胆道损伤（BDI）、胆漏是胆道外科手术十分严重的并发症，可引起腹膜炎或严重的全身炎症反应，保守治疗无效时需多次手术干预甚至可能危及患者生命^［1］。因此选择一种可以于术中高效、灵敏提示胆汁渗漏的措施对胆道外科影响深远。

吲哚菁绿（ICG）荧光胆道造影是一种近年来广泛应用于胆道外科的新技术，它无毒且成本低，辅助术者实时识别肝外胆道解剖，还能够发现解剖结构的变异从而避免BDI及胆漏的发生，降低术后并发症及再次手术的发生率^{［2, 3, 4］}。本研究将ICG荧光胆道造影技术应用于腹腔镜胆囊切除术（LC）及腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）中，旨在探讨不同情况下该技术预防及发现BDI的应用价值。

1. 临床资料：选取中国医科大学附属盛京医院第二普通外科2020年6月至2022年9月收治的行荧光LC以及LCBDE的病例为研究对象。纳入标准：（1）术前明确诊断为胆囊良性病变，符合胆囊切除术指征；或诊断为胆总管结石，符合胆总管探查术指征；（2）肝功能Child-Pugh分级为A级。排除标准：（1）碘过敏者；（2）无法耐受手术者；（3）拒绝参与研究者。本研究经中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准（伦理编号：2022PS390K），患者均签订知情同意书。

2. 实验器材：采用的器械为KARL STORZ Endoscope、STRYKER PINPOINT荧光腹腔镜；注射用ICG（25 mg）产自丹东医创药业有限责任公司，国药准字H20055881。

3. 不同给药途径ICG溶液的剂量：（1）经外周静脉注射：1 ml，0.5 g/L。（2）经胆囊直接注射：2 ml，2.5 g/L。（3）经鼻胆管引流（ENBD）管、经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD）管、T管注射：10 ml，0.025 g/L。

4. 操作过程：（1）荧光导航LC：270例施行荧光导航LC的患者采取术前经外周静脉注射、术中经外周静脉注射、术中经胆囊直接注射、术中经胆道引流管注射这4种给药途径中的一种或两种联合应用向目标处注入拟定剂量的ICG溶液，观察是否有胆道解剖异常、术中是否有荧光液体自胆囊床及肝外胆道渗漏以及胆囊管是否存在夹闭不全。（2）荧光导航LCBDE、留置T管：25例施行荧光导航LCBDE的患者缝合T管后，经T管体外注射20 ml生理盐水，吸出后再次注射10 ml，0.025 g/L ICG溶液，前后对比，观察胆总管缝合部位液体渗漏的情况。（3）荧光导航LCBDE、一期缝合：5例患者通过术中经外周静脉或者经ENBD管注射途径观察是否有荧光液体自缝合部位渗漏。

5. 统计学处理：应用SPSS 26.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以x¯±s表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以频数表示，组间比较采用χ²检验，不符合χ²检验的用Fisher确切概率法。双侧检验，检验水准α=0.05。

1. 一般资料：纳入研究的300例患者，3组患者基本资料差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

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表1

3组手术患者基本资料

表1

3组手术患者基本资料

组别	例数	年龄（岁）	性别（男/女，例）	BMI（kg/m²）
LC组	270	50.4±14.0	102/168	23.6±1.7
LCBDE、留置T管组	25	54.4±14.5	9/16	23.7±1.3
LCBDE、一期缝合组	5	50.0±8.0	3/2	22.8±2.3
F/χ2值		0.95	1.08	0.59
P值		0.388	0.617	0.553

注：LC为腹腔镜胆囊切除术；LCBDE为腹腔镜胆总管探查术；BMI为体质指数

2. 荧光导航LC：270例施行荧光导航LC的患者，在近红外光模式及白光模式切换下完成手术。笔者选取其中3个典型病例进行详细阐述。（1）病例1，患者以“PTGBD术后2个月”为主诉入住本科。术前15 min经外周静脉注射1 ml 0.5 g/L的ICG溶液。术中探查见胆囊三角处粘连严重，难以辨认肝外胆道走行。游离胆囊与周围粘连组织后，可见一荧光显影的管型结构与哈氏囊相连接，疑为胆囊管（图1），然而术者既往经验提示经静脉给药后短时间内胆囊及胆囊管不显影或显影荧光强度较低，该胆管荧光显影较清晰，为胆总管或肝总管的可能性更大。为避免BDI，经PTGBD引流管补充注射ICG溶液10 ml，0.025 g/L，见胆囊与之前疑似胆囊管的肝外胆管间存在极短的蓝紫色管状荧光影像，长度<1 cm。钝性分离明确解剖结构（图2）。（2）病例2，患者以“残余胆囊结石”为主诊断入住本科。术中经ENBD管注射10 ml，0.025 g/L的ICG溶液，“胆囊管”及“肝总管”汇合处即刻显影，钝性分离后“胆囊管”后方见一管型结构荧光显影（图3），该管型结构位于“胆囊管”左后方，汇入肝脏，钝锐结合逐步分离暴露肝下缘以明确胆道解剖结构（图4），为避免BDI，未进一步解剖分离。术后复查MRCP，提示患者胆总管自胰腺段分出两支，右侧支上行汇入肝脏，分为左、右肝管，左侧支与右侧支伴行，至胆囊三角处经右侧支后方移行至其右侧，分为两支，分别汇入胆囊及肝脏。（3）病例3，患者留置ENBD管后择期于本科荧光导航下行LC。探查腹腔见胆囊与大网膜及十二指肠明显粘连，松解后见胆囊萎缩，胆囊颈部、胆囊管与胆总管粘连，无法辨别胆囊三角结构，经ENBD管注射10 ml，0.025 g/L ICG溶液后，肝外胆道即刻显影，清晰地显露胆总管走行，为手术提供快速、清晰的指引作用，避免了困难胆囊切除术中BDI以及胆漏的发生。

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图1

病例1荧光导航腹腔镜胆囊切除术环境光和近红外光模式成像对比（箭头指示为可疑“胆囊管”）

图2

病例1荧光导航腹腔镜胆囊切除术（箭头指示分别为胆囊管、胆总管、肝总管）

图1

病例1荧光导航腹腔镜胆囊切除术环境光和近红外光模式成像对比（箭头指示为可疑“胆囊管”）

图2

病例1荧光导航腹腔镜胆囊切除术（箭头指示分别为胆囊管、胆总管、肝总管）

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图3

病例2胆囊结石患者钝性分离前后胆囊三角显影情况（箭头指示为解剖异常的管型结构）

图4

病例2胆囊结石患者环境光和近红外光模式成像对比（箭头指示为残余胆囊管）

图3

病例2胆囊结石患者钝性分离前后胆囊三角显影情况（箭头指示为解剖异常的管型结构）

图4

病例2胆囊结石患者环境光和近红外光模式成像对比（箭头指示为残余胆囊管）

3. 荧光导航LCBDE、留置T管治疗结果：共25例患者施行荧光导航LCBDE并留置T管。连续缝合闭合胆总管后，首先经T管体外加压注射20 ml生理盐水，可见胆总管轻度充盈；将注入液体抽出后，再次注入10 ml，0.025 g/L的ICG溶液，检查T管缝合部位周围有无荧光液体渗漏。二者进行对比观察，证实ICG溶液对胆汁渗漏的敏感性、对缝合情况的判断优于生理盐水。

4. 荧光导航LCBDE、一期缝合治疗结果：共有5例患者施行荧光导航LCBDE并给予一期缝合。通过术中经外周静脉或者经ENBD管注射拟定剂量的ICG溶液，观察胆总管缝合部位有无荧光液体渗漏的情况。若无荧光液体渗漏，则证实胆总管闭合确切。

医源性BDI可导致胆漏、胆道狭窄、反复发作的胆管炎等并发症，是造成医患纠纷的主要因素之一^［4］。ICG与胆汁结合后可在近红外光激发下显影，因此当术中出现肝外胆道破损，胆汁自破损处外渗，即刻有明显的荧光提示，为术中及时发现BDI、胆汁渗漏提供了可能^［3］。

LC引起的副肝管损伤是比较常见的医源性肝外胆管损伤原因之一^［5］。如果副肝管因炎症或解剖等原因靠近胆囊床或胆囊管，则易结扎副肝管，引起胆汁排泄障碍，导致相应肝段、亚肝段萎缩^［5］；如果在术中不慎损伤副肝管，而又未予以及时发现，术后可能发生迟发性胆漏，危及患者生命^{［6, 7］}。本研究证实ICG荧光胆道造影技术可在一定程度上辅助术者及时发现胆道解剖异常，成功地避免或发现BDI，从而预防术后严重并发症的出现。

LC联合LCBDE是胆道外科治疗胆囊结石合并胆总管结石经典的微创术式^{［8, 9］}，胆总管探查后多常规留置T管，近年来，LCBDE一期缝合胆总管得到了部分医生的推崇^{［10, 11, 12］}。然而无论是选择留置T管还是一期缝合，都存在胆汁自缝合部位外渗导致术后胆漏发生的风险。本发现ICG荧光胆道造影技术对胆汁渗漏敏感，可以对缝合情况进行相对正确的判断。

LC及LCBDE应用ICG荧光胆道造影技术可预防及发现胆道损伤、胆漏。当怀疑胆汁渗漏进行二次手术时，可应用ICG快速定位胆汁渗漏部位，同时进行术毕前检查，预防胆漏的再次发生。相信在不久的将来，利用ICG荧光胆道造影的胆道可视化技术能够更好地为临床手术服务。