伴随着脊柱内镜技术的飞速发展，脊柱内镜辅助下腰椎椎体间融合术（percutaneous endoscopic lumbar interbody fusion，PELIF）也应运而生。Yeung^［1］研发同轴脊柱内镜操作系统（Yeung endoscopic spine system，YESS）并将这项技术介绍到中国，为中国微创脊柱外科技术的发展奠定了基础。2012年Osman^［2］开启了脊柱PELIF的先河，其在腰椎退行性疾病的应用获得了满意的临床效果。2013年Jacquot和Gastambide^［3］的报道中采用PELIF治疗腰椎退行性疾病患者，虽然部分患者取得了令人满意的临床疗效，但总体并发症的发生率高达36%，其中最常见的并发症是融合器移位和神经根损伤；因此，如何减少融合器移位、避免神经根损伤也成为推动该技术革命性创新与改进的主要方向。

以最小的创伤获得最佳的临床疗效是当今外科医生追求的目标，众多国内微创学者不断对该技术进行研发与改良，脊柱PELIF技术已成为脊柱外科重要技术^{［4, 5, 6, 7, 8, 9］}。虽然PELIF技术发展迅速，逐渐成为脊柱外科重要技术之一，但该技术衍生种类繁多，因此，目前在其命名与分类、围手术期评估与处理、手术技术与操作规范、并发症预防与治疗、术后随访等诸多方面存在争议，导致部分医生对该技术的以上相关要点把握不足，对该技术的推广带来了巨大的阻力。

2022年由中国医师协会骨科医师分会脊柱微创学组牵头制定《水介质脊柱内镜下腰椎椎间融合术临床应用指南》^［10］。该指南包括脊柱内镜下双通道及单通道腰椎椎间融合手术，比较广泛地介绍了腰椎内镜下融合手术的各项指标，但针对单通道腰椎内镜下融合手术没有分开介绍，目前国内外关于其应用尚无相关专家共识发布。为规范该技术在国内腰椎手术中的应用，推动其稳步发展，由中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会脊柱微创学组及脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组牵头，通过改良Delphi调查研究法，制定了本《脊柱内窥镜辅助下腰椎椎体间融合术应用的中国专家共识》^［11］。

共识由工作组通过以“endoscopic lumbar interbody fusion”“lumbar interbody fusion”“脊柱内镜辅助下腰椎椎体间融合术”和“腰椎内镜下融合术”等为检索词在Medline、the EMBASE、Cochrane Library、Clinical Key、Springer Link、CNKI、万方数据库和维普网等数据库进行广泛检索与回顾，检索发表于2022年1月之前关于PELIF的全部文献。以文献分析为基础，结合共识工作小组的圆桌会议，采用改良的Delphi调查研究法拟定草案。问卷调查专家包括中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会脊柱微创学组、脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组以及国内具有丰富经验的56位脊柱外科专家共同完成。调查修订过程经过问卷草案修订、第一轮问卷调查、第二轮问卷调查及第三轮问卷调查。调查研究过程先后经过三轮问卷调查及面对面线上会议讨论，据改良Delphi原则≥70%以上专家同意便达成共识，<30%则不纳入共识，≥30%~70%进入下一轮专家问卷调查，最终起草了本共识，供广大同道参考。

PELIF是指经皮微创的方法借助脊柱内镜完成腰椎管减压及椎体间融合的操作技术。在既往文献报道基础上，共识专家组认为腰椎减压术包括椎板、黄韧带以及关节突关节（根据需要进行选择性）的切除；椎间融合术包含椎间盘（纤维环、髓核和软骨终板）组织的切除；椎体间植骨及融合器的植入技术和经皮内固定技术。该技术根据手术入路分为^{［9，12, 13, 14, 15］}：（1）后侧经椎板间隙入路（以切除椎板、下关节突及部分上关节突为特征）；（2）后外侧经关节突入路（以切除上、下关节突为特征）；（3）后外侧经椎间孔入路（或称远外侧入路，以切除部分上关节突和/或部分下关节突为特征）。

PELIF作为一种新兴手术技术，相对于传统的腰椎后方入路技术具有创伤小、恢复快及内镜下减压等优势，越来越受到广大脊柱外科医生关注。1996年Leu等^{［16, 17］}首次提出PELIF可用于腰椎节段性不稳定合并腰椎间盘突出症的治疗，Osman^［2］对60例退行性椎间盘疾病、退行性腰椎管狭窄和腰椎滑脱症的患者行内窥镜经椎间孔腰椎减压、椎间融合及经皮椎弓根螺钉固定术并获得良好的疗效。随后，Lee等^［18］于2017年补充了PELIF在椎间盘退变性疾病伴椎间盘塌陷治疗中的应用；多位国内外学者通过病例对照和病例系列报道，将PELIF的手术适应证相继具体到中央型椎管狭窄合并椎间孔狭窄、退行性腰椎滑脱症及峡部裂型腰椎滑脱症（Ⅰ°~Ⅱ°）、腰椎终板炎（Mordic Ⅰ型）、腰椎术后不稳定或背部手术失败综合征^{［14，19, 20, 21］}。

PELIF作为腰椎融合的手术方式之一，受到疾病种类和严重程度、个体差异、术者经验和习惯等诸多条件的限制。外科医生应该严格规范其适应证和禁忌证，制定相应的并发症防治策略，避免盲目选择腰椎镜下融合技术。Youn等^［22］认为PELIF手术不适用于严重椎间隙狭窄、严重椎管狭窄、Ⅲ°以上的腰椎滑脱的患者；随着研究的深入，严重的椎间孔、椎管狭窄的患者在术式选择时也应当慎重^［4］；同时，如脊柱畸形、骨量减少、骨吸收、骨质疏松、椎体骨折、由于椎间孔或者椎间隙塌陷引起的严重kambin三角的狭小、严重的椎管狭窄、Ⅱ°以上腰椎滑脱症、脊柱感染型疾病等任何影响内植物置入的情况都认为是镜下融合的禁忌证或相对禁忌证^［5］。

推荐意见1：PELIF的适应证主要包括^{［2，13, 14，16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23］}：（1）腰椎间盘源性腰痛；（2）退行性腰椎滑脱症及峡部裂型腰椎滑脱症（Ⅰ°~Ⅱ°）；（3）腰椎节段性不稳定合并腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症（中央型椎管狭窄、椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄）；（4）腰椎术后不稳定或手术失败综合征。

推荐意见2：PELIF的禁忌证包括^{［4, 5，22］}：（1）合并需要矫正的脊柱侧凸和（或）脊柱后凸畸形；（2）既往开放手术或椎管内注射治疗导致硬膜外瘢痕形成；（3）脊柱感染性疾病；（4）Ⅲ°~Ⅳ°腰椎滑脱症；（5）严重纤维化组织粘连；（6）严重的腰椎管狭窄症；（7）脊柱肿瘤；（8）严重骨质疏松。

在保证融合率和有效性的前提下，减少脊柱后部结构破坏、降低手术出血、降低并发症发生率以及加速术后康复成为众多脊柱外科医生的研究重点。伴随着脊柱内窥镜系统的飞速发展，PELIF技术近年来成为脊柱微创外科的热门之一，只有更全面地认识该技术，才能充分发挥其优势，只有充分审慎其劣势才能规避风险，权衡利弊，择优而行。

PELIF的优点包括^{［24, 25, 26, 27, 28］}：在合理使用该技术、严格把握手术适应证与禁忌证的前提下，该技术的优势有：（1）伤口小，出血少，显露范围少，术中出血量少，符合现代微创及快速康复的理念；（2）椎旁肌肉损伤小，脊柱内镜镜下融合术是通过套管逐级扩张，在此区域内完成操作对肌肉组织分离较少，对椎旁软组织牵拉小；（3）术后恢复快，住院周期短，该技术保留了脊柱后方复合结构，减少了椎旁软组织剥离，对维持脊柱稳定性有重要临床价值；（4）可以直视下切除软骨终板，营造良好植骨床，使植骨床的准备变得快速且高质；（5）术后功能评分［疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）等］改善明显。

PELIF的缺点包括^{［3，28, 29, 30］}：（1）手术时间长，镜下操作增加手术难度，增加手术时间；（2）缺乏长期随访研究，该技术为新兴技术，近5年发展迅速，缺乏长期随访研究；（3）技术难度大，学习曲线长，需要经验丰富的术者完成，学习过程长且对于器械要求较高。

PELIF与传统开放术式椎弓根螺钉置入手术前都要进行详尽的术前评估，这对于患者病情的全面精准掌握以及治疗方案的制定具有重要意义。采用该技术前需要重点关注患者几个方面，包括临床症状、体格检查、站立位腰椎正侧及过屈过伸位X线片、站立位脊柱全长正侧及左右屈曲位X线片、卧位腰椎正侧及过屈过伸位X线片、腰椎CT三维成像、腰椎MRI、骨密度、腹部血管形态相关检查（腹部超声、CT血管造影等）和既往手术史等。详细的术前评估、对于患者病情的全面掌握及对于适应证的严格把握都至关重要。

PELIF的麻醉方式主要包括局部麻醉、硬膜外麻醉及全身麻醉等，麻醉方式的选择受术者手术经验、减压及融合入路、患者全身状况等多因素干预，术者应当根据患者和自身情况选择合适的麻醉方式^{［13, 14，21］}。

尽管目前腰椎镜下融合技术存在很多争议，但其可行性还是受到认可，越来越多的学者在技术上进行改进，并在临床上进行尝试并总结经验^{［9，14，16，29，31, 32］}。针对该技术的减压范围、椎间隙的处理要点、融合器的选择与操作、入路技术及内固定选择的技术核心及难点，也正是本共识重点想要关注的问题。

随着数字导航定位、3D技术、虚拟技术的飞速发展，脊柱外科越来越多的新技术在机器人辅助下变得越发快速、精准、便利。有报道显示，与传统腰椎后路椎间融合术（PLIF）比较，机器人辅助下腰椎镜下融合手术显著减少了患者术中失血量，缩短了住院时间，加速了患者康复^［33］。即使研究较少，且开展时间较晚，对于机器人辅助下腰椎镜下融合技术开展的前景我们仍应持有积极态度。

推荐意见3：PELIF的麻醉方式及术中监测：麻醉方式首选全身麻醉，麻醉方式的选择应考虑患者的基础疾病、心脏等脏器情况、麻醉药过敏史等情况因素。

推荐意见4：PELIF的减压范围：理想的减压范围是神经根减压+椎管内减压；根据MRI等影像学表现和有无中央管狭窄的临床表现决定在手术操作中是否对中央椎管进行减压。

推荐意见5：PELIF椎间隙的处理：椎间盘部分处理时需要注意保护神经，采用铰刀及刮匙处理椎间盘组织、软骨终板，彻底暴露骨性终板是该技术椎间隙处理的重要步骤。椎间隙处理标准为处理范围尽量足够大、呈扇形，尽可能完全刮除软骨终板，以最大程度地暴露骨性终板。

推荐意见6：PELIF融合器的选择与操作：理想的融合器应具备组织相容性好、弹性模量接近于腰椎椎体、高度可以调节、前高后低角度及融合器中间可以植骨等特点。融合器植入椎间隙中间位置最好，尽量位于前侧保证前柱力学稳定。PEEK融合器为中国专家最常使用的材料，高度可调的钛合金融合器也受到众多专家推荐。

推荐意见7：PELIF的其他手术操作：后路经椎板间隙入路的关键技术包括下关节突完全切除、黄韧带切除、神经根管减压，在手术过程中经椎板间入路不需要暴露出口根。关节突关节是镜下重要的解剖标记，对于内固定的选择，双侧椎弓根螺钉辅助内固定更加可靠。

推荐意见8：机器人于脊柱PELIF技术的应用：机器人在脊柱PELIF技术中的应用目前还处于初步尝试阶段，其主要优势在于机器人辅助下手术可以提高置钉准确率、减少辐射暴露，除此之外，机器人的应用在学术研究上也颇有价值，可能成为未来发展的方向。

在手术入路不熟悉、操作不熟练的情况下，出现手术误伤和术后并发症的概率大大增加。在实施脊柱PELIF手术时，应重视其学习曲线及并发症的发生。全面而详细的术后随访，对于患者术后临床疗效评估、并发症的早期发现和及时处理具有重要意义。

既往研究报道，PELIF术后并发症主要为残余疼痛、术后感觉迟钝、运动肌无力、硬膜撕裂、血肿、感染、植入物相关并发症和终板骨折等^［34］。2019年发表的一项对于PELIF的综述中纳入了10篇镜下融合的文献，其临床效果满意优良率76%~95.2%，其中并发症发生率为0~38.6%，再手术率为0~26.32%，不同研究的融合率差异很大^［20］。

PELIF并发症的出现使得该技术的推广普及存在争议，而且主要原因集中在：（1）手术操作对出口神经根的干扰；（2）技术本身的限制对椎间盘处理不够彻底；（3）工作通道的限制以及内镜下减压范围有限，这些都是技术本身存在的一些难题^［29］。因此，对于该技术的并发症的处理，外科医生也应该做到尽早发现、尽早观察、尽早干预。既往研究表明，腰椎镜下融合手术的主要问题是由于视野和工具的限制，使终板准备不足，加之终板的破坏和前后缘的破裂会影响椎间融合^［31］。Jin等^［9］在2020年提出中国经验，融合病例的融合时间平均为6个月（3~12个月），使用大体积的椎体间融合器可以减小对终板的压力，减少融合器下沉，增加融合器内植骨量，增加融合率。

推荐意见9：PELIF常见的并发症包括神经根及硬膜损伤、硬膜外血肿、背侧硬脑膜撕裂、椎管减压不充分、椎间融合器移位及终板塌陷。其中，神经根损伤是最严重且医生最担心发生的并发症；椎间融合器移位与终板塌陷是远期最可能发生的并发症。

推荐意见10：PELIF并发症的处理：术中出现镜下出血、监测信号异常、硬膜损伤、脑脊液漏、血压急剧下降、融合器突破椎体前缘等并发症需要相应积极处理；镜下出血时应注意运用射频止血并请麻醉医生控制性降低血压。术中出现髓内高压，应立即停止手术并改为开放或者微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）。

推荐意见11：PELIF并发症的预防：为预防并发症的发生，实施腰椎镜下融合技术时在术中需要注意神经根及硬膜损伤、椎管减压不充分等情况；为预防神经并发症手术中需要注意有效的关节突关节成形、扩大操作空间、有效保护神经工具的应用。

疼痛VAS和ODI被广泛应用于疗效评价，脊柱PELIF技术短期临床疗效让人满意，在随访终期90%的患者的临床疗效显著改善^{［35, 36, 37］}。椎间融合率也是在随访中应当被关注的重点，该技术术后的融合时间通常为6~12个月^{［2, 3，9，38］}。术后随访不仅关系患者术后生活质量的高低及是否能够识别并发症的发生，更是该技术能够持续发展应用的“标尺”。

推荐意见12：在随访时应关注腰痛评分、腿痛评分、生活质量评分、影像学满意度调查。其中，术后随访时的影像学检查评估是必需的，影像学上连接相邻终板的桥接骨小梁穿过或环绕内植骨是PELIF术后判断椎间植骨是否融合的标准；椎间隙准备不足、融合器的选择不符、终板前后缘结构的破坏、椎间融合器的沉降是导致椎间融合失败的主要原因。

总之，本共识并非PELIF技术的治疗标准，仅为学术性指导建议，且不作为法律依据。随着PELIF的进展，本共识的某些内容需不断完善。PELIF技术较传统融合技术存在一定优势，近年来成为脊柱外科临床应用和科学研究的焦点和热点；PELIF技术具有一定的学习曲线，其适应证和禁忌证把握不准会带来一定的不良后果。在腰椎退行性疾病的治疗中应用该技术时，需严格把握手术指征，遵循微创技术原则，熟练掌握镜下操作，时刻警惕神经损伤、硬膜外血肿、椎管减压不充分等风险。希望在一代又一代脊柱微创医师的努力下，PELIF会有一个更美好的未来！

本共识制定专家组成员

牵头专家：海涌（首都医科大学附属北京朝阳医院骨科）；周跃［陆军军医大学第二附属医院（新桥医院）骨科］

执笔者：杨晋才（首都医科大学附属北京朝阳医院骨科）；尹鹏（首都医科大学附属北京朝阳医院骨科）；韩渤（首都医科大学附属北京朝阳医院骨科）；祝斌（首都医科大学附属北京友谊医院骨科）

专家组成员（按照姓氏汉语拼音排序）：常峰（山西省人民医院骨科）；陈博来（广东省中医院骨科）；丁文元（河北医科大学第三医院脊柱骨科）；冯皓宇（山西白求恩医院骨科）；郭海龙（新疆医科大学一附院脊柱外科）；海涌（首都医科大学附属北京朝阳医院骨科）；贺石生（上海市第十人民医院骨科）；洪毅（中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓外科）；蒋毅（北京市海淀医院微创脊柱科）；孔清泉（四川大学华西医院骨科）；郎昭（北京积水潭医院脊柱外科）；李兵（柳州市工人医院骨科）；李方财（浙江大学医学院附属第二医院骨科）；李危石（北京大学第三医院骨科）；李长青（陆军军医大学新桥医院骨科）；李振宙（解放军总医院骨科医学部）；廖晖（华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科）；林海滨（福建省莆田学院附属医院骨科）；刘钦毅（吉林大学第二医院脊柱外科）；刘新宇（山东大学齐鲁医院骨科）；刘玉增（首都医科大学附属北京朝阳医院骨科）；马学晓（青岛大学附属医院脊柱外科）；毛克亚（解放军总医院第一医学中心骨科）；孟斌（苏州大学附属第一医院骨科）；倪文飞（温州医科大学附属第二医院脊柱外科）；宁广智（天津医科大学总医院骨科）；钱济先（空军军医大学唐都医院骨科）；任大江（解放军总医院骨科学部）；戎利民（中山大学附属第三医院脊柱外科）；芮钢（厦门大学附属第一医院骨科）；申才良（安徽医科大学第一附属医院骨科）；宋洁富（山西省人民医院骨科）；宋兴华［新疆医科大学第六附属医院（新疆骨科医院）脊柱外科］；汤宇［陆军军医大学第二附属医院（新桥医院）骨科］；王冰（中南大学湘雅二医院脊柱外科）；武汉（吉林大学中日联谊医院脊柱外科）；徐宝山（天津市天津医院脊柱外科）；闫景龙（哈尔滨医科大学附属第二医院骨外科）；杨晋才（首都医科大学附属北京朝阳医院骨科）；杨群（大连医科大学附属第一医院骨科）；叶正旭（空军军医大学西京医院骨科）；银和平（内蒙古医科大学第二附属医院脊柱外科中心）；尹鹏（首都医科大学附属北京朝阳医院骨科）；于研（同济大学附属同济医院脊柱外科）；余可谊（北京协和医院骨科）；曾宪林（武汉协和骨科医院骨科）；张为（河北医科大学第三医院脊柱骨科）；张文志（中国科学技术大学附属第一医院骨科）；张西峰（北京清华长庚医院骨科）；赵浩宁（宁夏医科大学总医院脊柱骨科）；赵红卫（三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院脊柱外科）；赵建民（内蒙古医科大学附属医院骨外科）；郑召民（中山大学附属第一医院脊柱外科）；朱卉敏（河南省骨科医院脊柱微创中心）；祝斌（首都医科大学附属北京友谊医院骨科）；周跃［陆军军医大学第二附属医院（新桥医院）骨科］