在第五版世界卫生组织（WHO）关于甲状腺肿瘤的病理分类中，将第四版“交界性肿瘤”“恶性潜能未定”的肿瘤重新定义为“低风险肿瘤”，意在更加准确地表述这些肿瘤的生物学特性，这类肿瘤具有较弱的局部侵袭性，较低的转移复发风险，包括有包膜/界限清楚的滤泡结构性甲状腺肿瘤、具有乳头样核特点的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nu-clear features，NIFTP）、非侵袭性微小乳头状癌等，低风险肿瘤的定义强调了这些肿瘤为交界性或生物学行为未定的肿瘤，重点强调其并非良性，但是具有极低侵袭转移潜能^［8］；这样便于为患者设计个体化的治疗和随访方案，对于较小的肿瘤，例如<2 cm的可疑滤泡性肿瘤、<0.5 cm的非侵袭性微小乳头状癌，如果患者没有甲状腺癌的高危因素，就可以采取密切随访观察的策略。对需手术的患者手术方案的设计、术后随访策略的制定、减少不必要的医患理解误差导致的纠纷均具有重要意义，本期《第五版WHO甲状腺肿瘤分类中低风险肿瘤的解读》一文对该问题进行了详细解读^［9］。

微小DTC的多病灶对预后的影响仍存在争议，单病灶时危险度较低，多病灶是预后不良的高危因素；因此，对于多病灶，应持积极的态度去处理^［10］。

颈侧淋巴结的处理目前倾向于治疗性颈淋巴结清扫，不推荐预防性颈侧淋巴结清扫；但是，对于颈侧淋巴结的清扫范围还有一定的争议，有学者主张进行Ⅱ~Ⅴ区清扫，也有学者主张Ⅱa~Ⅴb区清扫，而不清扫Ⅱb和Ⅴa区^［11］，主要是为了降低副神经及颈丛神经损伤的风险。一律清扫或一律不清扫可能都是不合适的，应该根据患者肿瘤的位置、术前淋巴结评估的结果、术中局部淋巴结的情况来施行个体化的手术方案。除非Ⅱa区有明显淋巴结转移时，Ⅱb区会有转移的风险，Ⅳ区多个淋巴结转移时Ⅴb区有转移风险；一般情况下，Ⅱb区和Ⅴb区转移的概率很低，因此，如果Ⅱa区、Ⅳ区cN0时，可以不处理Ⅱb区和Ⅴ区。未来更加精准的淋巴结示踪，可能会对颈清扫范围的确定有指导意义，可参考本期同期发表的《甲状腺癌手术中淋巴结示踪技术规范应用专家共识》^［12］。

手术是DTC主要的治疗方式之一，术后甲状旁腺功能低下是甲状腺外科医师不可避免的话题，甲状腺全切术后永久性甲状旁腺功能低下的发生率为0.5%~12.5%^{［13, 14］}，术后甲状旁腺功能低下严重影响患者的生活质量。甲状旁腺功能低下的发生和局部病变的范围、患者甲状旁腺的解剖变异、术者的经验有关，2015版美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）指南认为对于低危组的T1病变可以不清扫中央区淋巴结，以减少由此带来的甲状旁腺误切；目前还没有一个绝对完美的术中保护旁腺的方法，术中对中央区淋巴结示踪是保护旁腺的有效措施之一^［12］；但是，当局部淋巴结过多、肥胖体型者局部脂肪过多、转移淋巴管堵塞等情况下，淋巴结示踪也有局限性；术前术中首先要明确和熟悉甲状旁腺的解剖位置（参见本期《术前超声下位甲状旁腺定位新分型对术中寻找及保护甲状旁腺的作用》^［15］），在淋巴结示踪时，结合甲状旁腺的自体荧光^{［16, 17］}、快速试纸综合判定，可提高复杂病例的旁腺保护率。

1. 颈部不可切除病变的靶向治疗：有5%~10%的DTC患者最终会进展为晚期，包括局部晚期不可切除病变及远处转移性病变，这些晚期不可手术的患者，经过碘治疗可能会有一定程度的缓解，但最终2/3的肿瘤晚期患者会发展成为放射性碘难治性DTC（radioactive iodine-refractory differentiated thyroid cancer，RAIR-DTC），常规治疗DTC的手术、碘治疗及内分泌治疗三大手段难以发挥作用。因为RAIR-DTC对放疗化疗反应率较低，靶向治疗就成为这些患者的不二之选。对于晚期DTC的靶向治疗可分为两种，一种是针对颈部不可切除病灶，希望通过靶向治疗能使病灶降期，增加手术彻底切除的机会；二是针对远处转移病灶，使远处转移病灶缩小或稳定。但文献报道靶向治疗的反应率为12%~64%，大部分靶向药物反应率为30%~50%^［18］，尤其是对颈部原发的不可切除病灶，效果可能不理想。对于颈部不可切除病灶的界定，也是仁者见仁，智者见智；目前个别单位有盲目使用靶向药的现象，对于不可切除局部病变的界定，特别是基层医院评判后，最好再请大的中心的专科医师进行精确评估，判断可切除程度。例如一个5~6 cm与气管分界不清的肿瘤，在低年资低手术体量的医师看来是不可切除病变，而在高年资专科医师看来是可切除病变，尤其是没有远处转移的局部晚期病变，在选择靶向治疗前，一定要慎重。无论是多靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂，还是抗血管生长因子受体类药物，都存在一定的不良反应，包括高血压、手足综合征、皮疹、出血、胃肠道反应、疲劳等，在应用前一定要根据患者年龄、体质评分、生活质量等综合考虑，实行个体化的方案。一线靶向药物一般选择小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂或抗血管生成靶向药物。

2. 一线靶向药物治疗失败后的二线靶向治疗：一线靶向药物治疗后肿瘤进展、无效或因不良反应不能耐受，都是更换二线靶向药物的指征；在缺少患者肿瘤的分子生物学特征分析的证据时，即使再选择同类药物，也可能会有效，这种同类靶向药之间的交叉耐药情况尚不清楚，需要进一步研究；另外，选择多靶点抑制剂，例如卡博替尼、多纳非尼等，也可能会收到一定的效果^［19］。对于药物的选择尚有一定争议，最好再次取得肿瘤组织进行肿瘤基因测序，根据突变靶点选择二线挽救性治疗的靶向药物。

甲状腺癌中程序性细胞死亡配体1（programmed death ligand-1，PD-L1）的高表达与高复发和短生存期密切相关，说明免疫检查点对甲状腺癌细胞增殖侵袭起到重要的作用。虽然免疫检查点抑制剂在其他恶性肿瘤中显示了一定的效果，但Mehnert等^［20］的研究结果发现单独使用程序性细胞死亡受体1（PD-1）抑制剂对甲状腺癌的效果较差。因此，免疫治疗对晚期DTC的效果尚不确定。另一项研究发现，免疫检查点抑制剂与抗血管生成的靶向药联合应用显示出较好的效果^［21］。更多的注册研究还没有最终结果，值得期待。因此，对于RAIR-DTC的晚期甲状腺癌，靶向治疗失败或无效后，单独应用免疫治疗应该慎重。