不可逆电穿孔消融治疗能够在损毁肿瘤细胞的同时保留周围重要生理结构的完整，适用于肾细胞癌不可外科切除或不愿外科切除的患者，能够最大程度保证术后肾功能的良好，具有其他温度消融治疗所不具备的优势。但由于不可逆电穿孔治疗对电极针布针和参数设定要求较高，不当操作将直接影响患者的预后。为提高肾癌综合治疗水平，规范不可逆电穿孔治疗肾细胞癌的操作技术，由中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会牵头制定了“影像学引导下不可逆电穿孔消融治疗肾癌专家建议（2022版）”。本文详细介绍了不可逆电穿孔治疗肾癌的适应证、禁忌证、围手术期准备、操作基本原则、并发症及其相关处理和随访等内容，以便为临床实践提供参考。
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肾细胞癌是泌尿系统的常见肿瘤，其发生率在过去20年中增加了2%。2016年我国有7.58万人罹患肾癌，严重影响着我国人民群众的身体健康［1］。虽然外科切除是肾细胞癌首选的治疗方式，但对于局部肾癌切除保肾治疗困难的患者及部分不愿意或因某些原因无法手术切除者，消融是目前最常用且可达到根治目的的治疗手段，特别适合于保肾的治疗。
不可逆电穿孔（IRE），又称纳米刀消融，其“选择性”消融的特性使之适用于脉管和管腔结构丰富脏器的治疗。其治疗机制是通过高频高场强电脉冲，使消融区域的细胞膜上产生多个不可逆纳米级微孔，导致细胞膜内外离子、分子交换异常和渗透压改变，最终引起细胞内外环境失衡，造成细胞凋亡［2, 3, 4］。在此过程中消融区域内仅有细胞膜脂质双分子层受到破坏，而缺乏细胞膜结构的细胞基质几乎无损伤。因而对肾脏血管和集合系统不会产生明显影响［5］。故自纳米刀问世以来便有研究将其应用于肾脏消融，证实该技术能够在杀灭肿瘤细胞的同时保证肾血管和集合系统的完整，减少肾功能的损伤［6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17］。
作为一项新型的肾脏肿瘤治疗方式，纳米刀具有其他局部温度消融治疗所不具备的优势［18］，因而在临床上的应用逐年增多。同时由于不可逆电穿孔治疗对电极针布针和参数设定要求较高，不当操作将直接影响患者的预后［16］，为了更好地发挥其治疗优势避免并发症的发生，特组织国内相关领域专家讨论制定此建议以规范技术、保证疗效和推广应用。
1.适应证：（1）影像学和病理学诊断明确的肾脏原发肿瘤，TNM分期为T1aN0M0；（2）肿瘤直径（术前增强CT/MRI扫描横轴位最大径测量）≤4 cm，数目≤3个；（3）卡氏功能状态评分标准（KPS）≥50。
2.禁忌证：（1）严重心律失常、癫痫病史或心脏起搏器植入者；（2）严重心、肺、肾功能不全而不能耐受全身麻醉者；（3）造影剂过敏或因其他原因无法进行CT/MRI增强扫描者；（4）术前1周内血常规检查血红蛋白<70 g/L或血小板计数<80×109/L者；（5）距离消融区域2.5 cm内有金属物植入者；（6）术前肾静脉或下腔静脉受侵犯者；（7）泌尿道梗阻导致肾盂积水者；（8）1周内服用过抗凝药物或严重的凝血功能异常性疾病患者；（9）泌尿系统感染、全身急性感染或慢性感染急性期患者；（10）妊娠、精神异常或有精神病史且不能自主配合者；（11）伴有其他恶性肿瘤伴随转移瘤者。
1.术前行腹部增强CT或MRI检查，详细了解病灶及其周围结构情况，必要时可行正电子发射计算机断层显像（PET-CT）或正电子发射磁共振成像（PET-MRI）检查。
2.术前完善血常规、尿常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、肿瘤标记物等相关实验室检查，服用抗凝或抗血小板药物者术前停药至少7 d，肝素停用至少48 h。
3.术前检查心电图（ECG）、心脏超声检查、肺功能检查及行麻醉评估。
4.术前1 d常规全麻前肠道准备，禁食水，术前1 h留置导尿管。
1.术中患者全身麻醉，气管插管，心电监护，有创实时监测动脉血压。
2.术中严密监测患者心率、ECG和血压变化，并备有除颤装置及经验丰富的麻醉医师在场。
3. 纳米刀治疗过程中给予肌松剂及神经阻滞药物维持患者肌肉完全松弛，避免电脉冲刺激后肌肉过度收缩导致组织损伤和电极针移位。
1. 术后当日心电监护，术后1~3 d记录24 h液体出入量，查血、尿常规和肾功能，根据尿量调整补液量。
2. 术后24 h内行腹部CT或超声检查。部分患者纳米刀消融后出现肾区疼痛，可能与术区水肿、肾包膜张力升高有关，多数为自限性，术后2~3 d内可明显缓解。少数疼痛呈持续性或进行性加重者，需排除肾区血肿后方可使用镇痛药物。
CT引导下进行穿刺布针较为方便，也可超声引导下进行操作，所选择的影像学引导方式应具备完整显示肿瘤及周围正常脏器，并能准确确定电极针位置和电极针排列空间位置的特性。根据术前患者的影像学资料选择合适的体位。麻醉完成后，行肾脏CT扫描/超声检查，根据病灶部位和大小确定电极针数目（2~6支电极针）和穿刺路径。目前采用的纳米刀消融针为19 G单极电极针，长度15~20 cm，针尖暴露1~1.5 cm。电极针的进针方向应尽可能与病灶的长轴平行，同时避开腹腔重要血管和脏器。为确保电极针两两保持平行且间距控制在1.2~2.2 cm，术中采用CT多平面重建技术，精准测量电极针进针角度、深度和方向。电极针的裸露段最终应定位于肾脏肿瘤或周围肾实质内，避免将其放置于肾周脂肪组织中，减少因消融区域组织导电异质性过大而造成消融不彻底。
电极针到位后，测量电极针的间距，计算电极针之间的电压，使消融区域的电压差保持在1 500 V/cm。消融参数如下：脉冲100，脉宽70~90 μs。以10~20个脉冲进行消融测试，测试组织导电性符合治疗要求后，开始进行正式消融。每对电极进行2组各90~100次脉冲治疗，1组循环脉冲释放后，根据电流变化情况对参数进行调整。如单次消融无法覆盖全病灶则可调整电极针位置并进行多点多次消融，直至消融区涵盖全部瘤体和瘤体周围5 mm的安全边界，调针时应避免同一区域多次重叠消融引起组织过度损伤。如患者肾功能允许，建议在术后即刻行CT增强明确病灶边界和治疗是否彻底，以及是否有血管的损伤。
纳米刀消融作为一种肾脏肿瘤微创性治疗方法，其并发症的发生率较低，多数为轻微并发症，包括出血、心律失常、疼痛和尿潴留等［12，14, 15］，严重并发症的报道罕见。
肾脏纳米刀消融术后出血常见原因包括：（1）与穿刺相关的出血：虽然纳米刀电极仅为19 G，直径远小于其他常规消融手段，但仍可能损伤管径较粗的血管而引起出血，表现为肾周血肿或血尿。多数情况下由穿刺损伤引起的出血为自限性，无需特别干预。如出血呈进行性可予止血药物，当药物无法控制时则可考虑行经动脉血管栓塞或手术治疗；（2）与消融相关的出血：虽然纳米刀是非温度相关的消融手段，但在消融过程中脉冲数应用如过多，电极针周围的温度仍会有所升高，其中贴近电极针暴露端处温度最高，该温度与电极针暴露端长度、消融时间、电流强度有关［8，19］。因而尽可能使纳米刀电极与血管保持5 mm以上的间距，同时延长两组消融的间期，使电极针表面温度得到降低，即通过距离和时间双重防护减少血管热损伤。
前期的临床研究报道了数例肾脏纳米刀治疗术中心律失常病例，以室上性心动过速最为常见［12，15］，多数是自限性的，少数通过电复律后恢复正常［12］。因而为了确保手术安全，术中应常规备有复律和除颤装置。
多数急性肾功能损伤均较轻微，文献报道的1例发生于孤立肾肿瘤纳米刀治疗后，但呈自限性［13］，多数患者肾功能在术后1~3 d内可恢复。术后水化和碱化有利于肾功能的保护。
尿潴留为少见并发症［14］，其发生可能与前列腺增生或麻醉相关，通过留置导尿和功能训练可缓解。
术后定期的随访可及时发现残留或复发的肾脏病灶。建议于治疗后1周及1、3和6个月，之后每6个月对血常规、尿常规、肝肾功能、肿瘤标记物进行随访，术后1、3、6个月和每年进行影像学随访。在随访过程中如发现肿瘤残留或复发者，可再次考虑局部消融治疗或手术治疗，如存在远处转移者应考虑行全身治疗，并根据远处转移的部位和数量决定是否进行局部治疗以及相应技术手段。
由于肾脏肿瘤和肿瘤周围组织导电性、电极针的位置和分布均可能会对纳米刀肾脏消融的疗效产生影响，因而术后定期的随访显得尤为重要，其目的是及时发现残留或复发的肾脏病灶。建议于于治疗后1周及1、3和6个月和之后每6个月对血常规、尿常规、肝肾功能、肿瘤标记物、肾小球滤过率进行随访，术后1、3、6个月和每年进行影像学随访，有文献报道认为CT可能会高估纳米刀消融范围［16］，因而增强MRI应作为首选检测手段。
执笔人：黄蔚（上海交通大学附属瑞金医院放射介入科）；魏颖恬（解放军总医院第一医学中心放射诊断科）；夏宁（上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院放射介入科）
共识制定组成员（按姓氏汉语拼音排序）：陈永亮（解放军总医院第一医学中心肿瘤外科）；丁晓毅（上海交通大学附属瑞金医院放射介入科）；韩玥（中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科）；胡效坤（青岛大学附属医院介入医学中心）；黄学全（陆军军医大学西南医院核医学科）；蒋天安（浙江大学医学院附属第一医院超声医学科）；郎旭（天津医科大学总医院医学影像科）；李成利（山东第一医科大学附属省立医院影像介入治疗科磁共振科）；黎海亮（河南省肿瘤医院微创介入科）；李家平（中山大学附属第一医院肿瘤介入科）；李茂全（上海市第十人民医院介入科）；马洁（北京医院生物治疗中心）；倪才方（苏州大学附属第一医院介入科）；牛洪欣（山东省肿瘤医院介入外科）；牛立志（广州复大肿瘤医院胸心外科）；宋伟（山东省立医院肿瘤微创综合治疗科）；孙军辉（浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰介入中心）；唐喆（浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科）；田锦林（解放军第二五二医院介入血管外科）：王忠敏（上海交通大学附属瑞金医院放射介入科）；吴沛宏（中山大学肿瘤防治中心影像与微创介入中心）；肖越勇（解放军总医院第一医学中心放射诊断科）；许林锋（中山大学孙逸仙纪念医院放射科介入专科）；杨坡（哈尔滨医科大学附属第四医院介入血管外科）；翟博（上海交通大学附属仁济医院肿瘤介入科）；张彦舫（深圳市人民医院介入治疗科）；赵颖（解放军总医院第一医学中心放射诊断科）；周志刚（郑州大学附属第一医院核医学科）；朱晓黎（苏州大学附属第一医院介入科）
中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会. 影像学引导下不可逆电穿孔消融治疗肾癌专家建议（2023版）[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(3): 167-170. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220505-00991.
所有作者均声明不存在利益冲突
