多囊卵巢综合征（PCOS）又称Stein-Leventhal综合征，由Stein和Leventhal于1935年首次报告。几十年来，对PCOS的研究越来越广泛和深入，但依然有很多未知。截至目前，PCOS被定义为是一种具有生殖、代谢、心理特征的常见生殖内分泌代谢性疾病，在普通人群中的患病率为 6%~20%，取决于所采纳的PCOS定义^［1］。

PCOS 的核心特征是下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴功能改变引起的卵巢雄激素过多症以及胰岛素抵抗（IR）引起的高胰岛素血症。常见的临床表现包括月经异常、不孕、高雄激素血症、卵巢多囊样改变等，可伴有肥胖、IR、血脂紊乱等代谢异常，是2型糖尿病、心血管疾病和子宫内膜癌发病的高危因素。

PCOS的发病机制复杂，遗传、环境和跨代因素均参与其中，其遗传性可能涉及一个或多个候选基因与环境之间的交互作用，通过表观遗传事件改变靶组织表型，从出生前开始，母体内分泌-代谢环境就改变了胎儿对 PCOS 的遗传易感性，出生后持续到成年，直至一生。

PCOS发病机制的进化学说认为，与先前时代的环境相一致的古代基因多态性导致祖先群体的后代具有适应性生存优势。早在两千年前，女性的月经不规律、男性化和怀孕困难就已被描述，而且这些临床特征在古代很常见。对中国和欧洲PCOS女性的研究发现，她们表达相同的 PCOS 风险基因，说明其起源很古老，可能可以追溯到 100 000~50 000 年前撒哈拉以南非洲的人类散居地之前^［2］。当这些遗传变异暴露于现代生活方式和环境影响时，就会出现适应不良。祖先群体中IR、雄激素过多症、能量储存增强和生育能力降低的生存优势变成了病态，导致了现在女性 PCOS 的特征。

PCOS的临床特征随着患者年龄的变化而不同，对健康的影响持续一生。

1.PCOS的临床特征：欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和美国生殖医学会（ASRM）重申 PCOS 是“一种综合征”“不是由任何单一的诊断标准定义的”。目前国际上对于成人PCOS的诊断仍然推荐采用2003年鹿特丹的标准^［3］，并建议明确特定表型，A型：卵巢多囊样改变（PCO）+慢性无排卵（CA）+高雄激素血症（H）；B型：CA+H；C型：PCO+H；D型：PCO+CA。其中表型 A、B 和 C都存在高雄激素血症，在基因组上，这3种表型与代谢综合征密切相关，而表型D几乎没有这种关联，大约85%与免疫系统过度活跃的证据相关，主要表现为自身免疫和炎症^［4］。

2.PCOS对生殖功能的影响：集中表现为生育能力低下和妊娠期并发症增加。PCOS患者慢性无排卵或稀发排卵导致不孕、异常子宫出血以及子宫内膜病变；激素环境和相关受体表达水平的变化、多种细胞因子比例的失衡、IR、低度慢性炎症等，导致子宫内膜容受性受损，胚胎种植率下降，流产率增加。雄激素过多和IR可能是妊娠期间血管阻力增加和胎盘功能不全的介导因素^［5］，因此与流产、早产、妊娠高血压和子痫前期等多种妊娠期并发症相关。妊娠后，PCOS患者的IR和糖耐量受损进一步加重，妊娠期糖尿病（GDM）的风险随之增加。母亲睾酮水平增加通过下调特定氨基酸转运蛋白活性，改变胎盘功能，减少胎儿循环游离脂肪酸水平^［6］，并导致出生体重降低。低出生体重与儿童IR之间的联系似乎在一生中都是持续存在的^［1］，这种关系可能与该人群中PCOS的发病机制相关。

3. PCOS对健康的长期影响：（1）心血管疾病的风险增加：所有PCOS表型都存在心血管疾病过早发病和死亡的风险因素，包括糖耐量受损、肥胖、高雄激素血症、血脂异常和高血压等。IR与内皮细胞释放一氧化氮（NO）后失活、NO的生成减少和血管收缩剂合成过量有关，导致血管内皮功能障碍。（2）2型糖尿病风险增加：因为IR的存在，PCOS患者糖尿病的风险对长期健康影响巨大。20%~40%的PCOS患者将发展为糖耐量异常或2型糖尿病。（3）代谢综合征在PCOS肥胖患者中普遍存在：其长期后果是促炎介质升高，内皮功能损害，血管反应性降低，导致亚临床动脉粥样硬化。（4）子宫内膜癌的风险增加：PCOS无排卵和稀发排卵，引起慢性非对抗性雌激素持续刺激子宫内膜致使子宫内膜异常增生甚至发生子宫内膜癌。

1.PCOS与高雄激素血症：女性体内正常水平的雄激素对维持生理功能十分重要。PCOS患者HPO轴内在因素［如黄体生成素（LH）高分泌以及卵泡膜细胞对LH的高反应］和HPO轴外部因素（如高胰岛素血症）会导致卵巢产生过多的雄激素。在雄激素增多的情况下，（1）对HPO轴的影响：抑制甾体激素对下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲的负反馈，LH脉冲频率增加；外周组织中的雄激素经芳香化转化为雌激素，通过正反馈增强了垂体对GnRH的反应，进一步促进了LH高分泌。（2）对卵巢的直接作用：增加了生长中卵泡的数量和大小，增强颗粒细胞对卵泡刺激素（FSH）的反应性。（3）诱导IR，高胰岛素血症和血脂异常。由此引发的代谢功能障碍会进一步改变卵泡的发育，增加卵泡膜细胞雄激素的产生。因此，PCOS患者生长中的卵泡暴露在非生理的环境中，LH、胰岛素、雄激素和抗苗勒管激素（AMH）水平增加，同时FSH水平不足，卵泡的发育和成熟受到阻碍。

2. PCOS与IR：胰岛素是由胰腺的β细胞分泌一种合成代谢激素，主要的生理功能是维持体内葡萄糖稳态，对细胞生长、代谢和分化有复杂的影响。IR是指胰岛素对葡萄糖代谢的作用减弱，代偿性高胰岛素血症是IR的标志。PCOS患者IR的患病率为60%~70%。在IR的发生机制中，炎性细胞因子也参与其中。尤其是肥胖的PCOS患者，其脂肪组织中肿瘤坏死因子α（TNF-α）含量增加，促进了IR的发展。TNF-α等细胞因子可能从脂肪组织进入体循环，通过内分泌作用，降低胰岛素靶组织的胰岛素敏感性。

3. IR和雄激素过多之间的相互作用：PCOS患者存在腹部脂肪组织沉积和内脏肥胖，通过诱导IR和代偿性高胰岛素血症，促进卵巢和肾上腺的雄激素分泌过多，导致卵泡生长过早停止和无排卵。高胰岛素血症还在卵泡膜细胞上放大LH诱导雄激素生成的作用，引起高雄激素血症。同时高胰岛素血症会降低肝脏合成性激素结合球蛋白（SHBG），从而增加循环中的生物活性睾酮水平。反过来，雄激素过多又触发内脏脂肪组织产生游离脂肪酸（FFA），通过促进显性和内脏肥胖，进一步加剧IR和代谢功能障碍的发展，高胰岛素血症又是一种卵巢外调节剂，打破了正常卵巢内雄激素生成的下调机制。因此，IR和雄激素过多之间是恶性循环的关系。

肾上腺网状带在雄激素产生的核心酶模式的表达上类似于卵巢泡膜细胞。肾上腺功能初现代表肾上腺皮质对促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌反应模式的改变，而肥胖、胰岛素、胰岛素样生长因子-1和瘦素被认为是决定因素。

还有约50%的睾酮产生来自肝脏、皮肤和脂肪中分泌前体的外周代谢，胰岛素已被证实能刺激脂肪细胞中的睾酮形成。

PCOS作为一种慢性病起源于宫内，在女性不同的生命阶段表现存在差异。PCOS 的最初表现，如月经不调、痤疮和肥胖，可能出现在青春期。随后表现为生殖合并症（生育能力低下和妊娠并发症）、代谢合并症（血脂异常、糖耐量受损、2型糖尿病、高血压和心血管疾病）以及与 PCOS 相关的心理合并症（自卑、焦虑、抑郁、饮食失调、性心理功能障碍和生活质量差）。

1.胎儿：健康与疾病发育起源（DOHaD）理论认为，在高可塑性的关键发育窗口期间，不利的环境条件会改变后代的发育轨迹，导致永久性的结构和功能变化，增加疾病的易感性。

有研究发现，患有 PCOS 的母亲在妊娠期内分泌-代谢紊乱可诱导对 PCOS有遗传易感性的胎儿在出生后发生表观遗传改变。PCOS母亲及其女婴^［7］均可出现肛殖距延长，作为妊娠中期胎儿高雄激素血症的出生后生物标志物，证实了孕中期雌性胎儿受到了雄激素过多的影响。

然而，通常情况下人类胎盘高表达芳香化酶，来自PCOS母体的高雄激素血症可能不会直接导致后代 PCOS。但是，PCOS 母亲的代谢功能障碍可能通过胎盘传给具有 PCOS 遗传易感性的女性胎儿，促进胎儿高胰岛素血症，成为高雄激素血症和子宫内卵泡发生改变的原因。另一种推测认为，雄激素增多的PCOS母亲妊娠期血清AMH水平升高，可能降低胎盘芳香化酶的表达，成为宫内高雄激素的原因之一。

2.青春期前及青春期：PCOS通常在青春期首次出现症状。正常女性青春期发育和PCOS的特点都可表现为月经周期不规则、无排卵和痤疮。由于存在复杂的相互交织的病理生理学特点，对早期识别带来困难。青春期女孩的诊断特征包括月经不规则、临床高雄激素表现和（或）高雄激素血症，不需要进行盆腔超声检查。如果只表现月经周期不规律或高雄激素血症，或者青春期体重显著增加则被视为存在“PCOS的风险”^［3］。国内专家共识对青春期PCOS的高危因素进行了详细描述，并提出^［8］，初潮2~3年后月经不规律的青少年如存在高危因素，应进行PCOS的相关筛查。

3.育龄期：大多数对于PCOS的临床数据来自于对成人的研究。2018年《多囊卵巢综合征评估和治疗的国际循证指南》^［3］对于成人PCOS的诊断依然建议使用2003年鹿特丹标准，并指出在育龄期，PCOS的影响主要集中于生殖障碍、代谢异常和心理合并症等方面。

4.绝经期和绝经后：PCOS 患者绝经后表型定义不明确^［3］，但显示了更高的代谢异常风险。有研究显示，PCOS 女性绝经后17-羟孕酮、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮、总睾酮、游离睾酮指数和甘油三酯的水平高于对照组，糖代谢异常的比率也高于对照组。不断有研究提供有PCOS病史的患者绝经后心血管异常的证据。子宫内膜癌同样是一个严重的问题，危险因素包括既往长期无排卵、肥胖和IR。

PCOS是影响女性一生健康的疾病，到目前为止还没有治愈的方法。基于疾病核心的病生理改变以及不同生命阶段的临床表现特点，治疗原则应根据个人需要进行调整，以症状为导向，强调全生命周期的健康管理。PCOS的总体治疗目标包括缓解临床症状、解决生育问题、维护健康、提高生命质量。具体包括生活方式干预、月经周期调整、高雄激素的治疗、代谢调整、生育促进、远期并发症的预防与随访管理以及心理疏导等。下面重点讨论几个问题。

PCOS是育龄妇女最常见的内分泌代谢性疾病，导致生殖、代谢和心理合并症。在女性不同生命阶段，其临床表现不同。由月经异常、雄激素过多和生殖障碍逐渐转变为代谢的改变，这个过程持续整个生命周期。PCOS核心病理生理改变为IR和雄激素增多，并形成恶性循环，肥胖可导致低生育能力和代谢功能障碍的风险进一步增加。目前的治疗策略是以症状为导向的。今后，临床策略将从疾病治疗转变为预防性干预，强调全生命周期的管理，从而降低孕产妇风险，优化后代健康，直至改善女性长期健康和生活质量。其中早期识别，提早干预，减少代谢功能障碍是PCOS全生命周期管理的重要手段。考虑到PCOS的不同结果，在长期管理过程中，建议由妇科医生、内分泌医生、生殖医生和营养医生组成的多学科团队共同参与。