进入21世纪以来，激光医学在临床中的应用越来越广泛，在疾病诊疗中发挥着不可替代的作用。而在泌尿外科领域中，良性前列腺增生（BPH）微创手术是激光治疗的主战场。自1996年钬激光首次应用于BPH剜除手术中以来，钬激光、绿激光、半导体激光和铥激光等不同激光不断涌现，大大扩充了泌尿外科医生的武器库^{［1, 2］}。尤其是近年来，基于不同激光能量平台的前列腺剜除技术在BPH外科治疗中取得了良好的疗效，以铥激光、钬激光为代表的剜除技术已被写入欧洲泌尿外科协会（EAU）和美国泌尿外科协会（AUA）指南^{［3, 4］}。铥激光剜除术被公认为是一种安全有效的术式，适用于各种体积的前列腺^［5］。前列腺腺体的体积是术者选择术式和制定手术策略的重要考虑因素，但是在目前的报道中，研究者们很少对比讨论不同体积前列腺的手术处理策略差异。因此，本文参考既往文献对前列腺增生体积的划分方法，将BPH分为小体积（<40 ml）、中体积（40~80 ml）和大体积（>80 ml）3种，探讨前列腺体积与铥激光术式的关系，以明确铥激光在不同体积前列腺手术中的最优剜除处理策略，为临床医师选择合适的术式提供参考依据^［6］。

经尿道铥激光前列腺剜除术（ThuLEP）和经尿道铥激光前列腺汽化剜除术（ThuVEP）是目前报道最多的铥激光剜除术式，两者的主要区别是ThuLEP在剜除时主要靠镜鞘的钝性推剥而不使用能量，ThuVEP则会使用激光能量来辅助分离腺体与包膜^{［7, 8］}。但目前多数研究报道中并未明确说明其施行的ThuLEP和ThuVEP是否符合上述标准。并且在实际手术中，ThuLEP有时会在剜除时进行不同程度的激光能量释放，以切除增生结节或纤维粘连，ThuVEP也可能存在钝性剜除的操作，因此有研究者认为这两种术式实际上是相似的剜除技术^{［9, 10］}。同时铥激光分为铥固体激光和铥光纤激光，两者的波长分别为2 013 nm和1 940 nm，前者出现较早，最初被称为2 μm 激光，后者为近年新出现的铥光纤激光，两种激光波长与组织中水的1.92 μm吸收峰值高度匹配，使其对组织穿透深度在0.2 mm左右，更易做到精细操作，对组织的热损伤小^{［11, 12］}。文献报道中两者术式缩写有所不同，有研究者将使用铥固体激光的前列腺增生手术命名为ThuLEP，而使用铥光纤激光的手术命名为ThuFLEP^［13］。因此，为了避免各种术式缩写名称带来的混淆，本文中将铥激光剜除术统一用ThuLEP来表示。

在激光剜除的各种术式中，三叶法是公认的经典术式，主张率先剜除中叶以便拓宽灌注通路，加快水流冲洗速度以提高术野清晰度，从而有利于两侧叶的处理。两侧叶剜除的操作难点则在于其顶部的腺体处理，此处增生腺体较少，不易剜除，常需要剜切结合，以实现腺体远近端交汇，由于视野和角度较差，十分考验术者的操作技术和空间感。而在剜除两侧叶时，精阜上方12点处黏膜的处理是重点，有研究认为保留一定程度的12点尿道黏膜，可以减少术后尿失禁发生率^［14］。在熟练掌握三叶法后，根据患者实际情况逐步开展两叶法或整叶法，以提高剜除效率和缩短手术时间。另外，预先离断前列腺尖部尿道黏膜，被认为可以减少对尿道外括约肌的牵扯损伤，减少术后尿失禁^［15］。最后，组织粉碎是一项颇具风险的操作，该操作需要退出内镜鞘后，再置入粉碎器，更换器械的过程可能会引起前列腺创面出血。因为操作在膀胱腔内进行，前期若止血不彻底则会影响术野，增加粉碎时间和膀胱黏膜损伤风险。有时遇到质地较硬的腺体小碎块，则会难以寻找和吸附粉碎，大大延长粉碎时间，而长时间的膀胱过度充盈则可能对膀胱收缩舒张功能造成损坏。因此，组织粉碎需要术者的耐心谨慎和助手的默契配合。

一些小体积BPH患者会伴有严重的下尿路症状（LUTS）和膀胱出口梗阻（BOO），药物治疗往往效果不佳。这些BPH患者的症状与前列腺体积不符，可能是因为LUTS严重程度与前列腺体积呈非正相关，与前列腺形态相关，如突入膀胱的前列腺叶^［16］。并且突入膀胱的前列腺叶与BOO也有密切的相关性，这可能是小体积BPH出现梗阻症状的主要原因^［17］。既往经尿道前列腺电切术（TURP）在处理小体积BPH的突出腺体时，研究者们担心电切环会伤到膀胱黏膜和输尿管口，同时膀胱颈周围电凝热损伤也可能造成膀胱颈挛缩（BNC）。但是在使用ThuLEP时，术者可在腺体底部沿外科包膜平面，先剜除突破至膀胱颈口并进入膀胱腔，将突出腺体的底部与膀胱颈分离，从而避免膀胱颈的过多切除和膀胱腔内损伤。除此之外，剜除技术可能有助于从前列腺移行带和外周带之间取出结石，在解除梗阻同时去除感染结石，更好地改善小体积BPH合并BOO患者的术后早期储尿症状^［16］。另一方面，部分小体积前列腺的外科包膜形成不够成熟，腺体粘连较重，不易剥离。在剜除遇到阻力时，不必强行撬剥，以免造成前列腺包膜穿孔。考虑到铥激光具有优异的切割和汽化功效，在保护好膀胱颈周围组织的前提下，术中也可采取切割或汽化来达到粘连分离目的。

BNC是前列腺增生手术的常见并发症，发生率在0~9.6%^［18］，并且治疗效果差，容易复发。有研究报道BNC在>50 g前列腺中的发生率为3.8%，而在小体积前列腺中BNC的发生率却是高达19.2%^［19］。这可能是因为小体积前列腺的膀胱颈组织成分中有更多的纤维成分，其张力高于大体积前列腺，电切环或激光在处理膀胱颈附近的前列腺组织时，过多的热量可能会对膀胱颈环形纤维造成损伤，最终形成BNC。BNC发生的危险因素包括小体积前列腺、膀胱颈大范围切除、膀胱颈热损伤以及切除时间过长^{［18，20］}。在使用前列腺剜除技术时，能够避免一些危险因素。Chen等^［21］对小体积前列腺采用完全解剖性剜除技术，术中完整保留了膀胱颈，术后BNC的发生率明显低于TURP组（0.85%比33.33%）。Sun等^［22］对比了ThuLEP和铥激光切除术（TmLRP）两种术式在小体积前列腺中的有效性和安全性，发现两者均有效，但ThuLEP可以显著降低小体积前列腺患者发生BNC的风险（1.8% 比13.6%）。除此之外，也有文献认为小前列腺在剜除结束时切开膀胱颈能降低BNC的发生率^{［23, 24］}。以上研究发现前列腺剜除技术能明显降低BNC的发生，原因在于剜除术中钝性操作多，热能释放少，不需要过多的电凝止血。同时参照外科包膜平面进行手术，可以避免对膀胱颈的过多切除，有助于保持其完整性，减少瘢痕形成。

中体积BPH血供相对大体积前列腺少，术中出血风险小，术野清晰；同时，中体积前列腺也比小体积前列腺的BNC发生率低^［19］。研究表明，随着前列腺体积的增加，通过汽化和切除技术切除组织的百分比下降，而较大的外周腺体压迫会产生更易识别的外科包膜平面，更有助于剜除手术的进行^［5］。因此，40~80 ml的前列腺适合初学者来学习剜除手术。中体积前列腺是临床手术中最常见的腺体体积，术者也需熟练掌握中体积前列腺的各种剜除操作技巧。

前文中提到了三叶法、两叶法及整叶法，这3种方法均遵循了剜除理念，其临床疗效和并发症发生率并无差异，但后两者剜除效率相对更高，能够缩短手术时间^［25］。这可能是因为两叶法和整叶法减少了对腺体多余的切开分割，精简了手术步骤，手术过程中对外科包膜平面有较好的维护，从而强化了剜除效率。目前关于两叶法和整叶法的研究中，前列腺体积多数集中在40~80 ml，说明这两种术式在中体积前列腺中有很高的适用性^{［26, 27, 28］}。除此之外，有研究者认为三叶法在剜除不同前列腺叶时，可能会失去正确的外科包膜平面，从而导致腺体剜除不全或包膜穿孔^{［29, 30］}。而整叶法能够很好地弥补这一不足，因为该术式在术中仅识别一次外科包膜平面，并始终按照该平面进行手术直到腺体完全剜除，避免了丢失平面的风险。综上所述，在中体积前列腺剜除手术中，术者可以根据实际情况灵活选择术式，以达到最好的剜除效果。

大体积前列腺一直是BPH手术的热点话题，腺体过大给手术增加了难度与风险，也给术者带来了更大的挑战。对于体积>80 ml的前列腺而言，ThuLEP手术需要注意的难点主要有4个：（1）大腺体血供丰富、血管口径增粗和血流速度增快，导致术中不易止血；（2）腺体增大导致前列腺窝内空间不足、两侧叶拥挤和剜除时腺体的活动受限，使得镜鞘的摆动容易牵拉损伤尿道括约肌，增加尿失禁的风险；（3）过大的腺体向前列腺尖部凸出，不易辨识解剖标志，术中剜除过多易导致尿道外括约肌损伤；（4）剜除时间和粉碎时间延长，造成镜鞘对尿道黏膜的长时间压迫，术后形成尿道狭窄的风险升高。

针对以上难点，术者需运用合适的手术策略并充分发挥铥激光的优势。第一，在止血方面，铥激光的止血效能在众多能量平台中表现优异，尤其是在前列腺剜除术中，可以针对外科包膜上的血管断端进行点对点的精准止血，能够减少热量释放和广泛焦痂形成，有助于术后LUTS症状的改善。对于顽固性出血点应降低激光功率来止血，以形成有效牢固的焦痂，避免高功率激光将腺体汽化导致血管断端再次出血，同时也可防止包膜被汽化出深洞造成包膜穿孔。另外，若止血不彻底，精阜两侧容易形成一层血膜，脱落后可能堵塞尿管。第二，三叶法在大体积腺体中有优势，因为逐叶剜除增生腺体能为后续手术提供更开阔的空间，降低操作难度。当腺体大到一定程度时，前列腺窝内腺体拥挤，操作受限，使用整叶法会受到一定掣肘，因此推荐以逐叶剜除为主。第三，剜除前可在前列腺尖部沿尿道外括约肌预先离断尿道黏膜，一方面可作为解剖标志，防止剜除过多损伤括约肌，另一方面，也可以减少剜除时腺体对尿道外括约肌的牵扯损伤，降低术后尿失禁的风险。第四，降低尿道狭窄发生率一方面需要术者提高手术效率、节约手术时间，减少镜鞘对尿道黏膜的压迫时间，另一方面，可以采用口径更小的镜鞘，避免过粗的镜鞘损伤尿道黏膜^［31］。另外术后定期尿道外口消毒和合理的尿管护理也可预防尿道感染和狭窄形成。尽管大体积前列腺的手术治疗仍然是具有挑战性的问题，但与其他技术相比，ThuLEP在减少出血以及并发症发生率方面具有一定优势^［32］。

综上，ThuLEP被认为是一种不受前列腺体积限制的术式，在术中术后参数方面优于传统的TURP。随着前列腺体积的变化，手术策略也随之改变，符合个体化手术策略。本文强调了铥激光手术操作技巧和对并发症的预防措施，以应对不同体积前列腺的复杂手术情况。进一步讨论了分叶法和整叶法的差异，以便于初学者入门和进阶学习。小体积和大体积前列腺手术难点较多，风险较高，着重探讨了两种体积前列腺剜除并发症的预防和手术操作难点，以便于充分发挥ThuLEP的优势，获得更优异的手术疗效并造福于患者。