原发性脑干出血占高血压性脑出血总数的6%~10%，其中又属桥脑出血发病率最高，属于最凶险危急，致死率及致残率最高的出血类型^［1］。作为生命中枢的脑干，一旦发生出血，病情往往异常严重，出血量>10 ml时，各类文献报道的总体病死率高达60%~90%^{［2, 3］}，尤其当患者发病初期格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤5分时，30 d内病死率逼近100%^［4］。以往医师对于原发性脑干出血患者多倾向于保守治疗，但随着显微手术技术不断完善，外科手术治疗原发性脑干出血逐渐成为研究热点^{［5, 6］}。本研究回顾性分析患者临床资料，旨在探讨颞下岩前入路在脑桥出血手术中的适应证、时机和疗效。

1. 对象：纳入2013年1月至2021年6月期间苏州大学附属第一医院神经外科收治的接受颞下岩前入路手术治疗的桥脑出血患者20例（表1），其中男15例，女5例；年龄32~69岁，平均年龄47.9岁。病程3.5~16.0 h，平均6.7 h。治疗前GCS评分>8分2例，6~8分16例，3~5分2例。本研究符合《赫尔辛基宣言》对伦理的要求，所有患者或家属对治疗知情同意并签署知情同意书。

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表1

20例桥脑出血患者的临床资料

表1

20例桥脑出血患者的临床资料

病例	性别	年龄	发病时间 （h）	术前 GCS	术前影像检查结果	血肿清除 情况	脑室外 引流	30 d GOS	90 d GOS	随访期间 脑积水	后续分 流手术
1	男	47	5	6	左侧桥脑出血	完全清除	否	3	3	否	否
2	男	44	8	6	左侧桥脑出血	完全清除	否	3	3	否	否
3	女	42	5	12	右侧桥脑出血破入脑室	完全清除	是	4	4	否	否
4	男	32	4	8	左侧桥脑出血	完全清除	否	3	4	否	否
5	女	56	9	6	右侧丘脑、桥脑出血破入脑室	部分清除	是	3	3	是	否
6	女	34	4.5	8	右侧丘脑、桥脑出血破入脑室	完全清除	是	3	4	否	否
7	男	69	16	4	左侧桥脑出血，脑积水	部分清除	是	1	1	是	否
8	男	36	6	7	右侧桥脑出血，脑积水	完全清除	是	4	4	否	否
9	女	62	8	8	右侧桥脑出血，脑积水	完全清除	是	2	2	是	否
10	男	52	6	8	左侧桥脑出血破入脑室	完全清除	是	3	3	否	否
11	男	39	7	6	右侧桥脑出血，脑积水	完全清除	是	2	2	是	是
12	男	37	5	6	左侧丘脑、脑干出血破入脑室	完全清除	是	3	4	否	否
13	男	43	7.5	6	左侧桥脑出血，脑积水	完全清除	是	3	4	否	否
14	男	38	5	6	左侧桥脑出血，脑积水	完全清除	是	3	3	否	否
15	男	47	9	6	右侧桥脑出血破入脑室	完全清除	是	2	2	否	否
16	女	65	6	8	右侧桥脑、小脑出血破入脑室	完全清除	是	2	2	是	否
17	男	38	4	12	右侧桥脑出血，脑积水	完全清除	是	4	4	否	否
18	男	65	10	4	右侧桥脑出血，脑积水	部分清除	是	2	1	是	否
19	男	57	5	8	左侧桥脑出血，脑积水	完全清除	是	3	3	否	否
20	男	55	3.5	6	左侧桥脑出血	完全清除	否	4	5	否	否

注：GCS为格拉斯哥昏迷评分；GOS为格拉斯哥预后评分

2. 纳入标准：（1）出血量≥5 ml或CT横断面内血肿直径超过脑干平面1/2及以上或伴有急性脑积水表现；（2）血肿主体位于桥脑上部偏腹外侧；（3）GCS评分≤7分或入院治疗期间神经功能障碍进行性加重；（4）生命体征不稳定，尤其早期即出现中枢性呼吸、循环障碍的患者；（5）详细告知病情后家属仍具有极强烈手术意愿。

3. 排除标准：（1）合并有动脉瘤、血管畸形或海绵状血管瘤等血管性疾病，凝血因子缺乏、血凝异常等血液系统疾病；（2）基础情况较差，合并有严重的外周脏器疾病；（3）GCS评分3分，无手术意义。

4. 影像学检查：所有患者均进行急诊头颅CT平扫以及头颅CTA或DSA造影检查，诊断为桥脑出血，同时排除动脉瘤、血管畸形或海绵状血管瘤等血管性疾病可能。所有患者的血肿主体位于桥脑上部偏腹外侧，其中1例合并小脑出血，3例向丘脑及基底节区扩展，7例破入脑室，16例合并脑积水。

5. 手术方式：全麻成功后，血肿破入脑室或合并有脑积水的患侧先行脑室外引流术。取颞下岩前入路，颧弓下缘至耳廓上方弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织、颞肌，剥离骨膜，电钻钻颅，铣下5 cm×4 cm骨瓣，颞底继续磨除骨质至中颅窝底，弧形剪开硬脑膜，牵开颞底可见天幕缘，确认滑车神经出天幕位置，在后方约1 cm处切开天幕即可见桥脑的背侧，沿表面破溃血肿处进入血肿腔，吸引器轻轻吸除血肿，操作过程中注意监测患者生命体征波动。血肿清除完毕后，四周悬吊硬脑膜，取肌瓣筋膜与人工硬脑膜行减张缝合，骨瓣复位，逐层缝合帽状腱膜，皮肤。

1. 手术情况：所有患者均采用颞下岩前入路开颅血肿清除术，其中血肿破入脑室或合并有脑积水的患者在清除血肿前先行脑室外引流，共计16例。20例患者均在发病24 h内（3.5~16.0 h）进行手术治疗，12例患者在发病6 h内进行手术治疗，血肿均完全清除，发病6 h后进行手术治疗的患者血肿完全清除率为5/8。6 h内进行手术治疗的患者30 d内病死率为0，90 d后预后良好率为7/12，6 h后进行手术治疗的患者的30 d内病死率为1/8，90 d后预后良好率为1/8。

2. 随访情况：术后30 d随访病死率为5%（1/20），1例患者死于多器官功能衰竭；其余患者术后90 d随访病死率升至10%（2/20），1例患者死于肺部感染。手术90 d 格拉斯哥预后量表（GOS）评分≥4分的预后良好率为40%（8/20）。年龄<50岁的12例患者30 d内病死率为0，90 d后预后良好率为7/12，≥50岁的8例患者分别为1/8与1/8。90 d后预后良好的8例患者的术前平均GCS评分为8分，预后较差的12例患者的术前平均GCS评分为6分。随访期间术后脑积水的发病率为30%（6/20），其中有1例患者后续选择分流手术治疗脑积水。

3. 典型病例：57岁男性患者，因“突发意识障碍5 h余”入院。外院CT提示脑干出血，入院后完善CTA提示原发性脑干出血，血肿量约12 ml，主要位于桥脑上部偏腹外侧。急诊行颞下岩前入路桥脑血肿清除术，手术顺利，术后CT提示残余血肿量约1 ml，清除率为91.7%。手术后经过为期2周的对症治疗后清醒出院，至当地医院进一步康复治疗（图1）。

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图1

桥脑出血典型病例颞下岩前入路治疗手术及影像图片　A：颞下岩前入路皮肤切口及骨窗示意图，黑线为皮肤切口，蓝色虚框为骨窗，红星为预留脑室外引流穿刺点；B：术前CT提示脑干出血，血肿主体位于上部及左外侧桥脑；C：术后CT提示血肿完全清除，未见明显新鲜出血及脑干梗死；D：轻抬颞叶，蓝色虚线为天幕缘，黑色虚线为天幕切口，黑色箭头为岩上窦，蓝色箭头为滑车神经，白色箭头为大脑后动脉；E：切开天幕后可见少量血肿突破脑干表面；黑色虚线为已经切开并悬吊的天幕缘，蓝色箭头为滑车神经，黑色箭头为脑干表面血肿；F：破溃处纵行切开脑干后血肿疝出，黑色虚框为疝出血块

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桥脑出血典型病例颞下岩前入路治疗手术及影像图片　A：颞下岩前入路皮肤切口及骨窗示意图，黑线为皮肤切口，蓝色虚框为骨窗，红星为预留脑室外引流穿刺点；B：术前CT提示脑干出血，血肿主体位于上部及左外侧桥脑；C：术后CT提示血肿完全清除，未见明显新鲜出血及脑干梗死；D：轻抬颞叶，蓝色虚线为天幕缘，黑色虚线为天幕切口，黑色箭头为岩上窦，蓝色箭头为滑车神经，白色箭头为大脑后动脉；E：切开天幕后可见少量血肿突破脑干表面；黑色虚线为已经切开并悬吊的天幕缘，蓝色箭头为滑车神经，黑色箭头为脑干表面血肿；F：破溃处纵行切开脑干后血肿疝出，黑色虚框为疝出血块

手术入路的合理选择是手术成功的前提，手术中医师对于操作关键及细节的把握是手术成功的基础，脑干血肿手术的核心思想在于对脑干及周围脑组织的少牵拉，对血肿的零拖拽以及对责任血管及出血点的弱电凝^［7］。本研究采用颞下岩前入路进行桥脑血肿清除手术，体位摆放时将颧弓置于最上方水平位，头部朝地面屈曲10°~20°，以此弥补中颅底本身倾向上方的视角缺陷，同时利用重力作用减少手术中对颞叶的牵拉^［8］。对于血肿破入脑室或出现脑积水症状的患者，在血肿清除前先通过脑室外引流来释放脑脊液，缓解脑积水症状，降低颅内压力，以此减少手术中对颞叶的牵拉^［9］。手术取耳前“丿”型弧形切口，这样相对于常规颞下开颅速度更快，对于颞浅动脉和面神经的保护也更安全^［10］。在打开硬脑膜后，伴随着颞底的轻柔抬起，探及岩上窦后暴露天幕缘，暴露并小心打开环池的蛛网膜释放脑脊液，操作中需要注意保护滑车神经与Labbe静脉。在滑车神经出天幕处后方约1 cm处切开天幕，即可到达脑桥中上部外侧面，当血肿突破脑干表面时手术应当尽量从破溃口处进入，若血肿未突破则避开皮质血管在明显隆起、色泽改变处纵行切开，切口选择时应当通过神经电生理监测、诱发电位及神经导航来避开重要神经核团。进入血肿腔后需要使用微型低吸力吸引器以及小功率双极电凝进行操作，新鲜血块大多沿着切口疝出，使用吸引器将疝出血块连同血肿腔内血块轻柔吸除，吸除过程中需不断使用水球冲洗松动，应当避免突破及搔刮血肿壁，附壁小血块无需彻底清除。若在血块吸除后血肿壁出现渗血，常规使用少量明胶海绵及棉片压迫止血，除了血管的活动性出血外，应避免使用双极电凝烧灼，同时持续水流冲洗降温。止血完成后应当减少止血材料的填塞，影响血肿腔闭合。

本研究中患者的30 d内以及90 d后病死率均明显低于相关文献中内科保守患者病死率，同时本研究中患者的90 d后GOS评分≥4分的预后良好率明显高于相关文献中内科保守患者预后良好率^［11］，因此外科手术对于桥脑出血是合适、有效并安全的治疗方案。

本研究中年龄<50岁的患者30 d内病死率以及90 d后预后良好率均优于≥50岁的患者，同时90 d后预后良好的患者术前平均GCS评分明显高于预后较差的患者，并且预后良好的患者大多数并未合并有严重的基础疾病。因此本研究认为对于年龄<50岁，术前GCS评分较高并且具备手术指征的患者，应当更加积极地考虑选择外科干预，以此有效降低病死率，改善脑干出血预后。

本研究均在患者发病24 h内进行手术治疗，发病6 h内进行手术治疗的患者的血肿完全清除率明显高于发病6 h后进行手术治疗的患者。同时6 h内进行手术治疗的患者的30 d内病死率与90 d后预后良好率也优于6 h后进行手术治疗的患者。因此本研究认为应当选择脑干出血后6 h内行手术治疗，若患者入院时发病时间已超过6 h，也应当在24 h内进行手术治疗。

综上，颞下岩前入路手术治疗桥脑出血属于安全、合理、可行的治疗方案。尤其对于年龄<50岁，术前GCS评分较高并且具备手术指征的患者，颞下岩前入路手术能够有效降低病死率，改善脑干出血预后，并且应当尽快在出血后6 h内进行手术。