。
所有作者均声明不存在利益冲突
