探讨低温等离子消融术与脉冲射频治疗颈源性头痛（CEH）的疗效与安全性。
采用回顾性队列研究的方法，收集2018年8月至2020年6月在首都医科大学宣武医院疼痛科行低温等离子消融术或脉冲射频治疗的CEH患者118例。根据患者所接受的手术方式不同，分为低温等离子消融术组（n=64）和脉冲射频组（n=54）。低温等离子消融术组中，男14例，女50例，年龄29~65（49.8±10.2）岁；脉冲射频组中，男24例，女30例，年龄18~65（41.7±14.8）岁。记录并比较两组患者手术前以及术后3 d、1个月、3个月、6个月的视觉模拟评估量表（VAS）评分、术后病变区域麻木的发生情况，以及术后并发症的发生情况。
低温等离子消融术组术前以及术后3 d、1个月、3个月、6个月VAS评分分别为（7.16±0.91）、（3.67±1.13）、（1.59±0.91）、（1.66±0.84）、（1.56±0.90）分，脉冲射频组分别为（7.01±0.78）、（1.58±0.88）、（1.57±0.94）、（3.71±1.08）、（6.92±0.83）分。组间比较：低温等离子消融术组与脉冲射频组在术后3 d、3个月、6个月的VAS评分差异均有统计学意义（均P<0.001）。组内比较：低温等离子消融术组术后各时间点VAS评分较术前均有明显下降（均P<0.001）；脉冲射频组术后3 d、1个月、3个月VAS评分较术前均有明显下降（均P<0.001）。低温等离子消融术组术后3 d、1个月、3个月、6个月麻木发生率分别为72%（46/64）、61%（39/64）、6%（4/64）、3%（2/62），脉冲射频组分别为7%（4/54）、7%（4/54）、2%（1/54）、0（0/54）；其中，在术后3 d、1个月时，低温等离子消融术组麻木发生率高于脉冲射频组（均P<0.001）。低温等离子消融术组1例患者在术后3 d出现咽部不适症状，未经特殊处理，术后1周该症状自行消失；1例患者在术后3 d出现晨起后眩晕症状，考虑短暂性脑缺血可能。脉冲射频组1例患者术后出现恶心、呕吐，未予特殊处理，观察1 h后自行缓解。
低温等离子消融术与脉冲射频治疗CEH均有效，安全性均较好，但低温等离子消融术组术后3~6个月的VAS评分明显低于脉冲射频组，疗效优于脉冲射频。
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颈源性头痛（cervicogenic headache，CEH）是指颈椎病和（或）颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性、单侧或双侧头痛为主要临床表现的疾病，患病率为1.0%~4.1%［1, 2］。CEH解剖基础是上颈段区域内的颈椎和（或）软组织病变，由第1~第3颈神经（C1~C3）支配的任何结构，包括肌肉、筋膜、关节囊等，都可能是引起CEH的原因，最常见的是第2颈神经（C2）背根神经节、C2神经后支及C2~C3关节突关节受累，高位颈神经受累多见，低位颈神经受累的情况亦存在。随着彩色多普勒超声技术的普及，学者们发现在超声下，头下斜肌、头后大直肌等可能引起患者头痛症状的肌肉在超声下的横截面积均减小［3］。目前，CEH保守治疗如果无效，可以考虑进行选择性神经阻滞、微创介入、外科手术治疗等。低温等离子消融是在通电的情况下，射频波通过导电介质（如生理盐水）产生一个等离子体，等离子体呈电中性，由多种多样的有活性的离子及化学基团组成，能够打断机体组织的化学键，使靶目标被分解。其温度控制在一个相对较低的水平，一般在40~70 ℃之间，避免了高温本身对于周围组织产生的热损伤。脉冲射频技术于1997年被提出，由于其具有良好的镇痛效果，在颈源性头痛的治疗和研究中应用亦很广泛［4, 5, 6］。本研究旨在比较低温等离子消融术和脉冲射频术用于治疗CEH的安全性和疗效。
本研究为回顾性队列研究，符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求，经首都医科大学宣武医院伦理委员会通过［临研审（2020）047号］，所有入组患者均已签署知情同意书。
1.对象：选择2018年8月至2020年6月于首都医科大学宣武医院疼痛科就诊的CEH患者共118例，其中伴有颈椎间盘突出患者89例、颈椎骨质增生患者76例、项韧带钙化患者23例。根据患者所接受的手术方式不同，以及纳入与排除标准，并排除术后随访期间2例失访患者，最终低温等离子消融术组纳入64例，脉冲射频组纳入54例。低温等离子消融术组中，男14例，女50例，年龄29~65（49.8±10.2）岁；脉冲射频组中，男24例，女30例，年龄18~65（41.7±14.8）岁。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。
2.CEH诊断标准：参照国际头痛分类第三版的诊断标准［2，7］，具体如下：（1）起自颈部病变的一处或多处头面部疼痛。（2）有临床、实验室和（或）影像学证据证实导致头痛的颈椎或颈部软组织损伤。（3）至少符合下列4项中的2项，以说明头痛与颈椎或颈部软组织损害存在因果关系：①头痛的出现与颈部病变的发生在时间上密切相关；②头痛的程度会随着颈部病变的缓解而减轻；③刺激性动作可导致颈部活动受限和头痛明显加重；④诊断性神经阻滞后头痛消失。
3.纳入标准：符合CEH诊断标准，年龄18~65岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ~Ⅲ级；病程≥3个月；疼痛程度为中至重度。
4.排除标准：颈椎外伤史或有开放手术史；严重颈椎间盘突出，日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分≤13分［8］；近期肢体肌力急剧下降；合并其他严重器质性疾病；合并严重精神疾病。
1.仪器与设备：低温等离子消融设备：西安外科医学科技有限公司，型号为SM-D380C。脉冲射频设备：北京智杰华隆技术发展有限公司，型号为RFG-4。超声仪器：富士胶片索诺声股份有限公司，型号为Sonosite X-Porte。
2.低温等离子消融术组治疗过程：本研究所有手术均由同一位高年资主任医师完成。入室准备，取侧卧位，患侧向上（双侧疼痛患者，严重侧在上）。常规消毒铺巾，在低频超声探头引导下，寻找头下斜肌长轴和头半棘肌平面（图1）。用长度10 mm的18 G（优尼特公司，批号207265209151-412）穿刺套管进行平面内穿刺，调整穿刺角度深度，直至到达靶点（图2），以能够完全复制患者术前疼痛特征作为确定最佳穿刺针位置的标准。行低温等离子消融术时，从穿刺套管中取出针芯，置入一次性等离子体手术刀头，选择2档进行消融，每个消融周期为30 s，共6个周期。
3. 脉冲射频组治疗过程：术前定位同前，选取长度10 mm的22 G（波士顿科学企业，批号27812729）穿刺套管进行平面内穿刺，当确定最佳穿刺针位置时行脉冲射频术，从穿刺套管中取出针芯，置入射频电极。选择射频温度为42 ℃，工作频率2 Hz，脉宽20 ms，输出电压45 V，时长120 s，患者均行3个周期治疗。
4. 水分离：两种术式结束后，将穿刺针退至肌肉筋膜粘连或肌肉钙化处进行水分离（图2），液体配制浓度为0.25%利多卡因+曲安奈德10 mg+生理盐水，共20 ml。术后粘好敷料，安返病房。
5.观察指标：记录患者术前及术后3 d、1个月、3个月、6个月的疼痛、麻木评分及并发症发生情况。（1）采用视觉模拟量表（visual analogue score，VAS）评分进行疼痛评估：0分为无痛；1~3分为有轻微的疼痛，患者能忍受；4~6分为患者疼痛影响睡眠，尚能忍受；7~10分为患者有强烈的疼痛，难以忍受，影响食欲及睡眠。（2）麻木评估：将患者麻木程度分为无麻木、轻度麻木、中度麻木（影响患者日常生活）、重度麻木（严重影响患者日常生活）。（3）并发症：对血管损伤出血引起的血肿、非病变神经损伤出现的感觉或运动功能障碍、局部神经肌肉软组织水肿、眩晕等不良反应进行观察。
采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计学分析。正态分布的计量资料用表示，组内不同时间点比较采用单因素重复测量方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用频数及构成比表示，组间比较采用χ2检验。双侧检验，检验水准α=0.05。
组间比较：低温等离子消融术组与脉冲射频组在术后3 d、3个月、6个月的VAS评分差异有统计学意义（均P<0.001）。组内比较：低温等离子消融术组术后各时间点VAS评分较术前均有明显下降，差异均有统计学意义（均P<0.001）；脉冲射频组术后3 d、1个月、3个月VAS评分较术前均有明显下降，差异均有统计学意义（均P<0.001）。结果见表1。
低温等离子消融术组与脉冲射频组颈源性头痛患者术前及术后各时间点视觉模拟量表（VAS）评分比较（分，）
低温等离子消融术组与脉冲射频组颈源性头痛患者术前及术后各时间点视觉模拟量表（VAS）评分比较（分，）
| 组别 | 例数 | 术前 | 术后3 d | 术后1个月 | 术后3个月 | 术后6个月 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 低温等离子消融术组 | 64 | 7.16±0.91 | 3.67±1.13a | 1.59±0.91 a | 1.66±0.84 a | 1.56±0.90 a |
| 脉冲射频组 | 54 | 7.01±0.78 | 1.58±0.88a | 1.57±0.94 a | 3.71±1.08a | 6.92±0.83 |
| t值 | 0.93 | 11.07 | 0.17 | -11.63 | -33.34 | |
| P值 | 0.354 | <0.001 | 0.866 | <0.001 | <0.001 |
注：与术前比较，aP<0.001
低温等离子消融术组术后3 d、1个月、3个月、6个月麻木发生率分别为72%（46/64）、61%（39/64）、6%（4/64）、3%（2/62），脉冲射频组分别为7%（4/54）、7%（4/54）、2%（1/54）、0（0/54）；其中，在术后3 d、1个月时，低温等离子消融术组麻木发生率高于脉冲射频组，差异有统计学意义（χ2=51.26、36.35，均P<0.001），在术后3个月、6个月，两组麻木发生率差异均无统计学意义（χ2=0.52、0.35，P=0.470、0.552）。
低温等离子消融术组1例患者在术后3 d出现咽部不适的症状，但生命体征平稳，未经特殊处理，术后1周该不适症状自行消失；1例患者在术后3 d出现晨起后眩晕症状，邀神经内科会诊并完善头颅CT、颈椎MRI、颈动脉超声、经颅多普勒超声等相关检查，考虑短暂性脑缺血可能。脉冲射频组1例患者术后出现恶心、呕吐，未予特殊处理，观察1 h后自行缓解。
1983年，有研究首次提出CEH概念［9, 10］，目前认为CEH是颈椎及其周围软组织损害引起的一种综合征，女性多于男性。临床表现常常为单侧或双侧头痛，性质可呈搏动样、电击样、针刺痛、酸胀痛，患者伴或不伴有颈肩部不适感，多伴有焦虑紧张情绪。何亮亮和倪家骧［11］通过临床观察，总结出CEH的几大共性特点，即：颈部活动可诱发头痛；体格检查时压迫患侧后枕部或高位颈椎区域可诱发头痛；多伴有患侧颈部、肩部或上臂的非神经根性疼痛症状；多伴有颈部活动受限；神经阻滞治疗疼痛有所缓解。
对于CEH的发病机制，目前广泛的观点认为，C1~C3及其支配的结构是CEH的主要解剖学基础［12, 13, 14］，低位颈神经及颈部肌肉等软组织亦有可能引起CEH。第2颈神经（C2）后支于寰椎后弓与枢椎椎弓板之间、头下斜肌的下侧穿出，发一细支至头下斜肌，并与C1后支交通，然后分为较小的外侧支及较大的内侧支，外侧支支配头长肌、颊肌、头半棘肌，并与C3相应的分支连结；内侧支为枕大神经，穿颈部固有筋膜分布于上项线以上，可达颅顶的皮肤，当枕大神经绕过头下斜肌时，与C1及C3后支的内侧支连结，形成颈后神经丛。C2后支穿行于椎板和（或）上下关节突关节形成的骨性纤维管内，出管后行走于颈部诸肌及固有筋膜内。由于上颈段活动度大，颈部肌肉与颈椎骨性结构接触面更容易出现劳损，颈部长期受凉易造成肌筋膜炎，颈部外伤和长期不良姿势均可造成不同程度关节突退行性变，这些因素均可导致高位颈神经受到刺激，引起疼痛。有学者通过对枕下三角区的基础解剖学的研究，发现枕下三角区的肌肉痉挛、粘连，刺激周围走行神经，也可能引起CEH的发作［15］。
低温等离子消融和脉冲射频术治疗CEH的机制不同。低温等离子消融术主要原理是在通电的情况下，射频波通过导电介质（如生理盐水）产生一个电中性的等离子体，其内有多种多样的离子和化学基团，可以打断靶组织的化学键，起到消融的作用，且在消融过程中，将温度控制在42 ℃以内，有效减轻了周围组织的热损伤。低温等离子消融术可以通过等离子体内有活性的离子和化学基团消融汽化退变增生的骨赘、钙化粘连的肌肉钙化灶等，从而消除可能刺激走行神经引起疼痛的因素，达到治疗疼痛的目的。研究表明，低温等离子消融术能够改变治疗区域的炎性介质和细胞因子的释放和表达，从而达到缓解疼痛的目的［16, 17］。脉冲射频技术属于一种神经调控技术，通过脉冲式发放的高强度电流，在病变区域周围形成强大的电磁场，达到缓解疼痛的目的。Bogduk和Govind［18］发现，脉冲射频技术并不引起组织结构的破坏，对损伤的神经可能还有修复作用。脉冲射频技术同样可以引起体内P物质减少和脑组织β内啡肽的增加，从而达到镇痛的作用。
本研究结果显示，两组患者术后随访各时间节点VAS评分较术前均有明显下降，证明低温等离子消融术与脉冲射频术治疗CEH均有效。组间比较发现，两组患者在术后3 d、3个月、6个月VAS评分差异均有统计学意义。在术后3 d，低温等离子消融术组VAS评分明显高于脉冲射频组，可能与低温等离子刀头对病变周围神经以及软组织刺激有关，此种疼痛与原发疼痛性质不同，多为炎性疼痛，以胀痛为主，局部热敷可明显缓解。术后1个月时，两组患者均处于轻度疼痛状态，即可认为两组治疗效果相同。但术后3~6个月时，低温等离子消融术组VAS评分明显低于脉冲射频组，此结果与临床研究中普遍认为的低温等离子消融术效果优于脉冲射频术效果的观点相一致［19］。
脉冲射频术通过间断地高强度电流调节，在分子水平并未有组织结构的破坏，作为一种神经调控技术，只是暂时性地阻断疼痛的传导，且这种改变可能是可逆性的，故复发几率可能会更高，这一结论与Jull等［20］的研究结果一致。但脉冲射频术的优势在于无明显神经损伤作用，可重复操作，且费用低廉，患者接受度高。两组患者无论何种术式，术毕均会采用消炎镇痛液（0.25%利多卡因+曲安奈德10 mg+生理盐水，共20 ml）将靶点周围粘连的肌肉筋膜进行水分离，恢复肌肉正常的层次结构，能够直接地对粘连神经进行松解。
研究中还发现，术后3 d和1个月时，低温等离子消融术组病变区域麻木发生率高于脉冲射频组。研究表明，当热刺激超过42 ℃时，会对周围组织产生热损伤而产生麻木［21］。但本组病例中患者麻木程度多数为轻至中度，无需特殊处理。个别难以耐受的情况，可以通过热敷，或口服营养神经药物得以缓解。目前，低温等离子消融术通过对软组织粘连以及神经的气化松解，达到对CEH的治疗目的，但并未有统一的参数设定标准。本课题组猜测，通过降低低温等离子气化消融的档位、时间，可能会降低麻木的发生率。同时，术后麻木是否与患者术前的疼痛特征有关，如年龄、性别、病程长短、受累颈神经等，还需要进一步的探讨和研究。
本研究证实了低温等离子消融术与脉冲射频术均可用于CEH的治疗，但低温等离子消融术后3~6个月的疗效优于脉冲射频组，虽然短时间内可能会出现病变区域麻木，但复发率较低，临床上值得推广应用。
郭玉娜, 梁惠, 韩雨洁, 等. 低温等离子消融术与脉冲射频治疗颈源性头痛的疗效及安全性分析[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(7): 488-493. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220727-01640.
所有作者均声明不存在利益冲突
