结直肠早癌和癌前病变发病隐匿，多无明显临床表现，内镜检查是筛查的重要手段和金标准。本文将聚焦结直肠锯齿状病变、炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）相关异型增生、超放大内镜（细胞内镜）及冷切除应用等近年来有较大进展的话题进行阐述，为临床诊治提供参考。

随着对锯齿状病变认识的不断深入，研究发现结直肠癌的发生途径除目前公认的腺瘤-癌变、炎症-异型增生-癌变、de novo癌途径外，还有锯齿状病变-癌变途径，15%~30%的结直肠癌通过该路径发生^［1］。2019年世界卫生组织（WHO）消化系统肿瘤分类（第5版）将锯齿状病变主要分为以下3种：增生性息肉（HP）、无蒂锯齿状病变（SSL）和SSL伴异型增生（SSL-D）、传统锯齿状腺瘤（TSA）。锯齿状病变中约75%为HP，约25%为SSL，TSA的占比不足1%^［2］。此外，将临床及内镜和病理评估后认定不属于HP、SSL及TSA者归为未分类锯齿状腺瘤。SSL和TSA可通过锯齿状途径发展为结直肠癌，该途径涉及一系列基因水平及表观遗传学的改变，主要包括BRAF基因突变、Kras基因突变、CpG岛甲基化以及微卫星不稳定性^{［3, 4］}。在SSL-D中偶有SSL伴腺瘤样异型增生，被认为是SSL向癌转变的中间状态^［5］，但有学者认为其为SSL和传统腺瘤之间的“碰撞”，并不是肿瘤进展的表现^［6］。最近有学者提出了结直肠锯齿状病变的另一种亚型——表浅锯齿状腺瘤（SuSA），其在病理上同时具有锯齿状病变和腺瘤，并涉及 Kras基因突变和RSPO基因融合/过表达的频繁改变^［7］。

SSL由于形态多为扁平，在结肠镜检查时较易漏诊，文献报道低年资内镜医师对首次进行结肠镜检查人群的SSL漏诊率（约为85.7%）远高于传统腺瘤（约为30.5%）^［8］，充分掌握SSL的内镜特点对减少结肠镜漏诊非常重要。SSL多数位于右半结肠、直径>5 mm，形态扁平、颜色苍白、带黏液帽伴边界不清^［9］；SSL-D常伴有亚蒂、双峰或中央凹陷、颜色发红等特征；TSA和HP则多位于左半结肠，TSA与HP相比体积较大、带蒂。窄带光成像下SSL上可见棕褐色黑点，为扩张的隐窝，放大内镜结合靛胭脂染色可以进一步突出隐窝结构，表现为扩张的Ⅱ型隐窝（TypeII-O pit），可作为区别SSL和HP的依据^［10］，当Ⅱ型腺管与ⅢL、Ⅳ、Ⅴi或Ⅴn腺管同时存在时，提示伴随异型增生或癌变。

直径<5 mm的直肠和乙状结肠HP无明显恶变倾向，无需切除；直径≥5 mm的HP有向SSL转变的风险，建议切除^［11］。SSL、TSA无论大小，均应切除；>10 mm的锯齿状息肉可增加异时性结直肠癌风险。越来越多的研究者将冷切除应用于锯齿状病变内镜下治疗，以减少术后出血、穿孔等并发症。本课题组的研究表明，对于直径15 mm以内的结直肠息肉，冷圈套息肉切除（CSP）是安全有效的^［12］。对于直径≥20 mm的SSL，有研究显示分片CSP（p-CSP）与内镜下黏膜切除术（EMR）具有相同的疗效^［13］，且p-CSP术后复发的风险与EMR相当，但明显降低了迟发性出血和穿孔的风险。对于术前诊断为SSL-D的病变，首选EMR或内镜黏膜下剥离术（ESD）以实现根治性切除，但在技术、设备条件有限或无法耐受手术的情况下，也可考虑予以p-CSP。近期有研究提示，在接受p-CSP的15例直径≥20 mm的SSL-D患者中，经过短期随访发现所有病变均达到根治性切除^［14］，表明超大SSL-D并不一定影响p-CSP的技术成功，但远期预后有待进一步研究。

近20年来IBD发病率逐年升高，长期的炎症反应导致IBD相关异型增生具有独特的生长方式。炎症微环境是IBD相关肿瘤的主要诱因，核因子κB（NF-κB）及白细胞介素（IL）-1β、IL-6、肿瘤坏死因子α（TNF-α）和蛋白酶对细胞破坏可启动癌变过程。IBD的“炎症-异型增生-癌”发展过程与“腺瘤-腺癌”的过程不同，TP53基因突变见于60%~90%的IBD相关结直肠癌，且常为始动基因，约25%的IBD相关结直肠癌呈高肿瘤突变负荷相关^［15］。研究提示溃疡性结肠炎（UC）相关异型增生患者发生结直肠癌的概率为一般人群的2.4倍^［16］，约15%的患者在诊断UC后7年内发现结直肠癌^［17］。

随着内镜设备和检查技术进步，结肠镜检查可发现绝大部分IBD相关异型增生。2015年《IBD患者结直肠肿瘤内镜监测与管理（SCENIC）》国际共识意见^［18］结合巴黎分型制定了IBD相关异型增生的形态分类，由于IBD相关异型增生多表现为平坦、边界不清，结肠镜检查时进行靛胭脂染色可显著提高病变检出率。目前尚无证据表明窄带成像技术或蓝激光成像技术等电子染色能提高检出率，也不能代替色素内镜。既往研究证实色素内镜结合靶向活检是IBD相关异型增生的有效监测方法^［19］，但该方法对不可见的IBD相关异型增生有漏诊风险，建议在靶向活检基础上结合随机活检，同时要加强对IBD相关异型增生的内镜下识别能力，尽早发现病变。

过去欧美指南推荐只要发现中度以上异型增生，则行全结肠切除；自2015年SCENIC共识^［18］推荐个体化治疗方案后（即IBD相关异型增生内镜完整切除后可进行内镜监测，不必全结肠切除），多项指南均采纳该治疗方案。2019年美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology，ACG）临床指南^［20］指出，如果内镜下无法切除或为多发病变，则推荐全结肠切除术。笔者认为，IBD相关异型增生无论是息肉样还是非息肉样病变，在技术条件允许的情况下，均可在IBD炎症缓解期或轻度活动期行内镜治疗，若达到内镜下治愈性切除，术后定期结肠镜随访监测即可，无需追加结直肠切除术。

自纤维结肠镜于20世纪70年代首次引进我国以来，光纤内镜、电子色素内镜、放大内镜、窄带成像、共聚焦激光内镜、蓝激光成像、联动成像等新技术新设备层出不穷，不仅加快了学界对结直肠病变的认识，也促进了消化内镜医师与病理医师之间的广泛沟通，进一步提升了早期结直肠癌和癌前病变的诊治水平。基于放大内镜的结直肠黏膜隐窝结构（pit pattern）诊断分析，对病变类型和浸润深度具有较高的鉴别能力。pit pattern诊断分型依赖于80~100倍的放大内镜，易于掌握黏膜表面异常结构，然而，更准确的诊断需要观察细胞异型性和细胞核的形态。

近期上市的超放大内镜具有520倍的光学放大功能，可以在细胞甚至亚细胞水平上进行活体观察，实现了“光学活检”。超放大内镜前端有凸出的物镜，通过物理接触获得黏膜表面的图像，通过放大变焦杆操作，可以进行常规观察、放大观察、超放大观察的一系列操作。超放大内镜图像是在用1%亚甲蓝和0.05%结晶紫染色后呈现的，因此获得与苏木精-伊红固定标本相似的显微图像。大量研究对超放大内镜应用进行了多维评价，不仅包括结直肠肿瘤和非肿瘤的鉴别能力，还包括SSL和TSA的鉴别、结直肠早癌浸润间质反应的检测以及利用超放大内镜进行T1期结直肠癌的分化程度判断，提示该技术具有精确诊断的能力。另外，超放大内镜对UC相关异型增生诊断方面也体现了显著优势^［21］。然而，超放大内镜需要内镜医师掌握一定病理学基础知识，即在经验丰富的医师指导下进行图像培训才能实现准确的诊断。因此，研究者们研发了计算机辅助的超放大内镜成像诊断系统，未接受培训或非专家级内镜医师也可以实现超快速、准确诊断^［22］。尽管超放大内镜结合人工智能的诊断系统在临床诊疗中有很大潜力，但发现病变仍以内镜医师的肉眼观察为主，应用新技术需始终以规范的基本操作和扎实的理论功底为基础。

高质量的结肠镜检查和息肉切除可有效预防结直肠癌的发生。日本胃肠病学会（JSGE）指南推荐，除位于直肠和乙状结肠且<5 mm、高度怀疑为炎性HP的病灶之外，均应给予切除治疗^［23］。切除时应考虑：（1）是否能达到整块切除；（2）病灶的癌变风险和转移风险；（3）切除方法实施的可行性和并发症等。冷切除治疗由于效率高、成本低，现已成为治疗<10 mm肠息肉的首选方法^［24］。冷切除较热切除更安全，主要是因为冷切除没有电灼伤周围组织的灼烧效应，切除深度一般比热切除浅，迟发性出血的风险更低。然而，较浅深度的切除，理论上存在息肉残留的风险。因此，冷切除的主要挑战是能否根治性切除息肉。本课题组的研究提示CSP对较大息肉（10~15 mm）的不完全切除率与小息肉（5~9 mm）差异无统计学意义，表明较大息肉进行CSP仍安全有效^［12］。

EMR和ESD是结直肠早癌和癌前病变的主要内镜治疗方式。EMR主要适用于直径<20 mm的病灶，ESD治疗≥20 mm的息肉切除效果与传统外科手术类似，但具有术中出血量少、术后恢复快、耐受性高等优点。近年来学者们提出水中ESD（underwater ESD，UESD）/水中EMR（underwater EMR，UEMR）^［25］等新型手术方法，在保证完整切除、降低ESD操作难度的同时可减少ESD术后电凝综合征、肌层损伤等并发症，但需良好的肠道准备和附送水设备。对于较高难度病变，如非抬举型息肉、结直肠早癌及黏膜下肿物，可进行内镜下全层切除术（eFTR），亦可在不同辅助牵引下进行eFTR^［26］。

此外，国内研究提示基于人工智能的诊断技术可显著提高结直肠早癌和癌前病变的检出率及准确性，大幅提高了结肠镜质量^［24］，但人工智能辅助结肠镜对于量化诊断有待进一步研究（如病理类型、病变范围、浸润深度、脉管和神经转移等）。

目前对于结直肠病变内镜下切除后的复查，多数指南建议根据病变性质、大小、数目及切除情况确定复查间期。如<5 mm的直肠HP可以10年后复查，但需除外锯齿状息肉综合征（SPS）。1~2枚<1 cm管状腺瘤、无高级别异型增生者5~10年复查。3~10枚腺瘤或者进展期腺瘤患者应3年复查。超过10枚腺瘤者应1~2年复查，并需考虑遗传性结直肠癌综合征。对无蒂腺瘤分片切除或非完整切除患者，应考虑6个月内复查^［27］。结直肠早癌内镜下切除者异时性癌发生率较一般人群高，需要长期随访。

结直肠癌早诊早治是改善预后的关键。锯齿状病变和IBD相关异型增生因独特的形态特征和癌变途径而广受重视。规范的癌前病变治疗和管理是结直肠癌预防的重要环节。人工智能与新型内镜技术的结合，可能是未来提高结直肠早癌和癌前病变检出率及准确性的有效方法。