胰十二指肠切除术（PD）是胆胰肠结合部肿瘤最常见的手术方式。PD因手术切除范围较广，消化道重建复杂，吻合口较多，出现术后并发症的风险相对较高。PD术后最常见的并发症包括胰瘘、胆瘘、胃排空延迟（DGE）、出血和腹腔感染等^［1］。尽管近年来外科手术的进步使得PD围手术期死亡率显著下降，但是PD术后并发症的风险仍然存在。因此，积极预防、合理处理各种并发症对于改善患者预后极为重要。

胰瘘是指胰管破裂后胰液通过非生理途径与外界沟通。PD术后3 d，引流液淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限的3 倍以上，并伴有相应临床表现，即可认为存在胰瘘，其发生率为5%~20%^［2］。国际胰腺手术研究小组（ISGPS）将胰瘘分为三级：A级，生化漏（非胰瘘）指术后引流超过3 d但未超过21 d，无需改变临床决策；B级胰瘘是指引流时间超过3周，需要改变临床决策，如需经皮穿刺引流或内镜引流，或因出血需行血管造影；C级瘘是指需二次手术或者出现器官衰竭、死亡等严重事件^［2］。

高质量的胰肠吻合是避免胰瘘的前提。目前应用最广的吻合方式是胰管-空肠黏膜吻合，其优势在于确保了胰管和空肠黏膜的连续性。此外，改良的Blumgart吻合，其缝闭了胰腺断端，避免了小胰管的渗漏及断面出血，因此也得到了广泛应用^［3］。对于胰管较细无法显露的患者，推荐行胰肠套入式吻合^［4］。对于缝合材料，推荐以不可吸收单股聚丙烯缝线（如Prolene）、可吸收单股聚对二氧环己酮缝线（如PDS Ⅱ）和不可吸收多股编织聚酯缝线（如Ethibond）^［3］。笔者团队近年来使用胰管-空肠黏膜的双层吻合（内层：胰管对空肠黏膜连续吻合，5-0 Prolene 线；外层：胰腺组织与空肠浆膜连续吻合，3-0倒刺线），发现胰瘘的发生率下降十分明显。此方法内层的连续缝合过程简便，拉紧时吻合口受力均匀，不仅使胰肠贴合紧密，又能减少撕扯胰腺造成胰瘘；而外层倒刺线的缝合等同于一针一线，拉紧后不易松脱，有利于胰腺残端与空肠浆膜面的紧密闭合，减少残腔。

胰腺质地软、胰管较细、术中出血均是胰瘘的高危因素。若术后出现胰瘘，通畅引流是治疗的首要原则，因此术中胰肠吻合口处留置腹腔引流管至关重要。同时，术后使用生长抑素及其类似物抑制胰酶分泌以及营养支持也有助于胰瘘的愈合。对于生化漏，一般无需特殊处理。对于B级瘘，若术后腹腔引流不畅，影像学检查提示胰周积液，则需行B超或CT引导下的穿刺引流。对于C级瘘，则可能需要二次手术干预，包括术中止血、胰腺内引流、外引流、胰腺次全切除等^［1］。

PD术后胆瘘一般采用国际肝脏手术研究小组提出的标准，即PD术后 3 d，引流液胆红素浓度高于血清胆红素浓度的 3 倍以上，或因胆汁积聚或胆汁性腹膜炎而需进行介入引流或手术干预，其发生率为3%~8%^［5］。

高质量的胆肠吻合是避免胆瘘的前提。胆肠吻合常见的缝合方式包括连续缝合、间断缝合、后壁连续前壁间断缝合等。一般对于胆管直径在5 mm 以上时建议连续缝合，对于胆管直径<5 mm 时，建议间断缝合。若吻合位置深且暴露不佳，建议后壁连续前壁间断缝合。缝线选择建议使用可吸收单股聚对二氧环己酮缝线（如PDS Ⅱ）^［6］。笔者团队近年来使用4-0倒刺缝线进行胆管空肠的连续缝合，亦取得了不错的效果。倒刺缝线抗张力强、张力作用分布均匀、不易切割胆管壁、无需助手协助收线，且单结缝合后不易松动，尤其适合在腔镜手术下使用。

胆道缺血、胆肠吻合口张力过高、胆管直径过细均易造成术后胆瘘的发生。通畅引流仍是治疗的首要原则。如果术中胆肠吻合口处留置的腹腔引流管引流不通畅，则需行B超或CT引导下的穿刺引流。有研究指出，经皮经肝胆道穿刺引流（PTCD）可以有效降低胆道内压力，减缓腹腔内胆汁积聚，促进持续性胆瘘的愈合^［7］。当穿刺引流效果欠佳、病情进一步恶化，则可能会造成严重的腹腔感染甚至感染性休克，需要再次手术，清洗腹腔，瘘口周围建立充分的外引流，并适当修补瘘口^［1］。

近年来，由于吻合器和切割闭合器的使用，PD术后胃肠吻合口瘘已较少见，其发生率可参考胃大部切除术后的胃肠吻合口瘘，为0.8%~5.0%。然而，由于吻合器的应用，胃肠吻合口出血的概率却略有上升，可能与患者老龄化及血管脆性增加有关。术前低蛋白血症、吻合口水肿、缝合技术不佳、吻合口缺血坏死、吻合口血肿感染或吻合口脓肿破溃均易导致胃肠吻合口瘘的发生。口服美兰或造影剂，或从引流管、瘘口逆行注入造影剂均有助于胃肠吻合口瘘的诊断。对于出现急性腹膜炎症状的患者，应积极手术，寻找瘘口，冲洗腹腔，积极引流。对于瘘口是否修补应视瘘口的大小以及周围组织情况和血供情况而定。对于以腹腔脓肿、全身中毒症状为主要表现的患者，应在积极抗感染的同时切开引流，使用双套管持续负压吸引，直至瘘口缩小闭合。

DGE是指腹部手术后出现的以功能性胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征。在排除机械性梗阻因素后，出现以下情况之一，即可认为出现DGE：留置胃管时间超过 3 d；拔管后因呕吐需再次置管；术后 7 d仍不能进食固体食物。ISGPS将DGE分为三级：A级为术后留置胃管4~7 d，或术后3 d拔管后需再次置管，术后7 d仍不能进食固体食物，可能伴呕吐及需使用胃动力药物；B级为术后留置胃管8~14 d，或术后7 d拔管后需再次置管，术后14 d仍不能进食固体食物，伴呕吐及需使用胃动力药物；C级为术后留置胃管超过14 d，或术后14 d拔管后需再次置管，术后21 d仍不能进食固体食物，伴呕吐及需使用胃动力药物^［8］。其发病率报道不一，根据本中心的数据，其发病率为20%~30%。多数DGE是继发于其他腹腔内并发症的，如胰瘘、胆瘘、腹腔感染等；而原发性DGE的原因主要包括胃迷走神经调控缺失、十二指肠切除后缺乏胃动素、幽门功能缺失、胃节律失常、精神紧张、自主神经功能紊乱等^［9］。尽管目前Roux-en-Y吻合、毕Ⅱ式吻合、Braun 吻合术后DGE的发生率是否有差异尚无定论，但有研究表明，结肠前吻合、较长的吻合口、较小的吻合口成角均有助于减少DGE的发生^［9］。对于DGE的治疗，应严格禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡、营养支持。在不影响胃肠吻合口安全性的基础上，早期恢复肠内营养至关重要，一般术后2~3周胃镜下留置空肠营养管相对安全。另一方面，胃肠动力药物的使用，如多潘立酮、莫沙必利，还有红霉素的使用，可有效促进胃肠道蠕动。此外，中医针灸对促进DEG的恢复也有一定作用。

根据 PD术后出血的时间、位置、严重程度，ISGPS将胰腺术后出血（PPH）分为不同类型：按出血时间，24 h以内为早期出血，24 h以后为迟发性出血。按出血部位，分为腔内出血和腔外出血，腔内出血以吻合口出血和消化道溃疡出血为主，多见于胃肠吻合口出血；腔外出血为术后动静脉出血及术区渗血。按严重程度，分为轻度出血和重度出血，轻度出血血色素降低<30 g/L，一般无需有创操作，仅需输液、输血；重度出血血色素降低>30 g/L，需要介入栓塞、内镜止血或再次手术^［10］。

1.早期腔外出血：早期腔外出血多为术中止血不确切、围手术期凝血障碍及腔镜手术血管夹脱落所致，因此术中精细操作、确切止血、对有名血管的缝扎可以有效预防早期出血。对于血流动力学稳定的早期轻度PPH，可尝试保守治疗，静脉使用止血药物。对于血流动力学不稳定的早期腔外出血，则应积极手术，探查可疑出血部位，如胃十二指肠动脉、肝总动脉、门静脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉及其属支。若未找到明确出血点，也应对可疑出血部位进行结扎或缝扎^［11］。

2.早期腔内出血：早期腔内出血多见于胃肠吻合口出血，可同时予以冰盐水及肾上腺素稀释液胃内冲洗。若腔内出血保守治疗无效，则应早期胃镜介入止血。笔者团队曾在术后6 h成功进行胃镜下的胃肠吻合口止血，且无并发症发生，遂可消除同行们对早期胃镜下止血安全性的顾虑。若腔内出血部位位于胃肠吻合口下方输入襻胃镜难以到达，则建议及早血管造影（DSA），试行动脉栓塞止血。若内镜治疗及介入治疗无效，则应积极手术。

3.迟发性腔外出血：迟发性腔外出血多合并胰瘘、胆瘘、腹腔感染以及术中动脉壁损伤^［12］。因此，术中高质量的胰肠、胆肠吻合，处理动脉时的轻柔操作，清扫淋巴结及骨骼化血管时避免血管壁的损伤可有效预防迟发性出血。对于迟发性出血，有4%~7%的患者会出现“前哨出血”，表现为无明显诱因的引流管少量出血，一般无临床症状，但有30%~70%的患者会于数小时至数天后发生大出血^{［11，13］}。因此，对于出现“前哨出血”的患者，推荐立即行增强CT检查和DSA，DSA对于假性动脉瘤或胃十二指肠动脉等动脉性出血可以置入覆膜支架或栓塞止血^{［14, 15］}。若保守治疗无效，且介入治疗失败，则应积极手术。此时手术极为困难，术后腹腔内粘连严重，同时可能合并严重的胰瘘、胆瘘、腹腔脓肿，除了要解决出血问题，还需要处理胰瘘、胆瘘，通畅腹腔引流，可行的方法包括胰管外引流、胰胃吻合、全胰切除等^［16］。

4.迟发性腔内出血：迟发性腔内出血多见于消化道溃疡。此类患者应及早行胃镜检查，多数患者能够通过胃镜成功止血，同时抑酸剂、止血药的使用也至关重要。对于内镜止血或DSA止血失败、出现血流动力学不稳定的迟发性腔内出血患者，则需考虑再次手术。

根据2017版胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识，患者术后3 d出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，持续24 h以上，化验提示白细胞明显升高、低蛋白血症和贫血，同时影像学提示腹腔积液，可基本诊断，若穿刺抽出脓液或检出细菌则可确诊，其发病率为4%~6%。单纯的腹腔积液、腹腔渗液一般不会引起腹腔感染，其通常是由胰瘘、胆瘘所致。对于腹腔感染的处理首先是广谱抗生素或根据药敏结果的敏感抗生素的使用。其次，对于出现腹腔积液的患者，则需要行CT或超声引导下的穿刺引流。对于严重胆瘘、胃肠吻合口瘘的患者，若穿刺引流效果不佳，则需手术干预，通畅引流。

由于胆胰肠结合部肿瘤的远期治疗效果逐年提升，例如本课题组胰头癌PD术后的5年生存率已达20%以上，同时，PD手术的适应证逐渐扩大到部分良性疾病，因此，PD术后远期生存的患者也逐年增多。所以，PD术后远期并发症的防治也应引起足够重视。

1.胆管炎和胆肠吻合口狭窄：PD手术因切除了Oddi括约肌并行胆肠吻合，胆肠吻合口失去生理屏障，易发生肠液反流，从而诱发胆管炎。PD术后胆管炎是PD术后最常见的远期并发症。多数非狭窄性胆管炎经抗炎、保肝、利胆等药物治疗后可缓解，但易反复发作。而胆肠吻合口狭窄可发生在PD术后1个月至9年，平均发生在术后13个月^［17］。其发生率为2%~13%，主要表现为反复发作的胆管炎^［17］。胆管血运不良、胆管直径过细、黏膜吻合对合欠佳、吻合口张力过大均易导致胆肠吻合口狭窄的发生^［18］。对于胆肠吻合口狭窄的治疗，以经皮经肝胆道穿刺和内镜下的球囊扩张和支架置入为主，部分患者需要接受多次介入或内镜治疗。对于极少数介入或内镜治疗失败或无效的患者，则需要手术治疗，进行胆肠吻合口的重建。

2.胰肠吻合口狭窄：PD术后胰肠吻合口狭窄较少见，多发生于因良性疾病行PD手术的患者，其发病率为2%~5%，发病时间在PD术后1个月至10年不等，主要以腹痛和反复发作的胰腺炎为临床表现，部分患者会出现腹泻及消瘦等症状^［19］。其诊断主要依靠CT及MRCP检查。对于初发患者建议参考急性胰腺炎的治疗原则进行治疗，并适当补充胰酶制剂。对于反复发作的患者，可以考虑内镜下行球囊扩张或胰管支架置入术，但其对内镜医生的技术要求较高。内镜治疗失败或无效的患者，可考虑手术治疗，包括胰肠吻合口拆除重建、胰管纵行切开胰管空肠吻合术、胰胃吻合术、残胰全切除术等^［19］。

3.胃肠吻合口溃疡：PD术后胃肠吻合口溃疡亦称边缘溃疡，发病率约为6%，主要表现为间歇性腹痛和黑便，少数患者可发生大出血和穿孔。预防吻合口溃疡的方法主要是适当缩短输入襻的长度并保持胰肠吻合口通畅，这样可以增加到达胃肠吻合口的碱性液体从而中和酸性胃液。胃肠吻合口溃疡的诊断主要依赖于胃镜检查，对于大部分患者，使用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可以达到较好疗效。对于少数出血和穿孔患者则需内镜止血和积极手术。

4.胰腺相关内外分泌功能不全：PD术后内分泌功能不全主要是指既往糖尿病患者术后血糖控制不佳及术后新发糖尿病。因此，PD术后需密切监测血糖变化并及时治疗。PD术后外分泌功能不全是指胰腺切除术后胰酶分泌水平或活性不足导致的一系列临床症状，包括脂肪泻、腹胀、营养不良等。对于PD患者，术后应长期行胰酶替代治疗^［20］。

总之，PD因手术复杂切除的范围广，术前尽管精心周密制定手术的计划，但术后仍然会出现并发症包括胰瘘、胆瘘、胃排空延迟、出血和腹腔感染等，积极预防、合理处理这些并发症对于改善患者预后极为重要，临床医生应引起高度重视、严密监护、尽早处理，提高治疗效果。