探讨完全“不接触”静脉血管处理技术建立血液透析患者自体动静脉内瘘（AVF）的临床效果。
回顾性纳入2021年1月至2022年8月苏州科技城医院肾内科采用完全“不接触”静脉血管处理技术首次建立AVF的患者63例，收集患者临床资料、AVF超声评估数据、AVF成熟率和通畅率，并与本院2019年1月至2020年12月常规手术组患者进行比较。Kaplan-Meier法绘制生存曲线，log-rank检验比较术后通畅率的差异。
完全“不接触”静脉血管处理技术组63例，男39例，女24例，年龄（60±17）岁；常规手术组40例，男23例，女17例，年龄（60±13）岁。完全“不接触”静脉血管处理技术组患者术后即时通畅率100%（63/63），术后2、4、8周AVF成熟率分别为54.0%（34/63）、85.7%（54/63）、90.5%（57/63）。术后3、6、9个月和1年初始通畅率分别为90.0%（45/50）、85.0%（34/40）、82.9%（29/35）和81.0%（17/21），辅助通畅率均为100.0%。1年初始通畅率高于常规手术组患者（81.0%比63.5%，log-rank χ2=5.12，P=0.023）。超声结果提示完全“不接触”静脉血管处理技术组患者术后AVF流出静脉均匀扩张，血管壁逐渐增厚，肱动脉血流量逐渐升高，头静脉和桡动脉均呈现螺旋层流。
完全“不接触”静脉血管处理技术用于建立AVF成熟快，通畅率高，值得临床推广。
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动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是目前血液透析最主要的血管通路，AVF功能不良可导致患者透析充分性下降，容易出现心衰、高钾血症等，甚至危及生命［1］。有研究表明，近吻合口狭窄是导致AVF功能不良的主要原因之一，而造成近吻合口狭窄的原因比较复杂［2, 3］，手术操作损伤血管本身及静脉滋养血管是影响血管通路结局的一个不容忽视的重要因素［4］。有研究者相继提出了“不接触”（no-touch）技术［5］（保留静脉周围1~3 mm的结缔组织后与动脉进行端侧吻合）、桡动脉偏移-再植术（radial artery deviation and reimplantation，RADAR）［6, 7］（截断动脉远端后将动脉近端与完全保留周围组织的静脉进行端侧吻合）等以最大程度地减少静脉损伤，AVF通畅率得到一定程度的改善。本课题组在2021年提出了完全“不接触”静脉血管处理技术（同本课题组既往发表英文文章中的modified no-touch technique，MNTT）用于建立AVF，即完全保留静脉周围组织后与动脉进行侧侧吻合再结扎静脉远端形成功能性端侧吻合，并报道了前期研究数据，成熟率和通畅率较高，适用范围广［8, 9, 10］。本研究旨在通过回顾性分析，进一步探讨MNTT建立AVF的临床效果。
本研究为回顾性队列研究，研究对象为2019年1月至2022年8月在苏州科技城医院肾内科已建立AVF的血液透析患者，2019年1月至2020年12月使用常规手术技术初次建立AVF 40例（常规组），2021年1月至2022年8月使用MNTT建立AVF 71例，其中63例为初次手术（MNTT组），8例患者为二次翻修手术。入选标准：（1）需要建立AVF的患者；（2）无手术禁忌；（3）动脉内径≥1.5 mm，束臂后静脉内径≥2 mm，超声评估患者手术侧流出道静脉及动脉无狭窄及血栓形成。本研究通过南京医科大学伦理委员会批准［南医大伦审（2021）311号］。
1. 资料收集：（1）一般资料：包括性别、年龄、原发病、糖尿病、手术部位。（2）生化检查结果：包括血红蛋白、血浆白蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）。（3）术前彩超数据：包括动脉和静脉血管内径。（4）随访资料：收集MNTT患者AVF术后2、4、8周及1年的血管彩超数据，内瘘成熟情况和并发症，以及两组患者AVF通畅情况。
2. 手术方法：常规组使用静脉端-动脉侧吻合方式（图1A）。MNTT组使用静脉侧-动脉侧吻合后结扎静脉远端吻合方式（图1B）［8, 9, 10］：（1）静脉准备：在拟行血管吻合处做一个4 cm的纵向皮肤切口，使用弯止血钳钝性分离皮下脂肪组织，在浅筋膜下方可见头静脉，其滋养血管清晰可见。在头静脉两端建立两个隧道用来通过蓝色血管环以及血管夹以便控制血流，隧道尽量远离吻合口的两端至少1 cm，同时远离静脉血管壁0.5~1.0 cm，避免损伤静脉血管及其滋养血管。完全不解剖头静脉及周围组织，血管切口边缘也不分离血管和组织，使用血管夹阻断血流后，在头静脉侧壁（近动脉侧）做一个5~10 mm的纵向切口，用10 ml肝素生理盐水（25 U/ml）轻轻冲洗血管，以除去血凝块。（2）动脉准备：在触及动脉搏动处逐层分离组织，找到动脉鞘（包括动脉及两支伴行静脉）并游离出约4~5 cm。动、静脉距离越远，需游离动脉鞘越长。使用红色血管环标记动脉鞘。使用血管夹阻断血流后，在动脉鞘侧壁（近静脉侧）做5~10 mm的纵向切口，用肝素生理盐水轻轻冲洗血管除去血凝块。（3）吻合：牵拉红色血管环，使动脉鞘向静脉靠拢。使用7-0不可吸收、单股、连续缝线进行侧侧吻合。吻合结束后，开放血流，结扎静脉远端形成功能性端侧吻合，褥式缝合皮肤。
注：AVF为动静脉内瘘；MNTT为完全“不接触”静脉血管处理技术
3. 评估AVF成熟相关标准［11］：（1）超声评估AVF成熟标准：静脉流出道距吻合口5 cm以上位置静脉扩张明显，内径≥5 mm，距皮肤<6 mm，肱动脉血流量>500 ml/min，同时满足流出道静脉无狭窄病变。（2）临床评估AVF成熟标准：于AVF术后6~8周可进行双针穿刺，泵控血流量≥200 ml/min，能满足每周3次以上的血液透析治疗，下机拨除穿刺针后无出血等不良事件。（3）AVF成熟不良：AVF术后12周内瘘发育不良，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和（或）血流量不足。（4）AVF成熟判定原则：已开始行血液透析的患者如3个月内已达到临床成熟标准则判定AVF成熟，如患者尚未行血液透析治疗则以超声标准判定内瘘有无成熟。
采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，GraphPad Prism 7.0软件绘图。计量资料正态分布数据采用表示，两组间比较采用独立样本t检验，非正态分布资料采用M（Q1，Q3）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用例数和百分比表示，两组间比较采用χ2检验；Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间差异比较采用log-rank检验。均为双侧检验，检验水准α=0.05。
最终纳入苏州科技城医院肾内科2019年1月至2020年12月常规组患者40例，男23例，女17例，年龄（60±13）岁；2021年1月至2022年8月MNTT手术患者71例，初次手术患者63例纳入MNTT组，男39例，女24例，年龄（60±17）岁。两组患者年龄、性别、原发病、糖尿病比例、手术部位、术前超声、血红蛋白、血浆白蛋白、血钙、血磷、PTH差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。
MNTT组和常规组血液透析患者临床资料比较
MNTT组和常规组血液透析患者临床资料比较
| 项目 | MNTT组（n=63） | 常规组（n=40） | t/Z/χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁）a | 60±17 | 60±13 | 0.02 | 0.986 |
| 性别b | 0.20 | 0.684 | ||
| 男性 | 39（61.9） | 23（57.5） | ||
| 女性 | 24（38.1） | 17（42.5） | ||
| 原发病b | 5.26 | 0.153 | ||
| 慢性肾小球肾炎 | 29（46.0） | 25（62.5） | ||
| 糖尿病肾病 | 17（27.0） | 11（27.5） | ||
| 高血压肾病 | 3（4.8） | 0（0） | ||
| 其他 | 14（22.2） | 4（10.0） | ||
| 合并糖尿病b | 23（36.5） | 20（50.0） | 1.83 | 0.220 |
| 手术部位b | 5.70 | 0.058 | ||
| 鼻咽窝 | 4（6.3） | 0（0） | ||
| 前臂 | 57（90.5） | 35（87.5） | ||
| 上臂 | 2（3.2） | 5（12.5） | ||
| 术前超声评估a | ||||
| 静脉内径（mm） | 2.86±0.72 | 2.59±0.62 | 1.81 | 0.073 |
| 动脉内径（mm） | 2.41±0.61 | 2.57±0.74 | -1.16 | 0.249 |
| 血红蛋白（g/L）a | 95±18 | 91±15 | 0.95 | 0.345 |
| 血浆白蛋白（g/L）a | 33.8±6.0 | 36.1±7.1 | -1.71 | 0.090 |
| 血钙（mmol/L）a | 2.11±0.17 | 2.09±0.20 | 0.35 | 0.729 |
| 血磷（mmol/L）a | 1.59±0.62 | 1.78±0.42 | -1.73 | 0.087 |
| 血PTH（ng/L）c | 176（92，233） | 190（96，246） | -0.60 | 0.548 |
注：a；b 例（%）；cM（Q1，Q3）；MNTT为完全“不接触”静脉血管处理技术；PTH为甲状旁腺激素
MNTT组63例患者手术即时通畅率100%（63/63）。术后2、4、8周成熟率分别为54.0%（34/63）、85.7%（54/63）、90.5%（57/63）。其中有46例患者先进入血液透析后建立AVF，术后33.5（24.0，56.0）d内瘘成熟并可双针穿刺AVF行血液透析治疗。63例患者术后3、6、9个月和1年初始通畅率分别为90.0%（45/50）、85.0%（34/40）、82.9%（29/35）和81.0%（17/21），辅助通畅率均为100%。MNTT组AVF 1年初始通畅率高于常规组患者（81.0%比63.5%，log-rank χ2=5.12，P=0.023）（图2）。
注：MNTT为完全“不接触”静脉血管处理技术；AVF为动静脉内瘘
71例MNTT血液透析患者早期并发症（<30 d）：有1例AVF自发性血栓事件，完善彩超未见明显血管狭窄，予以物理揉栓后开通，目前AVF良好。2例切口皮肤感染，予以局部换药后感染控制。所有AVF均未发生缺血症状、肿胀手情况。晚期并发症（>30 d）：71例AVF均未发生血栓形成、缺血症状、局部感染及肿胀手等情况。狭窄事件：共11例，包括8例近吻合口狭窄（7例近吻合口静脉狭窄，1例近吻合口动脉狭窄）、2例穿刺点狭窄、1例头静脉弓狭窄，近吻合口狭窄率11.3%（8/71），动脉狭窄率1.4%（1/71），静脉狭窄率9.9%（7/71）；其中2例Ⅰ型狭窄不影响泵控血流量，暂未进行干预，其余9例狭窄行球囊扩张成形术处理。2例AVF随访至术后3个月评估均未达到成熟，行开放手术重新吻合，目前均已达到成熟并开始穿刺使用。
术前血管超声结果示63例患者流出静脉、流入动脉内径分别为（2.86±0.72）、（2.41±0.61）mm；术后2、4、8周超声结果示距吻合口5 cm处静脉内径分别为（4.82±0.84）、（5.22±0.86）、（5.64±1.13）mm，肱动脉血流量分别为（988±513）、（1 153±632）、（1 190±613）ml/min，血管距皮深度分别为（2.56±1.11）、（2.52±1.29）、（2.52±1.14）mm，静脉壁厚度分别为（0.64±0.18）、（0.65±0.14）、（0.69±0.16）mm。超声结果示术后流出静脉均匀扩张，静脉血管壁逐渐增厚，肱动脉血流量逐渐升高。术后2、4、8周进行超声评估时，83.3%（50/60）、91.7%（55/60）和90.7%（49/54）的患者流出静脉内径≥0.40 cm，83.3%（50/60）、90.0%（54/60）和88.9%（48/54）的AVF血流量>500 ml/min。彩色多普勒提示头静脉和桡动脉均呈现螺旋层流（图3）。
注：MNTT为完全“不接触”静脉血管处理技术；AVF为动静脉内瘘；箭头a示头静脉，箭头b示桡动脉
荟萃分析结果显示常规手术AVF术后1年初始通畅率仅约为60%，2年初始通畅率约为51%［12］。近吻合口狭窄是导致AVF功能障碍的主要原因之一，其中手术操作技术被认为是影响AVF成熟和通畅的重要因素，为了减少手术过程中对血管的损伤，no-touch和RADAR相继应用于AVF的建立手术中。然而，Hörer等［5］的研究结果显示使用no-touch技术建立AVF术后1年初始通畅率仅54%，二期通畅率80%。RADAR技术虽然AVF通畅率较常规手术存在明显优势，但存在动脉狭窄率增高，且不能用于建立肱动脉-头静脉或肱动脉-贵要静脉内瘘，只有38.68%的患者适合使用RADAR技术［7］。在上述研究的基础上，本课题组提出MNTT，旨在进一步提高通畅率和患者适用范围，本研究结果显示MNTT首次建立AVF 1年初始通畅率为81.0%，辅助通畅率为100%，成熟时间33.5（24.0，56.0）d，近吻合口区域呈现螺旋层流现象。
常规AVF手术40例患者术后1年初始通畅率为63.5%，这与Nakata等［13］报道的初始通畅率64.0%相似。MNTT建立的AVF 6个月和1年的初始通畅率分别为85.0%和81.0%，辅助通畅率均为100%，初始通畅率高于常规组。2020年Bai等［14］报道的RADAR技术建立的201例AVF术后6个月初始通畅率不足80.0%，1年初始通畅率仅为72.2%，辅助通畅率为98.4%。关于MNTT和RADAR技术建立AVF通畅率的比较，需要今后更多设计合理的相关研究来证实。
通过MNTT建立的AVF近吻合口狭窄事件发生率低，适用患者范围广。Cheung等［15］的研究提示常规手术建立的AVF在6周时即出现30.00%左右的内瘘狭窄事件，其中近吻合口狭窄发生率15.65%。Bai等［14］报道的73例常规手术组近吻合口狭窄率为41.09%，其中静脉36.99%，动脉1.37%；而RADAR技术组建立的201例AVF近吻合口狭窄率为14.43%，其中静脉2.98%，动脉12.44%。RADAR技术虽然减少了近吻合口静脉的狭窄，但动脉狭窄明显增多，推测这可能与RADAR技术需要离断动脉远端导致动脉痉挛有关。MNTT建立的AVF近吻合口狭窄率为11.3%，与RADAR技术相仿，其中动脉1.4%，静脉9.9%，仍以静脉狭窄为主，推测与手术中仍需要使用血管夹有关。另外，MNTT不需要离断动脉和静脉，广泛适用于构建鼻烟窝、前臂以及上臂AVF；可游离出更长的桡动脉鞘，只要手术部位动静脉距离≤30 mm，就可以使用MNTT构建AVF，扩大了手术适用患者的范围。
本研究结果显示，通过MNTT建立AVF成熟率高、成熟较快。RADAR技术构建AVF 6周成熟率为75.0%［7］。而本研究中MNTT建立的AVF 2、4、8周成熟率分别为54.0%、85.7%、90.5%，超声结果显示术后2周静脉内径即达到（4.82±0.84）mm，肱动脉血流量（988±513）ml/min，血管距皮深度（2.56±1.11）mm，静脉壁厚（0.64±0.18）mm。2周和4周超声评估时，83.3%和91.7% AVF的静脉内径≥0.40 cm，较Robbin等［16］报道的常规手术AVF术后35.1%（2周）和45.7%（6周）的超声数据存在优势。AVF血流量>500 ml/min的占比也存在明显优势（2周83.3%比2周46.0%，4周90.0%比6周54.0%）。MNTT建立AVF较常规手术成熟率高，且成熟快，85.7%的AVF在4周已基本成熟，进入血液透析治疗后再建立AVF的46例患者在33.5（24.0，56.0）d开始双针穿刺内瘘并完成血液透析治疗。
本研究中，通过MNTT建立的AVF血流动力学稳定。由于AVF几何构型的改变（包括动静脉的夹角、游离段的长度和游离静脉的扭转等），静脉血管摆动段（静脉剥离区域）血流动力学紊乱，大部分为湍流［16, 17］。同时，分离静脉和周围组织破坏了静脉的滋养血管和组织支撑，导致静脉壁缺血缺氧［18］。MNTT不改变静脉血管走形，静脉血管不会出现扭转，且动静脉夹角较小，同时完整地保留了静脉血管周围组织为静脉血管提供支撑和固定，避免血管摆动和湍流形成，彩色多普勒提示桡动脉和头静脉均呈现螺旋层流。
本研究尚存在一些不足之处：首先，常规手术组数据缺失较多，无法进行成熟率、手术并发症等数据的比较。其次，本研究为回顾性研究，未消除手术术式、动静脉距离、吻合角度和吻合口大小等对AVF预后的影响，MNTT的优越性需今后的临床随机对照试验进一步验证。
综上所述，MNTT建立AVF成熟快，通畅率高，并发症少，值得临床推广使用。
王晓禾, 董萍, 刘振, 等. 完全“不接触”静脉血管处理技术建立自体动静脉内瘘的临床效果[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(10): 714-719. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20221122-02465.
所有作者均声明不存在利益冲突
