探讨新型内镜吻合夹对治疗内镜下胃壁全层切除术（EFTR）后缺损的疗效及安全性。
回顾性队列研究，纳入2018年12月至2021年1月于苏州大学附属第一医院因胃黏膜下肿瘤入院而接受EFTR术的14例患者，男4例，女10例，年龄（55.9±8.2）岁（45~69岁）。其中闭合创面使用新型吻合夹6例（新型吻合夹组），使用尼龙绳联合金属夹8例（尼龙圈联合金属夹组）。所有患者术前均完善超声内镜检查，术后均行普通白光内镜检查以评估创面情况。比较两组患者的创面大小、闭合创面所需的操作时间、闭合成功率、术后胃管放置时间、术后住院时间及并发症的发生情况，术前及术后相关血清学指标等。术后对所有患者进行随访，其中术后第1个月复查普通内镜，术后第2、3、6个月及术后1年采用电话及问卷随访形式，评估新型内镜吻合夹和尼龙绳联合金属夹在EFTR术后的治疗效果。
两组患者均顺利完成内镜下全层切除术，均成功闭合。两组患者的年龄、肿瘤直径、缺损直径间的差异均无统计学意义（均P>0.05）。和尼龙圈联合金属夹组相比，新型吻合夹组操作时间缩短［（5.0±1.8）min比（35.6±10.2）min，P<0.001］；手术时间缩短［（62.2±12.5）min比（92.5±0.2）min，P=0.007］；术后禁食时间减少［（2.8±0.8）d比（4.9±1.1）d，P=0.002］；术后住院时间也缩短［（5.2±0.8）d比（6.9±1.5）d，P=0.023］；术中总出血量减少［（20.00±5.48）ml比（35.63±14.75）ml，P=0.031］。两组患者均在术后1个月接受内镜检查，均未出现术后迟发穿孔及出血；均无明显不适症状。
新型内镜吻合夹对于治疗EFTR术后造成的胃壁全层缺损效果良好，具有术中操作快、出血少及术后并发症少等优点。
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胃黏膜下肿瘤常起源于固有肌层，其中胃间质瘤最为多见［1］。近年来，消化内镜筛检的普及使该类肿瘤的发生率逐年上升；同时，随着消化内镜技术的发展与进步，内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFTR）成为治疗胃黏膜下肿瘤的主要手段［2, 3］。但为了完整切除肿瘤病灶，术中必然会造成一定程度的胃壁缺损，其中闭合缺损则成为开展EFTR的一大难点。目前，常用的闭合手段是尼龙绳联合金属夹进行荷包缝合，但其操作繁琐、金属夹在胃内残留时间长等问题仍未得到有效解决。目前，一种国产的新型可拆卸的内镜吻合夹正试应用于临床［4］，其原理类似于耙状金属夹闭合系统（over-the-scope clip system，OTSC），其可拆卸的特性使其在操作失误时能够及时调整位置，避免因反复钳夹、牵拉周围组织而造成进一步损伤。张震等［5］通过动物实验证实，猪的胃壁全层缺损并予新型吻合夹夹闭后，成功闭合率均为100%，且无术后并发症，30 d后取出吻合夹，创面愈合良好，未影响动物的生活质量。本研究通过对比分析新型内镜吻合夹和传统尼龙绳联合金属夹荷包缝合对EFTR术后胃壁全层缺损的闭合效果，从而判定新型内镜吻合夹应用于闭合治疗EFTR术后胃壁缺损的可行性及安全性。
回顾性队列研究。选取2018年12月至2021年1月于苏州大学附属第一医院消化内科因胃黏膜下肿瘤入院、择期行EFTR术的患者。纳入标准：（1）年龄18~70周岁；（2）术前白光内镜及超声内镜检查明确为起源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤者；（3）排除肝、肾功能损害及凝血功能障碍者；（4）育龄期妇女需完善人绒毛膜促性腺激素（血），排除妊娠者。共纳入14例患者，男4例，女10例，年龄（55.9±8.2）岁（45~69岁）。其中新型吻合夹组6例，男1例，女5例，年龄（56.7±6.6）岁（49~67岁），均使用新型内镜吻合夹封闭术后创面；尼龙圈联合金属夹组8例，男3例，女5例，年龄（57.6±6.8）岁（45~69岁），均使用尼龙绳联合金属夹荷包缝合封闭术后创面。本研究经苏州大学附属第一医院伦理委员会审核批准［伦理号：（2020）伦审批第035号］。两组患者均进行术前谈话并告知相关风险，签署知情同意书。所有EFTR术均由有至少10年内镜下黏膜切除术（endoscopic submucosal dissection，ESD）经验的内镜医师完成。
GIF-HQ290J型电子内窥镜，GIF-2TQ260M双钳道电子内窥镜，EU-ME1内镜超声系统，UM-3R超声微探头（20 MHz），CO2气泵，D-201-11804透明帽，NM-200L-0423内镜注射针，KD-650L Dual刀，KD-611L IT刀，SD-230U-20圈套器，FD-410L热活检钳，FG-8U-1异物钳，HX-600-135和谐夹，以上器械均购自日本Olympus公司。德国ERBE公司ICC-200高频电切装置、ICC300亚离子凝固器。常州乐奥医疗科技公司LeCamp Loop-30尼龙绳、LeCampLD-195尼龙绳传送器。宁波胜杰康公司SI241-1706-A09、D09新型内镜吻合夹及内镜吻合夹施夹帽。杭州安杰思公司AG-5104-2300-135可旋转夹子装置［1］。
1.新型吻合夹组：内镜下使用吸引器吸净创面周围液体，随后退出内镜，用自带拉线将新型内镜吻合夹施夹帽固定于内镜治疗钳道外侧后，内镜下对准创面中心位置，利用自带的抓取工具将病变组织牵拉至施夹帽内，适当加以负压以吸引部分创面周围的组织进入施夹帽，然后释放吻合夹，利用其两侧咬齿闭合全层缺损创面（图1）。
2.尼龙圈联合金属夹组：内镜下使用吸引器吸净创面周围液体，用异物钳将乐奥尼龙绳经内镜工作钳道送至胃壁全层缺损处，使创面位于尼龙绳中央，经内镜工作钳道置入金属夹，将尼龙绳固定于创面周边0.5 cm处，继续置入数个金属夹以固定尼龙绳远端、近端及创面两侧，形成包裹创面的荷包，经内镜工作钳道置入尼龙绳传送器，通过操作手柄，利用牵引钩，将尼龙绳收紧，从而闭合全层缺损的胃壁（图2）。
切除病变组织后，所有患者均完善普通白光内镜检查，确保创面完整闭合后返回病房。术后患者取半卧位，予胃肠减压处理，行24 h心电监护以监测患者生命体征。密切关注患者是否有腹痛、呕吐或发热等术后并发症，同时予质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、抗生素预防感染。所有患者术后均完善血常规、血生化等相关血清学检查，记录白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白蛋白（albumin，Alb）等相关指标；统计术中及术后胃肠减压内的出血量，计总出血量，以评估患者炎症反应程度、失血程度及营养状况等。术后患者禁食、禁水3~5 d，待上消化道造影检查判断无明显穿孔后，拔除胃管，逐步开放饮食；待无明显不适症状时即可予以出院。
术后1个月均行内镜检查，新型吻合夹组于内镜下观察吻合夹在位、创面愈合良好、无明显活动性出血及穿孔后，打开固定器，使用异物钳予以拆除新型内镜吻合夹装置（图3）；尼龙圈联合金属夹组于内镜下观察金属夹和尼龙绳是否在位，创面愈合是否良好，是否有活动性出血或穿孔迹象（图4）。术后第2、3、6个月进行电话随访，询问患者是否出现腹痛、呕血和便血等症状，是否存在焦虑症状，多角度评估患者对不同吻合方式的满意程度。
通过观察术中闭合创面所需时间、手术时间及并发症发生情况，术后放置胃管时间、住院时间，随访中患者的创面恢复情况、病理结果、危险度分级［参照2008年美国国立卫生研究所（National Institutes of Health，NIH）分层标准（NIH标准）评定［6］］、肿瘤完整切除率（即R0切除率）、患者满意程度及生活质量等相关指标，以对比新型吻合夹组和尼龙圈联合金属夹组EFTR术后胃壁缺损的闭合状态和安全性。
采用SPSS 26.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料用频数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。双侧检验，检验水准α=0.05。
14例胃黏膜下肿瘤患者中，7例肿瘤位于胃窦部，4例位于胃体部，3例位于胃底部。其中7例患者（新型吻合夹组2例，尼龙圈联合金属夹组5例）无明显临床症状，其余患者分别存在反酸、恶心或呕吐、腹胀和黑便等不同表现（表1）。
14例胃黏膜下肿瘤患者临床症状及肿瘤位置（例）
14例胃黏膜下肿瘤患者临床症状及肿瘤位置（例）
| 项目 | 新型内镜吻合夹组（n=6） | 尼龙圈联合金属夹组（n=8） |
|---|---|---|
| 临床症状 | ||
| 无 | 2 | 5 |
| 反酸 | 3 | 1 |
| 腹胀 | 0 | 1 |
| 恶心、呕吐 | 0 | 1 |
| 黑便 | 1 | 0 |
| 肿瘤位置 | ||
| 胃底部 | 1 | 2 |
| 胃体部 | 0 | 4 |
| 胃窦部 | 5 | 2 |
注：新型吻合夹组为内镜下全层切除术（EFTR）后使用新型内镜吻合夹封闭术后创面的患者；尼龙圈联合金属夹组为EFTR术后使用尼龙绳联合金属夹荷包缝合封闭术后创面的患者
术中部分患者有少量出血，电凝止血后未见活动性出血。14例患者中，术中穿孔率为14/14，全层缺损闭合成功率为14/14。尼龙圈联合金属夹组中有2例患者因病变部位接近动脉，试用新型吻合夹后有术中出血，最终以尼龙绳联合金属夹闭合创面（图5）。术后病理示胃间质瘤有12例，平滑肌瘤有2例，均起源于胃壁固有肌层，切缘均为阴性（表2）。
14例胃黏膜下肿瘤患者术后病理结果及危险度分级（例）
14例胃黏膜下肿瘤患者术后病理结果及危险度分级（例）
| 项目 | 新型内镜吻合夹组（n=6） | 尼龙圈联合金属夹组（n=8） |
|---|---|---|
| 切缘阴性 | 6 | 8 |
| R0切除率 | 6 | 8 |
| 病理分类 | ||
| 胃间质瘤 | 5 | 7 |
| 平滑肌瘤 | 1 | 1 |
| 危险度分级 | ||
| 极低风险 | 3 | 3 |
| 低风险 | 3 | 4 |
| 中度风险 | 0 | 1 |
注：R0切除率为病理结果判断完整切除肿瘤的比例；危险度分级参照2008年美国国立卫生研究所分层标准；新型吻合夹组为内镜下全层切除术（EFTR）后使用新型内镜吻合夹封闭术后创面的患者；尼龙圈联合金属夹组为EFTR术后使用尼龙绳联合金属夹荷包缝合封闭术后创面的患者
两组患者年龄、肿瘤直径大小间差异均无统计学意义（均P>0.05）。新型吻合夹组操作时间为（5.0±1.8）min，与尼龙圈联合金属夹组［（35.6±10.2）min］相比时间缩短（P<0.001），且使用新型吻合夹的手术时间也更短（P=0.007）。新型吻合夹组术后禁食时间［（2.8±0.8）d］较尼龙圈联合金属夹组［（4.9±1.1）d］短（P=0.002）。新型吻合夹组术后住院时间［（5.2±0.8）d］短于尼龙圈联合金属夹组［（6.9±1.5）d，P=0.023］。两组患者术中均行全层切除，新型吻合夹组总出血量［（20.00±5.48）ml］少于尼龙圈联合金属夹组［（35.63±14.75）ml，P=0.031］。14例患者中，少数患者在术后24 h内有发热，对症处理后均在2 h内好转，其中新型吻合夹组1例，最高体温为38.2 ℃；尼龙圈联合金属夹组5例，最高体温为38.9 ℃，对发热人数这一计量资料行χ2检验，其结果有统计学意义（P=0.031）（表3）。
14例胃黏膜下肿瘤患者内镜下全层切除术（EFTR）术前、术中及术后情况（）
14例胃黏膜下肿瘤患者内镜下全层切除术（EFTR）术前、术中及术后情况（）
| 项目 | 新型内镜吻合夹组（n=6） | 尼龙圈联合金属夹组（n=8） | t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 基础数据 | |||||
| 年龄（岁） | 56.8±6.6 | 57.6±6.8 | 0.26 | 0.797 | |
| 肿瘤直径（cm） | 1.93±0.78 | 1.99±0.40 | 0.17 | 0.868 | |
| 缺损直径（cm） | 2.65±0.56 | 2.81±0.37 | 0.65 | 0.527 | |
| 术中数据 | |||||
| 手术时间（min） | 62.2±12.5 | 92.5±0.2 | 3.23 | 0.007 | |
| 操作时间（min） | 5.0±1.8 | 35.6±10.2 | 7.23 | <0.001 | |
| 总出血量（ml） | 20.00±5.48 | 35.63±14.75 | 2.45 | 0.031 | |
| 术后临床指标 | |||||
| 术后住院时间（d） | 5.2±0.8 | 6.9±1.5 | 2.60 | 0.023 | |
| 术后禁食时间（d） | 2.8±0.8 | 4.9±1.1 | 3.83 | 0.002 | |
| 术后血清学指标 | |||||
| WBC（×109/L） | 7.66±1.58 | 7.96±2.45 | 0.26 | 0.800 | |
| Hb（g/L） | 123.17±24.27 | 127.00±17.58 | 0.34 | 0.737 | |
| CRP（mg/L） | 3.50±2.28 | 3.39±6.15 | -0.04 | 0.968 | |
| Alb（g/L） | 37.78±4.17 | 42.91±5.24 | 1.97 | 0.072 | |
注：WBC为白细胞计数；Hb为血红蛋白量；CRP为C反应蛋白；Alb为血清白蛋白；新型吻合夹组为内镜下全层切除术（EFTR）后使用新型内镜吻合夹封闭术后创面的患者；尼龙圈联合金属夹组为EFTR术后使用尼龙绳联合金属夹荷包缝合封闭术后创面的患者
对术后患者各项血清学指标采用t检验进行分析，两组间WBC、Hb、CRP和Alb等差异均无统计学意义（均P>0.05）。
14例患者术后1个月均复查内镜，均于内镜下成功通过异物钳取出吻合夹装置，拆除装置时间为（25.8±2.0）d（22~28 d）。内镜下手术区域未见明显异常，新型吻合夹组与尼龙圈联合金属夹组创面恢复情况良好，未见明显出血、水肿等情况；尼龙圈联合金属夹组所有患者尼龙绳及金属夹均固定在位。术后2、3个月进行电话随访，两组患者均无明显不适症状，患者术后均满意。
对于胃黏膜下肿瘤，既往首选外科手术治疗［7］。外科手术对肿瘤大小判断的能力有限，常造成不必要的损伤和破坏，其常见的腹痛、伤口感染等并发症对患者造成生理和心理负担［7］。近年来，随着消化内镜技术的进步，EFTR术成为治疗胃黏膜下肿瘤的主要手段，EFTR术能够精准、完整切除各类黏膜下肿瘤，且适用范围广、创伤小，能够有效避免肿瘤腹腔种植及腹腔内出血的风险［8, 9, 10, 11］。
EFTR术后造成的全层胃壁创面可通过金属夹、尼龙圈等方式闭合，其中金属夹是目前最常用的方式，但其咬合深度较浅、力度较小，有脱落风险［9］，因而较大的创面常以尼龙绳联合金属夹行荷包缝合［12］，但闭合过程中常需10个及以上金属夹予以加固，自然脱落缓慢，长期滞留于患者体内［13］。另一常用的闭合方式是OTSC吻合夹［14］，利用1~2个吻合夹即可闭合较大的全层创面，且疗效好，不易脱落，但费用较高，实际应用存在困难，且狭窄的消化道管腔内有阻塞风险［15, 16, 17］。
本研究中运用新型内镜吻合夹闭合胃壁全层缺损，术后患者均无穿孔、出血等不良事件发生，随访及拆除吻合夹装置期间创面恢复情况亦理想。新型吻合夹的可拆卸设计避免医疗器械在患者体内长期滞留，减少局部炎症、增生及金属在酸性环境下的化学物质作用于人体的风险［18］。同时，在缩短平均住院时间、术后禁食时间等方面，新型吻合夹亦有优势，能够避免长期禁食导致的营养不良，提升患者满意度。
新型吻合夹也存在诸多局限性。创面过大时，负压吸引难以将整个创面收纳入装置，易造成闭合不完全，或导致出血、腹腔感染及气腹等严重并发症［19］，因此，需要术者在操作过程中对缺损处反复观察，密切关注患者腹部体征和生命体征。若创面临近血管，新型内镜吻合夹的锯齿样设计易造成血管损伤，导致术中出血，造成手术视野不清，延长手术时间，增加其他并发症的风险，严重者亦可能导致失血性休克［20］。
新型吻合夹的可行性虽已得到初步证实，但本研究仍存在许多不足之处。首先样本量较小，可能存在一定程度的偏倚，仍需多中心、大样本的前瞻性研究进一步验证。此外，本研究缺少术后长期内镜随访的数据，后续研究若能增加内镜随访，即可对创面情况有更为明确的判断。
新型内镜吻合夹能完整闭合EFTR术后造成的胃壁全层缺损，同时具有手术时间短、术中出血少及术后并发症少的优点。就目前临床应用效果，新型内镜吻合夹对闭合EFTR术后造成的胃壁全层缺损有较好的效果，其临床应用值得进一步的研究和探讨。
许青芃, 徐林宁, 孙家宁, 等. 新型内镜吻合夹对治疗内镜下胃壁全层切除术后缺损的疗效及安全性分析[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(10): 740-745. DOI: 10.3760cma.j.cn/112137-20220913-01931.
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