评估改良Hartel入路在半月节射频热凝术治疗原发性三叉神经痛的疗效和安全性。
前瞻性纳入徐州医科大学鼓楼临床学院2021年7月至2022年7月共89例原发性三叉神经痛患者，按照随机数字表法分为试验组（n=45）和对照组（n=44）。试验组男19例，女26例，年龄（67.6±8.8）岁；在CT引导下，采用改良Hartel入路行经卵圆孔半月节射频热凝术，选取口角外2.0 cm、下1.0 cm作为进针点。对照组男19例，女25例，年龄（64.8±11.7）岁；在CT引导下，采用传统Hartel入路行经卵圆孔半月节射频热凝术，选取口角外2.5 cm为进针点。记录并比较两组患者的一次穿刺成功率、穿刺次数、穿刺时间、手术时间、疼痛数字评分（NRS）和手术并发症发生率的差异。
试验组一次穿刺成功率为64.4%（29/45），高于对照组的31.8%（14/44）（P<0.05）。试验组穿刺次数［M（Q1，Q3）］、穿刺时间［M（Q1，Q3）］、手术时间分别为1（1，2）次、218（206，378）s、（19.9±2.7）min，均低于对照组的2（1，3）次、390（231，598）s、（27.0±3.9）min（均P<0.05）；试验组患者术后1 d、1个月、3个月的NRS评分［M（Q1，Q3）］分别为1（1，2）、1（0，2）、1（0，1）分，均低于术前的6（6，7）分（均P<0.05）；对照组患者术后1 d、1个月、3个月的NRS评分［M（Q1，Q3）］分别为1（1，2）、1（0，2）、1（0，2）分，均低于术前的6（6，7）分（均P<0.05）；两组患者术后同一时间点的NRS评分比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。对照组和试验组面部肿胀发生率分别为25.0%（11/44）、8.9%（4/45），差异有统计学意义（P<0.05），两组间恶心呕吐、面部麻木、咀嚼肌力下降发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。试验组有2例患者穿刺针进入口腔，及时发现并更换穿刺针，未发生感染。两组患者均未发生脑脊液漏、角膜反射减弱。
改良Hartel入路可提升经卵圆孔半月节射频热凝术的一次穿刺成功率，缩短手术时间，降低术后面部肿胀发生率，是一种安全有效的穿刺方式。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
原发性三叉神经痛是一种常见的神经病理性疼痛，其特征是短暂和阵发性的电击样疼痛，且发作时疼痛剧烈，严重影响患者的生活质量［1, 2］。经皮卵圆孔半月节射频热凝术作为治疗原发性三叉神经痛的有效方式，具有创伤小、恢复快、适用人群相对较广等优点，在临床得到广泛应用［3, 4, 5, 6］。其关键步骤是精准定位穿刺卵圆孔以到达半月节。目前传统Hartel入路穿刺法是卵圆孔最常用的穿刺方法，进针点常选取患侧口角外2.5 cm［7］。因卵圆孔形状、大小等个体差异性较大，即使在CT等影像引导下，穿刺仍需反复调整穿刺针位置［8, 9］，因此如何应用三维重建、计算机辅助设计（computer aided design，CAD）等技术规划、优化穿刺路径，进而选择皮肤最佳穿刺点极为重要。本课题组既往研究利用CAD技术在头颅模型中模拟卵圆孔穿刺时发现，优化路径设计的皮肤进针点超过90%分布在口角外下方，并偏向其内下方，因此提出采用偏内、偏下（口角外2.0 cm、下1.0 cm）行半月节射频穿刺的改良入路法［10, 11, 12］。然而以上结果来源于计算机模拟穿刺，尚需要进一步临床试验验证其可行性。因此，本研究旨在对传统入路、改良入路在原发性三叉神经痛半月神经节射频热凝治疗的精准性、安全性及疗效进行观察，为改良入路在临床中的应用提供依据。
本研究为随机对照试验，已通过徐州医科大学鼓楼临床学院伦理委员会审批（2021-276-02）。所有患者均签署知情同意书。
1. 样本量计算：选用一次穿刺成功率为主要指标，把握度为80%，根据预试验结果，改良Hartel入路组一次穿刺成功率为50%，传统Hartel入路组一次穿刺成功率为20%。试验组对照组按1∶1分配，使用PASS软件计算每组样本量为36例。考虑可能的样本丢失，设定丢失率为10%，故最小样本量为80例。
2. 纳入标准：（1）符合国际头面痛学会分类委员会确定的原发性三叉神经痛的诊断标准；（2）患者术前均行颅内MRI检查，排除颅内占位等病变所致的继发性三叉神经痛；（3）药物保守治疗效果不佳、因药物过敏不能服药或不良反应严重不能耐受；（4）年龄40~80岁；（5）患者愿意接受经卵圆孔半月神经节射频热凝术，签署知情同意书。
3. 排除标准：（1）未控制的严重高血压、心脏病等，不能耐受手术；（2）患者疼痛部位包括三叉神经第Ⅰ支；（3）凝血功能障碍；（4）穿刺部位感染；（5）面部畸形、假牙等原因导致口角外面部凹陷等异常；（6）不能客观描述症状及术中不能配合的患者；（7）半年内罹患脑卒中患者。
4. 对象：最终纳入2021年7月至2022年7月徐州医科大学鼓楼临床学院原发性三叉神经痛患者89例，按照随机数字表法分为试验组（n=45）和对照组（n=44）。
所有手术操作均在CT微创治疗室内进行，两组手术均由同一名有手术资质的高年资医师完成。入室后开放外周静脉，给予血压、血氧饱和度、心电监护，咪达唑仑0.02 mg/kg静脉注射镇静。
1. 对照组穿刺方法：即传统Hartel入路。患者取仰卧位，头下垫薄枕，使患者面部与地面平行。面部皮肤消毒，铺巾，选取以下3个点并连线：病侧口角水平旁开2.5 cm为穿刺点（A点）、同侧瞳孔（B点）及颧弓中点（C点），分别作AB、AC连线；取A点进针，针尖正面观对准B点，侧面观对准C点，沿着该方向进行穿刺局部麻醉后，将射频套管针（长10 cm，工作端0.5 cm）按规划路线缓慢进针，CT扫描指导穿刺，并验证穿刺针进入卵圆孔内；如未穿刺进入卵圆孔，撤回套管针后，再根据CT影像进行调整，直至射频套管针针尖到达卵圆孔（图1）。穿刺到位时术者常有突破感，患者会出现三叉神经支配区的闪电感或剧痛。
2. 试验组穿刺方法：即改良Hartel入路。患者体位同前，面部消毒铺巾后，选取病侧口角外 2.0 cm、向下1.0 cm处为进针点，同样以颧弓中点作为矢状位穿刺方向，以瞳孔方向作为冠状位穿刺方向，其他过程同前（图2）。
3. 射频热凝操作步骤：两组操作过程相同，CT扫描确定射频针到位后，拔出针芯，连接Cosman射频治疗仪，进行感觉测试：频率50 Hz，电压0.1~0.2 V，当感觉测试刺激诱发出的异感与患者疼痛部位相同时，静脉给予瑞芬太尼0.5~1.0 μg/kg，以减轻患者疼痛，然后以65 ℃、70 ℃、75 ℃各进行2 min射频治疗，根据患者血压情况，适当给予降压治疗。术中根据患者反应和手术情况可增加瑞芬太尼用药，给予瑞芬太尼后要密切关注患者呼吸和血氧饱和度变化，必要时给予患者吸氧处理。术中及时关注患者面部感觉变化情况，若治疗后患者面部受累区域痛觉消失、刺激扳机点不诱发疼痛、触觉迟钝，则视为手术成功。
4. 精准性评价指标：（1）一次穿刺成功率：记录一次进针即进入卵圆孔的例数，除以该组总例数所得到的百分比；（2）穿刺次数：以穿刺针刺入记1次穿刺，若CT验证未进入靶点，回撤后再次刺入记2次穿刺，以此类推；（3）穿刺时间：记录从局部麻醉开始，到CT确认穿刺针到达卵圆孔为止的时间；（4）手术时间：从局部麻醉开始，到手术结束拔出射频针的时间。
5. 疗效评价指标：记录两组患者术前及术后1 d、1个月、3个月不同时间点的疼痛数字评分（numerical rating scale，NRS）。
6. 安全性评价指标：记录两组患者恶心呕吐、面部肿胀、感染、脑脊液漏等发生情况。
采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料用表示，组间结果比较采用独立样本t检验。非正态分布计量资料采用M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数及百分比表示，组间比较采用χ2检验。双侧检验，检验水准α=0.05。
1. 一般资料比较：两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性，结果见表1。
对照组和试验组三叉神经痛患者一般资料比较
对照组和试验组三叉神经痛患者一般资料比较
| 项目 | 对照组 （n=44） | 试验组 （n=45） | t/χ2/ Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁，） | 64.8±11.7 | 67.6±8.8 | -1.28 | 0.200 |
| 性别［例（%）］ | 0.01 | 0.927 | ||
| 男 | 19（43.2） | 19（42.2） | ||
| 女 | 25（56.8） | 26（57.8） | ||
| 病程［年，M（Q1，Q3）］ | 3.0（1.0，7.8） | 3.0（1.0，5.5） | -0.74 | 0.459 |
| 患侧［例（%）］ | 0.46 | 0.542 | ||
| 左侧 | 19（43.2） | 16（35.6） | ||
| 右侧 | 25（56.8） | 29（64.4） | ||
| 受累分支［例（%）］ | 0.58 | 0.749 | ||
| Ⅱ支 | 11（25.0） | 13（28.9） | ||
| Ⅲ支 | 17（38.6） | 19（42.2） | ||
| Ⅱ+Ⅲ支 | 16（36.4） | 13（28.9） | ||
| 术前NRS评分［分，M（Q1，Q3）］ | 6（6，7） | 6（6，7） | -0.36 | 0.718 |
注：对照组为传统Hartel入路穿刺路径；试验组为改良Hartel入路穿刺路径；NRS为疼痛数字评分
2. 精准性比较：试验组一次穿刺成功率高于对照组，穿刺次数、穿刺时间、手术时间均少于对照组（均P<0.05），结果见表2。
对照组和试验组三叉神经痛患者穿刺精准性比较
对照组和试验组三叉神经痛患者穿刺精准性比较
| 组别 | 例数 | 一次穿刺成功率［例（%）］ | 穿刺次数［次，M（Q1，Q3）］ | 穿刺时间［s，M（Q1，Q3）］ | 手术时间（min，） |
|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 44 | 14（31.8） | 2（1，3） | 390（231，598） | 27.0±3.9 |
| 试验组 | 45 | 29（64.4） | 1（1，2） | 218（206，378） | 19.9±2.7 |
| χ2/Z/t值 | 9.48 | 3.69 | -3.88 | 9.75 | |
| P值 | 0.002 | <0.001 | <0.001 | 0.008 |
注：对照组为传统Hartel入路穿刺路径；试验组为改良Hartel入路穿刺路径
3. 疗效比较：试验组和对照组患者术后1 d、1个月、3个月的NRS评分均较术前明显降低（均P<0.05）；两组患者术后同一时间点的NRS评分比较差异均无统计学意义（均P>0.05），结果见表3。
对照组和试验组三叉神经痛患者术前及术后不同时间点NRS比较［分，M（Q1，Q3）］
对照组和试验组三叉神经痛患者术前及术后不同时间点NRS比较［分，M（Q1，Q3）］
| 组别 | 例数 | 术前 | 术后1 d | 术后1个月 | 术后3个月 |
|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 44 | 6（6，7） | 1（1，2）a | 1（0，2）a | 1（0，2）a |
| 试验组 | 45 | 6（6，7） | 1（1，2）a | 1（0，2）a | 1（0，1）a |
| Z值 | -0.36 | -0.71 | -0.14 | -0.40 | |
| P值 | 0.718 | 0.479 | 0.892 | 0.693 |
注：对照组为传统Hartel入路穿刺路径；试验组为改良Hartel入路穿刺路径；NRS为疼痛数字评分；与同组术前NRS比较，aP<0.05
4. 并发症比较：对照组和试验组面部肿胀发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），两组间恶心呕吐、面部麻木、咀嚼肌力下降发生率比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。试验组有2例患者穿刺针进入口腔，及时发现并更换穿刺针，未发生感染，两组患者均无脑脊液漏、角膜反射减弱的并发症发生（表4）。
对照组和试验组三叉神经痛患者手术并发症发生率比较［例（%）］
对照组和试验组三叉神经痛患者手术并发症发生率比较［例（%）］
| 组别 | 例数 | 恶心呕吐 | 面部肿胀 | 面部麻木 | 咀嚼肌力下降 |
|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 44 | 2（4.5） | 11（25.0） | 42（95.5） | 2（4.5） |
| 试验组 | 45 | 2（4.4） | 4（8.9） | 43（95.6） | 2（4.4） |
| χ2值 | <0.001 | 4.12 | <0.001 | <0.001 | |
| P值 | 1.000 | 0.042 | 1.000 | 1.000 |
注：对照组为传统Hartel入路穿刺路径；试验组为改良Hartel入路穿刺路径
射频热凝术是一种神经选择性破坏技术，主要依赖神经纤维对温度的耐受不同。传导痛觉的神经纤维在70~75 ℃时发生变性，而传导运动的神经纤维能耐受更高的温度。射频热凝术通过对温度的控制，选择性毁损痛觉神经纤维，从而可以迅速有效缓解患者的疼痛［13, 14］。而经皮半月节射频热凝术需要穿过的骨性结构为卵圆孔，有以下特点：卵圆孔周围解剖结构复杂，其内侧有破裂孔，孔内有颈内动脉、颈内静脉、迷走神经通过，卵圆孔外侧有棘孔，脑膜中动脉从中通过［15］，反复穿刺极易损伤周围结构造成面部肿胀、感染、脑脊液漏等并发症；卵圆孔形态变异大，有6种不同的解剖形态，最典型的为椭圆形，约占38.2%［16, 17］。卵圆孔存在解剖变异，如卵圆孔外口开口向后内侧倾斜、卵圆孔宽径太窄、下颌骨与牙槽的距离太小等［18］；此外，在穿刺路径外侧为下颌骨，内侧为蝶骨的翼突外侧板和上颌骨，极易遮挡穿刺路径［8］。故尽管有X线、CT与导航技术相结合，半月节穿刺仍有一定穿刺失败的概率［9，19］。而经皮半月节射频热凝术中提高卵圆孔的一次穿刺成功率，减少术中对穿刺针的调整次数是减轻患者痛苦、降低穿刺并发症、提高疗效的关键。本课题组前期研究模拟数据提示，Hartel前入路穿刺点向内下移动可能有利于提高临床穿刺成功效率［12］，本研究将此研究成果进行临床验证。
在本研究中，试验组一次穿刺成功率为64.4%，明显高于对照组（31.8%），这一结果与本课题组模拟数据结果相符［12］。改良Hartel入路在穿刺路径中能够有效减少下颌骨和翼突外侧板等骨性遮挡情况；同时由于卵圆孔呈管道样结构，每个横截面的面积与内径均有差异，故在手术穿刺操作中，穿刺方向平行于卵圆孔开口方向时可提高穿刺成功率。改良路径穿刺方向更平行于卵圆孔的中轴线方向，从而使可操作的卵圆孔面积更大，短径更长，更有利于进行穿刺操作，从而有效提高一次穿刺成功率。本研究结果证实，试验组的一次穿刺成功率、穿刺时间和手术总时间也明显缩短。另外，在经卵圆孔行三叉神经第Ⅱ支射频热凝术时，射频电极需要放在靠内侧和较深的位置，以接触上颌神经纤维，进针过深时易损伤眼神经，进针太浅则不能充分诱发Ⅱ支疼痛，因此Ⅱ支的穿刺调整难度最大。本研究发现，改良Hartel入路进行穿刺时，Ⅱ支受累患者更容易调整到位，从而减少穿刺时间及调整时间，缩短手术时间，推测原因可能为穿刺点较传统进针点向内下侧移动，穿刺针尖可能更容易到达卵圆孔的内侧。
两组患者术后1 d、1个月、3个月NRS评分较术前NRS评分均明显降低，但两组间术后各时间点NRS评分比较差异均无统计学意义，提示经皮卵圆孔半月节射频热凝术对原发性三叉神经痛疗效确切，且穿刺点的选择对治疗效果无明显影响。原因为两组仅进针点不同，而穿刺靶点与射频治疗参数均相同，疗效与后者密切相关。
面部麻木感是术后最常见的并发症［20, 21］。有研究报道，三叉神经射频热凝术后93.8%的患者存在持续麻木［22］，与本研究结果一致。随着神经的代偿作用，麻木感觉可在术后3~4个月自行消退［23］。试验组面部肿胀发生率远低于对照组，可能与穿刺次数减少有关。4例患者发生恶心呕吐，经对症处理后好转。4例患者发生咀嚼肌力下降，3个月内均逐渐恢复。试验组出现2例穿刺针刺入口腔，考虑原因为少部分患者下颌骨较窄，采用改良穿刺路径时穿刺点略偏内侧，更贴近下颌骨，且术前规划路径主要依靠骨性结构，无法看见口腔软组织，可能导致穿刺针误入口腔。因此，除了今后开展多中心临床研究、增加样本数据进一步验证的同时，可进一步先优化手术操作流程，如术中加强观察、将穿刺针方向略偏向外侧调整等，以减少误入口腔，术前充分清洁口腔，常规使用漱口水，如发生穿刺进入口腔，及时更换穿刺针，避免颅内感染的发生。
综上所述，改良Hartel入路是一种安全有效的穿刺方式，可提高原发性三叉神经痛射频热凝的手术质量与效率，在临床中值得推广应用。当然，本研究存在一定局限性，样本量较小，评估指标相对较少，在以后的工作中将进一步加以改进。
张云茜, 王然, 赵定亮, 等. 改良Hartel入路在半月节射频热凝术治疗原发性三叉神经痛的疗效及安全性分析[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(15): 1134-1139. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20221220-02681.
所有作者均声明不存在利益冲突
