探讨不同血清学标志物在炎症性肠病（IBD）中的诊断价值，并分析其与疾病表型的关联。
回顾性收集2010年6月至2020年12月北京协和医院445例IBD患者的临床资料，其中溃疡性结肠炎（UC）223例［男111例，女112例，年龄46（20，79）岁］，克罗恩病（CD）222例［男147例，女75例，年龄39（19，72）岁］。分别分析两组患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗酿酒酵母抗体（ASCA）、抗杯状细胞抗体（GAB）、抗胰腺腺泡抗体（PAB）的阳性率；计算不同组合抗体诊断UC和CD的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值；通过logistic回归分析不同组合抗体与疾病表型的关联。
CD患者血清ASCA、PAB阳性率分别为34.7%（77/222）、38.3%（85/222），均高于UC患者的10.3%（23/223）、4.5%（10/223）（均P<0.001）。UC患者血清ANCA阳性率为50.2%（112/223），高于CD患者的5.4%（12/222）（P<0.001）。CD和UC患者血清GAB阳性率分别为21.6%（48/222）、28.3%（63/223），差异无统计学意义（P=0.760）。单项ASCA（+）、双联ASCA（+）ANCA（-）、四联ASCA（+）ANCA（-）PAB（+）GAB（-）诊断CD的灵敏度分别为34.7%、32.9%、20.7%，特异度分别为89.7%、95.5%、100.0%，阳性预测值分别为77.0%、90.1%、100.0%，阴性预测值分别为58.0%、58.7%、55.9%；单项ANCA（+）、双联ANCA（+）ASCA（-）、四联ANCA（+）ASCA（-）PAB（-）GAB（+）诊断UC的灵敏度分别为50.2%、40.4%、24.2%，特异度分别为94.6%、95.5%、100.0%，阳性预测值分别为90.3%、90.0%、100.0%，阴性预测值分别为65.4%、61.4%、56.8%。单项ASCA（+）（OR=3.39，95%CI：1.59~7.21）、双联ASCA（+）ANCA（-）（OR=2.87，95%CI：1.34~6.14）、三联ASCA（+）ANCA（-）GAB（-）（OR=3.09，95%CI：1.31~7.31）和四联标志物ASCA（+）ANCA（-）PAB（+）GAB（-）（OR=3.15，95%CI：1.56~8.03）与狭窄型和（或）穿通型CD有关联；而单项标志物ANCA（+）（OR=2.69，95%CI：1.42~5.12）、双联ANCA（+）ASCA（-）（OR=2.11，95%CI：1.03~4.16）与UC广泛结肠病变有关联。
以ASCA或ANCA为基础，联合PAB或GAB检测有助于IBD诊断，且与狭窄型和（或）穿通型CD、广泛结肠型UC有关联。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）主要包括克罗恩病（Crohn′s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）。近年来，我国IBD发病率正逐年升高［1, 2］。但IBD诊断缺乏有效指标，需综合临床表现、实验室和影像学检查、内镜及病理等结果，并除外其他多种原因引起的肠道疾病；且缺乏疾病行为预测指标，以更好指导激素、生物制剂、手术等治疗［3, 4, 5］。CD可累及消化道任何部位，而UC通常仅累及结肠，但仍有5%~15%的IBD患者经过临床或病理诊断仍不能分型，称之为未确定结肠炎（interminate colitis，IC）或未分类炎症性肠病（unclassified，IBDU），为后续制定治疗方案带来困难。
血清标志物主要是针对特定细菌或细菌成分的抗体或自身抗体，目前使用较为普遍的血清标记物包括抗酿酒酵母抗体（anti-saccharomyces cerevisiae antibodies，ASCA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）、抗胰腺腺泡抗体（pancreatic autoantibodies，PAB）和抗杯状细胞抗体（goblet cell autoantibodies，GAB）。既往研究表明在高加索人群中，CD患者中血清ASCA阳性比例更高，而在UC患者中，则是ANCA阳性比例更高，且具有较好的特异性［6］。PAB是一种针对胰液成分的抗体，研究结果显示在CD患者中，其阳性率约40%，且具有较好的特异性。而在UC患者中，GAB阳性率约30%，亦具有较好的特异性［7］。以往针对这些血清学标记物诊断价值的研究主要是在西方人群队列中开展，因此本研究旨在评估我国IBD患者中上述血清标志物在疾病诊断和鉴别诊断中的作用，以及预测疾病行为和远期预后的价值。
1.对象：本研究获得北京协和医院伦理委员会批准（S-K2064），所有患者均签署知情同意书。回顾性收集2010年6月至2020年12月于北京协和医院门诊和住院诊治的445例IBD患者的临床资料，包括223例UC患者和222例CD患者。
2.纳入标准：（1）根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见指南（2018北京）》［8］确诊IBD；（2）具有可分析的ANCA、ASCA、PAB、GAB抗体检测结果；（3）血清标记物检测后随访5年以上。
3.排除标准：（1）合并感染性疾病，包括巨细胞病毒、难辨梭菌、结核感染等；（2）合并自身免疫病；（3）胃肠镜、腹部影像学、组织病理资料缺失。
1.临床资料收集：收集两组患者的一般临床资料，包括性别、年龄、确诊年龄、病程、病变部位、病变类型、疾病活动度、实验室检查、影像学检查、内镜检查、病理结果。
2.抗体检测方法：应用酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒（美国赛默飞世尔科技公司）检测ASCA抗体水平。应用间接免疫荧光法试剂盒（德国医学实验诊断公司）检测ANCA、PAB和GAB抗体水平。
应用 SPSS 20.0软件进行统计学分析。偏态分布的计量资料采用M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；分类变量应用频数及百分比表示，组间比较采用χ2检验。计算每个血清标记物或标记物组合诊断IBD的灵敏度、特异度、阳性预测值（positive predictive values，PPV）和阴性预测值（negative predictive values，NPV）。采用logistic回归分析血清标记物或标记物组合与疾病表型的关联，计算OR和95%CI。双侧检验，检验水准α=0.05。
1. 两组患者临床资料比较：两组患者性别、年龄、病程、疾病活动度差异无统计学意义（均P>0.05），CD组患者确诊年龄较UC患者年轻（χ2=38.65，P<0.001），结果见表1。CD病变部位：L1型为回肠型，占20.3%（45/222）；L2型为结肠型，占23.9%（53/222）；L3型为回结肠型，占50.0%（111/222）；L4型为上消化道型，占5.9%（13/222）。UC病变部位：E1型为直肠型，占18.8%（42/223）；E2型为半结肠型，占24.7%（55/223）；E3型为广泛结肠型，占56.5%，126/223）。CD病变类型：B1型为非狭窄非穿通型，占25.2%（56/222）；B2型为狭窄型，占32.4%（72/222）；B3型为穿通型，占22.1%（49/222）；B2+B3型占20.3%（45/222）。UC病变类型：初发型占27.8%（62/223），慢性复发型占72.2%（161/223）。
克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）患者临床资料比较
克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）患者临床资料比较
| 项目 | CD 组 （n=222） | UC 组 （n=223） | χ2/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别（例，男/女） | 147/75 | 111/112 | 3.82 | 0.051 |
| 年龄［岁，M（Q1，Q3）］ | 39（19，72） | 46（20，79） | 0.97 | 0.324 |
| 确诊年龄［例（%）］a | 38.65 | <0.001 | ||
| A1 型（≤16岁） | 23（10.4） | 11（4.9） | ||
| A2 型（17~40岁） | 137（61.7） | 93（41.7） | ||
| A3 型（>40岁） | 52（23.4） | 119（53.4） | ||
| 病程［月，M（Q1，Q3）］ | 78（60，360） | 86（60，469） | 1.70 | 0.091 |
| 疾病活动度［例（%）］b | 1.31 | 0.728 | ||
| 缓解期 | 43（19.4） | 37（16.6） | ||
| 轻度活动期 | 52（23.4） | 59（26.5） | ||
| 中度活动期 | 81（36.5） | 76（34.1） | ||
| 重度活动期 | 46（20.7） | 51（22.9） | ||
| 肛周病变［例（%）］ | 11（5.0） | 0（0） | 11.33 | <0.001 |
注：a采用蒙特利尔分型：年龄≤16 岁为A1型；17~40岁为A2型；年龄>40岁为A3型；bCD疾病活动度采用Best CDAI评分，UC疾病活动度采用改良Mayo评分
2. 两组患者血清学标志物阳性率比较：CD患者血清ASCA、PAB阳性率分别为34.7%（77/222）、38.3%（85/222），均高于UC患者的10.3%（23/223）、4.5%（10/223）（χ2=37.93、75.710，均P<0.001）。UC患者血清ANCA阳性率为50.2%（112/223），高于CD患者的5.4%（12/222）（χ2=111.20，P<0.001）。CD和UC患者血清GAB阳性率分别为21.6%（48/222）、28.3%（63/223），差异无统计学意义（χ2=2.61，P=0.760）。
3. 血清标志物的诊断价值：CD患者中，与单项标志物相比，双联标志物ASCA（+）ANCA（-）、三联标志物ASCA（+）ANCA（-）PAB（+）及四联标志物ASCA（+）ANCA（-）PAB（+）GAB（-）的特异度和阳性预测值更高。UC患者中，与单项标志物相比，双联标志物ANCA（+）ASCA（-）、三联标志物ANCA（+）ASCA（-）GAB（+）及四联标志物ANCA（+）ASCA（-）PAB（-）GAB（+）的特异度和阳性预测值更高，均具有较好的阳性预测率（89.5%~100%）和一定的阴性预测率（58.7%~61.5%）。结果见表2。
不同血清标志物组合在克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）中的诊断价值
不同血清标志物组合在克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）中的诊断价值
| 项目 | 灵敏度 ［%（例数比）］ | 特异度 ［%（例数比）］ | PPV ［%（例数比）］ | NPV ［%（例数比）］ | |
|---|---|---|---|---|---|
| CD组 | |||||
| ASCA（+） | 34.7（77/222） | 89.7（200/223） | 77.0（77/100） | 58.0（200/345） | |
| ANCA（+） | 5.4（12/222） | 49.7（111/223） | 9.7（12/124） | 34.6（111/321） | |
| PAB（+） | 38.3（85/222） | 95.5（213/223） | 89.5（85/95） | 60.9（213/350） | |
| GAB（+） | 21.6（48/222） | 71.7（160/223） | 43.2（48/111） | 47.9（160/334） | |
| ASCA（+）ANCA（-） | 32.9（73/222） | 95.5（213/223） | 90.1（73/81） | 58.7（213/365） | |
| ASCA（+）ANCA（-）PAB（+） | 25.2（56/222） | 100.0（223/223） | 100.0（56/56） | 57.3（223/389） | |
| ASCA（+）ANCA（-）GAB（-） | 30.6（68/222） | 96.4（215/223） | 89.5（68/76） | 58.3（215/369） | |
| ASCA（+）ANCA（-）PAB（+）GAB（-） | 20.7（46/222） | 100.0（223/223） | 100.0（46/46） | 55.9（223/399） | |
| UC组 | |||||
| ASCA（+） | 10.3（23/223） | 67.3（145/222） | 23.0（23/100） | 42.0（145/345） | |
| ANCA（+） | 50.2（112/223） | 94.6（210/222） | 90.3（112/124） | 65.4（210/321） | |
| PAB（+） | 4.5（10/223） | 61.7（137/222） | 10.5（10/95） | 39.1（137/350） | |
| GAB（+） | 28.3（63/223） | 78.3（174/222） | 56.8（63/111） | 52.1（174/334） | |
| ANCA（+）ASCA（-） | 40.4（90/223） | 95.5（212/222） | 90.0（90/100） | 61.4（212/345） | |
| ANCA（+）ASCA（-）GAB（+） | 24.2（54/223） | 99.1（220/222） | 96.4（54/56） | 56.6（220/389） | |
| ANCA（+）ASCA（-）PAB（-） | 39.0（87/223） | 97.7（217/222） | 94.6（87/92） | 61.5（217/353） | |
| ANCA（+）ASCA（-）PAB（-）GAB（+） | 24.2（54/223） | 100.0（222/222） | 100.0（54/54） | 56.8（222/391） | |
注：ASCA为抗酿酒酵母抗体；ANCA为抗中性粒细胞胞浆抗体；PAB为抗胰腺腺泡抗体；GAB为抗杯状细胞抗体；PPV为阳性预测值；NPV为阴性预测值
4. 血清标志物与疾病表型的关系：通过logistic回归分析，单项标志物ASCA（+）、PAB（+），双联ASCA（+）ANCA（-）和PAB（+）GAB（-），三联ASCA（+）ANCA（-）GAB（-）和四联标志物ASCA（+）ANCA（-）GAB（-）PAB（+）与狭窄型和（或）穿通型CD有关联（均P<0.05）；而对于UC患者，单项标志物ANCA（+）、双联ANCA（+）ASCA（-）与UC广泛结肠病变有关联（均P<0.05），见表3。
不同血清标志物组合与克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）疾病表型的相关性分析
不同血清标志物组合与克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）疾病表型的相关性分析
| 项目 | OR值（95%CI） | P值 |
|---|---|---|
| 狭窄型和（或）穿通型CD | ||
| ASCA（+） | 3.39（1.59~7.21） | 0.018 |
| PAB（+） | 2.77（1.26~6.06） | 0.012 |
| ASCA（+）ANCA（-） | 2.87（1.34~6.14） | 0.011 |
| PAB（+）GAB（-） | 3.49（1.45~8.43） | 0.008 |
| ASCA（+）ANCA（-）PAB（+） | 2.49（0.83~7.54） | 0.114 |
| ASCA（+）ANCA（-）GAB（-） | 3.09（1.31~7.31） | 0.010 |
| ASCA（+）ANCA（-）PAB（+）GAB（-） | 3.15（1.56~8.03） | 0.009 |
| UC广泛结肠病变 | ||
| ANCA（+） | 2.69（1.42~5.12） | 0.027 |
| GAB（+） | 1.29（0.59~2.83） | 0.534 |
| ANCA（+）ASCA（-） | 2.11（1.03~4.16） | 0.047 |
| GAB（+）PAB（-） | 1.08（0.49~2.42） | 0.853 |
| ANCA（+）ASCA（-）GAB（+） | 1.38（0.44~4.34） | 0.578 |
| ANCA（+）ASCA（-）PAB（-） | 1.57（0.68~3.64） | 0.302 |
| ANCA（+）ASCA（-）PAB（-）GAB（+） | 1.78（0.85~4.72） | 0.149 |
注：ASCA为抗酿酒酵母抗体；PAB为抗胰腺腺泡抗体；ANCA为抗中性粒细胞胞浆抗体；GAB为抗杯状细胞抗体
ASCA、ANCA均是临床上广泛应用的血清抗体，目前普遍认为ASCA与CD相关，而ANCA则与UC相关。既往研究表明，CD患者中ASCA的阳性率为50%~65%，而在UC患者中其阳性率仅为6%~12%；ANCA在UC患者中的阳性率为40%~85%，在CD患者中阳性率为5%~10%，在健康人群中仅为0~5%；CD患者中PAB阳性率为30%~40%，而GAB在UC患者中更为常见，阳性率为15%~47%［9, 10, 11, 12, 13］。与既往研究相比，本研究CD患者中ASCA的阳性率偏低，而 PAB在CD患者中的阳性率和ANCA在UC患者中的阳性率与既往研究类似。同时本研究发现GAB在UC和CD患者中的阳性率差异均无统计学意义，考虑可能与纳入人群的地域、遗传背景、环境因素、肠道菌群等因素相关。Prideaux 等［14］比较了血清标志物在高加索人群和中国香港地区汉族人群中的差异，发现香港汉族UC患者中 ANCA 阳性率、CD患者中ASCA阳性率均低于高加索人群，也说明不同地域人群中血清标志物阳性率存在差异。
多数研究支持血清标志物有助于IBD的诊断。Prideaux 等［15］的荟萃分析表明，ASCA 具有较好的诊断 IBD 的灵敏度（31%~45%）和特异度（90%~100%）。李骥等［16］研究亦有相同结果，ASCA诊断CD的特异度为85.6%。有研究分析应用ASCA、ANCA、PAB、GAB 4种抗体不同双联组合检测结果诊断IBD的灵敏度和特异度，结果表明ANCA（+）ASCA（-）或ANCA（+）PAB（-）对于UC的诊断灵敏度分别为52.1%、62.1%，特异度分别为93.0%、92.2%［17］。Reese等［18］的荟萃分析表明，ASCA（+）ANCA（-）对于CD的诊断灵敏度和特异度分别为54.6%和92.8%。本研究中，ASCA在CD患者中的诊断灵敏度和特异度分别为35.0%和88.7%，ANCA在UC患者中的诊断灵敏度和特异度分别为50.4%和94.4%，与既往研究结果相似。同样，本研究发现双联ASCA（+）ANCA（-）和ANCA（+）ASCA（-）对CD和UC也具有良好的诊断价值。另外，本研究进一步研究了三联和四联血清标志物组合在IBD中的诊断价值，结果显示三联和四联组合可以进一步提高诊断特异度、阳性预测值和阴性预测值，但灵敏度比双联组合低。血清标志物虽然灵敏度有限，但其具有较好的特异度，故提示在非典型临床表现患者中，ANCA（+）或ANCA（+）ASCA（-），以及ASCA（+）或 ASCA（+）ANCA（-），分别有助于UC和CD的诊断。
血清标志物与IBD疾病表型也有一定的相关性。本研究结果显示CD患者中单项标志物ASCA、PAB阳性与CD狭窄/穿通型疾病表型有关联，而ANCA阳性则与UC广泛结肠病变有关联。Choung等［19］研究表明，复杂CD或具有狭窄/穿通型疾病表型的CD患者中，ASCA阳性率显著高于非狭窄非穿通型疾病表型CD患者。在UC患者中，ANCA阳性患者病变范围更广泛，病情更为活跃［20］。本研究进一步探索多种血清标志物组合与IBD疾病表型的关系：双联ASCA（+）ANCA（-）和PAB（+）GAB（-），三联ASCA（+）ANCA（-）GAB（-）和四联标志物ASCA（+）ANCA（-）GAB（-）PAB（+）均与CD狭窄/穿通型疾病表型相关。在UC患者中，双联ANCA（+）ASCA（-）与广泛结肠病变相关，但三联和四联组合并未体现相同的结果，可能与三联和四联的患者数量较少有关。
本研究为回顾性分析，治疗方案数据有局限性，未能分析血清标志物与药物疗效的相关性。近年来，我国有多种新的生物制剂应用于临床，未来可以通过前瞻性队列研究，在疾病预后和药物疗效方面得到更为准确的结果。
所有作者均声明不存在利益冲突
