双侧肾癌主要的病理类型为透明细胞肾细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC），占双侧肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）的80%以上，其次为乳头状癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）、嫌色细胞癌（chromophobe renal cell carcinoma，ChRCC）等^{［16, 17］}。组织学一致性指两个肾脏的肾肿瘤亚型相同，双侧肾癌的组织学一致率对于患者个体化治疗策略的制定具有指导作用^［18］。双侧同时散发性良性和恶性肾肿瘤的组织学一致率均较高，多项研究报道的同时性散发性双肾癌的组织学一致率在84%~99%^{［18, 19, 20］}。诊断年龄<60岁、肿瘤的多灶性是其组织学一致性的预测因素^［21］。对于异时性双肾癌，其组织学一致率尚无定论。Kim等^［22］的研究显示，同时性双肾癌和异时性双肾癌在组织学一致率方面无明显差异。但更早的两项研究则报道异时性双侧RCC的组织学一致性程度高于同时性双侧RCC（87.7%比69.2%）^{［18，23］}。

遗传性综合征相关的双侧肾癌具有独特的病理特点。VHL综合征相关的RCC通常是双侧、多中心生长的，以ccRCC为主，但在形态上难以与散发性ccRCC区分^{［13，24］}。在VHL综合征患者的肾脏中除典型ccRCC外还可存在1 000多个良性和不典型的透明细胞样囊性病变，囊肿大小不一，由2~3层透明细胞构成，被纤细的纤维血管网所包围，常有局灶性乳头状簇，多见于肾癌未累及的肾实质内^{［14，25］}。免疫组织化学分析显示，这些囊性病变存在二次打击的VHL基因缺失和碳酸酐酶-Ⅸ（carbonic anhydrase Ⅸ，CA-Ⅸ）蛋白的过度表达。VHL综合征患者中的ccRCC表现出细胞遗传学异质性，支持非典型囊性病变和ccRCC是多克隆起源的多个原发肿瘤，是在最初的种系VHL基因突变后发生的遗传事件^{［14，26］}。少数VHL综合征相关RCC患者的病理类型是透明细胞PRCC（clear cell papillary renal cell carcinoma，ccPRCC），这是一种低级别RCC，在形态上与ccRCC相似，但缺乏ccRCC特有的分子改变^［27］。因其较为良好的预后，从病理上区分其与ccRCC十分重要。形态上，ccPRCC由透明细胞组成，通常具有相反的核极性，排列成管状乳头状结构。免疫组化显示肿瘤细胞角蛋白7呈膜性强表达，CA-Ⅸ呈杯状表达^［14］。另一较为常见的遗传性肾癌综合征为BHD综合征，BHD综合征相关的双肾肿瘤则与其他遗传性肾癌综合征大多以单一肾肿瘤组织学类型为主的特征不同，它具有显著的病理学多样性，肿瘤谱包括ChRCC、ccRCC和嗜酸细胞瘤等^［28］。混合性嗜酸细胞瘤最常见，占50%，其病理学特征为肾实质内的嗜酸性细胞团或包囊，或非肿瘤性肾小管内的嗜酸性改变^［14］。ChRCC和ccRCC分别占BHD综合征肾脏肿瘤的34%和9%^［29］。BHD综合征相关的双肾癌患者的组织学一致率较低，约80%的双侧肿瘤组织学亚型不一致^［30］。

手术治疗主要包括肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）、根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）^{［33, 34］}。肿瘤大小、数量及位置是决定手术方式的主要依据，而最大限度地减少与手术相关的肾功能损伤对于双肾癌患者尤为重要，必须在尽可能根治肿瘤和最大限度保留肾功能之间取得平衡^［35］。RN是RCC的经典手术方式，但由于其切除范围较大，不利于肾功能的恢复，术后肾脏需靠肾脏替代疗法维持生命，生存质量较差且病死率高，患者经济负担也较重^［32］。目前对于肿瘤分期较高（T2及以上，肿瘤直径>7 cm）、肿瘤侵犯肾周或肾窦脂肪、肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉、肿瘤位于肾门、多灶性肿瘤、区域淋巴结受累的患者，大多采用RN治疗^［36］。PN则能在有效控制肿瘤进展的同时，最大限度地保护肾功能，逐渐被认可为双侧肾癌的首选术式^{［17，37］}。PN适用于T1a 期、位于肾脏表面、便于手术操作的RCC。发生于解剖学或功能性孤立肾的肾癌、对侧肾功能不全或无功能者、家族性RCC和双肾同时性肾癌等均为PN的适应证^{［38, 39］}。

目前针对双肾癌的手术方式有开放性手术和包括腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术、小切口腹腔镜辅助手术、机器人辅助腹腔镜手术等在内的微创手术。开放性和微创手术均可选择经腹或经腹膜后（经腰）入路，但目前尚无明确证据表明哪种手术入路更具优势^［39］。近年来，对双肾癌手术方式的研究取得了一些新的进展。Kotb等^［40］对3例双肾癌患者实施了一期双侧腹膜后（经腰椎外侧横切开）开放手术，所有患者均未发生术中或术后并发症，术后肾功能稳定，所以他们认为经肋骨下入路相较于传统的腹膜后经肋骨上开放入路，可更为直接地接触到肾脏、肾蒂，避免了传统腹膜后入路导致的广泛的横膈膜剥离和不必要的腹膜内器官暴露，降低了胸膜损伤的风险，是一种安全、快速的手术方式。对于微创手术，近年来机器人手术发展迅速，机器人可保证操作的稳定性、实现准确的钝性解剖；摄像头可使术中视野范围扩大，在切除过程中始终保持肿瘤切缘的可见，减少切缘阳性的风险^［41］。Otoshi等^［35］对8例行同期双侧机器人辅助PN（robotic-assisted partial nephrectomy，RAPN）的同时性双肾癌患者的研究显示，RAPN术后，所有患者手术切缘均为阴性，在随访期间也未出现局部复发和转移。RAPN在安全性、可能性和有效性方面取得了令人欣喜的结果。与开放手术相比，RAPN可有效减少手术并发症的发生；相较于腹腔镜PN，RAPN缩短了术中缺血时间和总手术时长，降低了术后肾功能恶化的风险^［42］。RAPN可能在未来成为双肾癌患者的标准手术方式。在面对巨大、高度复杂的双侧肾肿瘤时，目前也可通过使用三维重建和增强现实技术对双肾癌的解剖情况进行更为细致、全面的评估，优化手术策略，实现对高度复杂双肾肿瘤的切除，有助于扩大RAPN的适应证。受限于双肾癌较低的发病率，目前针对双肾癌手术的研究纳入的患者普遍较少，因此上述结论仍需未来多中心、更大规模的研究进一步验证。

对于同时性双侧肾癌，同期手术和分期手术没有绝对指征，应综合考虑患者的全身状况、合并症、淋巴结受累情况以及患者个人意愿等^［43］。两者各有优缺点，但肿瘤结局相似^{［34，44］}。同期双侧PN较分期PN减少了手术程序、缩短了总住院时间、降低了尿漏和高级别并发症发生率、总体恢复更快、医疗费用更低^{［34, 35］}。但同期双侧手术对患者肾功能影响较大，部分患者可能因对侧肾脏无法及时代偿而肾功能不全，甚至需要肾脏替代治疗^［6］。若同时性双肾癌患者因较复杂的内科合并症而无法耐受多次全身麻醉，且术前总肾功能正常时，可选择同期双侧手术。分期手术可在一定程度上减小双侧手术对患者肾功能的打击，手术间隔期内对侧肾脏可在一定程度上代偿肾单位的损失，利于术后肾功能的恢复^［6］。若患者一般情况较好，内科合并症尚可代偿，可耐受多次全身麻醉，或术前总肾功能不佳时，宜在一期手术后1~2个月内分期手术^［16］。分期手术不同的手术顺序也将对肾功能产生不同的影响。若行双侧PN，应优先处理肿瘤解剖相对简单易处理的一侧，肾功能恢复后再行对侧PN^［44］。对符合一侧RN及对侧PN指征的双侧肾癌，手术顺序则尚存争议。一般认为，应优先对肿瘤条件好的一侧行PN，依据患者术后肾功能恢复情况择期再行对侧RN^［6，43］。但亦有研究表明相较于其他手术顺序，PN+RN不利于保护肾功能^［33］。符合一侧RN及对侧PN指征的双侧肾癌的最佳手术顺序有待未来的临床研究进一步探索。

遗传性综合征相关肾癌与散发性肾癌在生物学行为上存在显著差异，其发病年龄更早，常双侧多发，术后复发率高，多次手术后可能导致终末期肾病，给患者带来沉重的负担^{［13, 14，25，45］}。对于已明确诊断为某种遗传性综合征的患者，手术治疗目标不再是彻底切除肿瘤，而是防止转移和保护肾功能^［13］。PN是首选治疗方法，对于复发患者，甚至可以多次行PN^［45］。手术时机不仅取决于肿瘤的直径，还取决于肿瘤的生长动力学，即应切除快速生长的肿瘤，即便肿瘤的体积仍较小^［46］。Peng等^［13］通过对150例VHL综合征患者的研究发现，直径>4 cm的肿瘤比<4 cm的肿瘤生长更快，提出肿瘤>4 cm或肿瘤生长速度超过1.0 cm/年的患者应每年接受1次以上的MRI/CT扫描，该结论仍需进一步验证。

目前，影像引导下的热消融技术如肾脏射频消融术（radio frequency thermal ablation，RFTA）、经皮微波消融（microwave ablation，MWA）和冷冻消融技术在局部肿瘤控制方面显示出良好的安全性和良好的远期疗效，具有创伤小、术中出血量少、缺血时间和总手术时间短、并发症发生率低的特点^{［47, 48］}。对于肾脏肿瘤较小且不适合传统开放或腹腔镜手术、肾功能不全或无法耐受全身麻醉的患者，可选择热消融技术进行治疗^{［43，49］}。Zhang等^［47］对12例双侧同时性散发性肾癌患者的研究表明，双侧RFTA不仅可有效延长患者肿瘤特异性生存期（cancer specific survival，CSS），而且对肾功能影响较小。Zhang等^［48］对8例行MWA的双肾癌患者研究显示，患者在MWA术后均无严重并发症发生，术后肾功能相较于术前未发生明显变化。经2年随访，75%的患者肿瘤病灶完全消融，无局部肿瘤复发。综上，热消融技术在双肾癌患者的治疗中展现了良好的前景。

以索拉菲尼、舒尼替尼等为代表的分子靶向药物不仅改善了晚期RCC患者的总生存期（overall survival，OS）、无进展生存期，而且在治疗遗传性综合征相关双肾癌中展现出良好的疗效^{［50, 51］}。以免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）为代表的免疫治疗也已被证实可延长晚期肾癌患者的生存期，纳武单抗、伊匹单抗和纳武单抗联合疗法已被批准用于治疗晚期肾癌^［52］。除了ICI，目前也有多种创新的免疫疗法正在进行研发，如共刺激途径激动剂、经修饰的细胞因子、代谢途径调节剂、细胞疗法等^［53］。体部伽马刀疗法则是一种运用伽马射线完成的体部定位放疗，具备精度高、剂量高、适形度高和治疗次数少等技术特点，但临床疗效和安全性有待进一步证实^［43］。积极监测则适用于高龄、具有严重内外科合并症而无法手术、预期寿命较短的患者^［32］。

了解双侧肾肿瘤的起源可能对判断患者预后具有指导意义，但目前对于双侧肾肿瘤的起源存在争议，其是双侧原发的还是原发单侧肿瘤扩散转移导致的尚无确切结论^［49］，现有研究大多倾向于前者^{［10，54］}。有学者认为若双侧均为单发肿瘤、肿瘤存在包膜且病理类型不同，则可认为双侧均为原发肿瘤^［49］。但考虑到双肾癌的组织学一致率较高，通过此法仅能判断一小部分双肾癌的起源。对于转移性单侧肾癌，有两项研究得到了相似的结论，即双侧肾癌比单侧、远处发生转移的肾癌在肿瘤和转移灶切除后有更好的生存结局。支持双侧肿瘤起源于不同的原发肿瘤，而不是单一的有对侧转移的肾癌^{［22, 23］}。

双侧肾癌的预后是否比单侧肾癌更差？多项研究报告尽管双肾癌患者比单侧肾癌患者更有可能局部复发，但患者预后不因双肾受累或肿瘤多灶性而受到明显影响，双侧散发性肾癌患者总体预后与单侧肾癌患者类似^{［5，17，55］}。但Kim等^［22］的研究显示，与单侧肾癌相比，双侧散发性肾癌患者的5年无复发生存率和OS均显著降低。可见不同研究的结论尚未达成一致。影响散发性双肾癌患者预后的因素包括年龄、肿瘤体积、肿瘤分期、核分级、治疗方式、手术切缘情况等^{［22，56］}。术前血液透析持续时间越长、肿瘤体积越大、生长速度越快、分级越高，则患者CSS越短^［56］。

同时性和异时性双肾癌患者的预后是否存在差异？目前研究大多认为，与同时性双肾癌相比，异时性双肾癌的平均肿瘤体积更小，病理T分期更低，5年OS高于同时性双肾癌^［5，22］。异时性双肾癌相对良好的预后进一步支持双侧肾癌在每个肾脏有多个新生来源，而不是在原发肾癌后继发的对侧转移^［22］。但也有研究认为，异时性双肾癌的肿瘤进展速度更快，5年CSS低于同时性双肾癌^［18］。两者的预后差异仍需进一步研究探索。

遗传性综合征相关的肾癌具有较为独特的肿瘤谱，病理类型对预后具有较强的提示意义，病理类型为ChRCC和ccPRCC的患者有更好的预后^{［27，57］}。由于包含相对惰性的肿瘤类型，遗传性综合征相关的双侧肾癌患者的5年OS在95%以上，10年OS在80%~90%^{［45，58］}，预后可能好于散发性双侧肾癌患者（5年OS大多在80%~90%，10年OS则多低于80%）^{［3，5，13，18］}。但不同研究间的患者群体存在较大异质性，通过比较不同研究报告的生存指标而得出的结论并不可靠。目前对于遗传性综合征相关双肾癌患者与散发性双肾癌患者的预后差异的研究较为缺乏，仍需进一步探索。遗传性肾癌综合征具有较为特殊的预后影响因素。Peng等^［13］的研究指出，当患者发病年龄较晚、初始肿瘤体积较大、错义突变、外显子3突变时，肿瘤生长较快。双侧肿瘤、肿瘤快速生长和转移是VHL综合征相关性肾癌预后不良的危险因素。肿瘤转移的风险随着肿瘤大小和生长速度的增加而增加，当肿瘤直径>6.9 cm或生长速度超过1.0 cm/年时，转移的可能性较大^［45］。