观察单一术者应用“双沟双环法”经尿道铥激光前列腺剜除术（ThuLEP）治疗良性前列腺增生（BPH）的学习曲线，总结可用于推广该术式的教学方法。回顾性分析2021年6月至2022年7月于北京大学第一医院泌尿外科单一无经尿道前列腺电切术（TURP）或激光前列腺手术经验的泌尿外科医师使用“双沟双环法”ThuLEP治疗的84例BPH患者的临床资料，患者年龄（69.0±8.0）岁，术前前列腺体积（90.9±40.3）ml，依照接受手术先后顺序，绘制具有最佳拟合线的病例散点图以分析学习曲线，根据学习曲线划分不同学习阶段；比较每一阶段的前列腺剜除效率、导尿管留置时间、手术前后血红蛋白下降值、围手术期并发症情况（2次TURP止血、输血、术后3个月压力性尿失禁、尿道狭窄）等。结果显示以前列腺剜除效率达到平台期为标志，“双沟双环法”ThuLEP手术的学习曲线分为初学期、掌握期和熟练期三个阶段，第三个阶段的前列腺体积（103.5±46.2）ml明显大于前两个阶段［第一阶段（75.7±30.7）ml、第二阶段（93.4±39.6）ml，P<0.05］，其余数据差异均无统计学意义（均P>0.05），但后两个阶段在手术时间［掌握期（84.5±36.6）min、熟练期（71.2±26.3）min］和剜除效率［掌握期（0.87±0.33）g/min、熟练期（1.27±0.45）g/min］上显著优于第一阶段［（100.6±24.7）min、（0.55±0.22）g/min，P<0.05）］。进一步分析发现，学习曲线在第一阶段的14例手术后达到平台期，将第一阶段进行组间分析，术者完成后14例的剜除效率（0.86±0.42）g/min显著优于完成前14例的剜除效率（0.55±0.23）g/min（P<0.05）。“双沟双环法”ThuLEP手术的学习曲线可分为初学期、掌握期和熟练期；无TURP或激光前列腺剜除手术经验的泌尿外科医师经过该培训方式可在开展14例后初步掌握ThuLEP手术技术。
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良性前列腺增生（BPH）是中老年男性常见疾病［1］。近年来，经尿道铥激光前列腺剜除术（ThuLEP）已成为治疗BPH的重要手段之一，受到国内外主要指南的推荐［1, 2, 3］，并有望替代经尿道前列腺电切术（TURP）。但该手术被认为不易掌握，一般要求术者有TURP经验，且学习曲线较长［4］，研究认为，掌握该手术需积累50例以上的经验［5］。本研究中，选择一名无TURP或经尿道激光手术经验的泌尿外科医师，采用北京大学第一医院泌尿外科建立的“双沟双环法”学习ThuLEP，对其治疗的病例进行分析，了解其学习曲线，为ThuLEP的培训和推广提供经验。
1. 手术医生与患者情况：2021年6月至 2022年7月，选择一名无TURP或经尿道激光手术经验的北京大学第一医院泌尿外科医师应用本泌尿外科建立的“双沟双环法”学习ThuLEP，对其手术治疗的84例BPH患者资料进行回顾性分析。纳入标准：术前诊断为BPH、有外科手术的绝对或相对指征。排除标准：前列腺癌；合并膀胱结石；膀胱功能低下；尿道狭窄或膀胱颈挛缩。本研究符合《赫尔辛基宣言》的伦理学要求。
2. 培训方法、手术设备和步骤：在开展手术前，导师带领学员系统学习前列腺手术应用解剖、激光手术原理和设备；导师手把手辅导学员做第1例手术，熟悉激光镜操作；所有手术均由导师在学员旁监督辅导并全程录像，前10例手术由导师对录像进行手术后点评分析，之后的手术由学员自行分析总结。
手术设备为优路光纤铥激光治疗机（上海瑞柯恩激光技术有限公司），功率 80W（脉冲波模式）。“双沟双环法”ThuLEP关键步骤如下：（1）观察前列腺尿道、膀胱及外括约肌位置后，在精阜近端尿道黏膜做倒U形切开（图1A）；（2）在12点外括约肌内侧1 cm处尿道黏膜做弧形切开；切开上述两个切口间的尿道黏膜，形成“尖部的环”（尖环）（图1B）；（3）在精阜的一侧拨出前列腺外科包膜层次并扩大，将尖部撬起到4点，同法处理另一侧到8点（图1C）；（4）在精阜近侧扩大平面，直到膀胱颈下方在5点和（或）7点处切开膀胱颈，切开或切除中叶，形成“6点的沟”（底沟）（图1D）；（5）从外向内扩大12点的弧形切口，在膀胱颈处深及环形纤维，向两侧扩大至少达到2点和10点，形成“12点的沟”（顶沟）（图1E）；（6）沿底沟向左叶扩展平面，从3点处突入膀胱，沿“膀胱颈环形纤维”（颈环）向下、向上切开膀胱颈，使左叶下半、上半部分先后游离（图1F）；（7）将激光镜退至尖部以外，观察12点仅剩的黏膜和组织，切开并保留一部分黏膜，切断剩余的组织，使左叶脱落（图1G）；（8）同法处理右侧叶（图1H）；（9）止血，修整创面，粉碎并吸出剜除的前列腺组织（图1I）并称重、记录质量（g）。所有患者术后病理均提示BPH。
3. 观察指标及绘制学习曲线：观察指标包括手术时间（剜除时间+止血时间+组织粉碎时间）、剜除效率、术后留置导尿管时间、术后第1天较术前的血红蛋白下降值、剜除前列腺组织重量。前列腺组织剜除效率（g/min）=剜除前列腺组织重量（g）除以剜除时间（min）。依照接受手术的先后顺序绘制学习曲线散点图。
4. 统计学方法：符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内前后比较采用配对t检验；不符合正态分布的数据采用M（Q1，Q3）进行表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料以例（%）形式表示，两两比较采用χ2检验。本研究使用剜除效率作为研究学习曲线的参数，按照患者行手术的时间先后顺序排序，对于每1例患者的剜除效率及剜除时间采用散点图绘制学习曲线，并做出最佳拟合曲线。双侧检验，检验水准α=0.05。
1. 患者临床一般资料比较：患者年龄（69.0±8.0）岁，术前前列腺体积（90.9±40.3）ml，其中最小体积为21 ml，最大体积为235 ml。术前游离前列腺特异性抗原（t-PSA）水平7.12（1.98，9.75）μg/L，部分患者t-PSA高于正常，但经过前列腺穿刺活检除外前列腺癌。熟练期（28例）分别与初学期（28例）、掌握期（28例）、比较前列腺体积有统计学意义（P=0.005），掌握期与初学期前列腺体积差异无统计学意义（P>0.05），其余临床资料差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。
经尿道铥激光前列腺剜除术患者一般资料（n=84）
经尿道铥激光前列腺剜除术患者一般资料（n=84）
| 组别 | 年龄（岁，） | 前列腺体积（ml，） | t-PSA［μg/L，M（Q1， Q3） |
|---|---|---|---|
| 初学期（28例） | 68.8±9.1 | 75.7±30.7 | 6.78（1.61，7.45） |
| 掌握期（28例） | 67.1±15.4 | 93.4±39.6 | 7.06（3.37，9.89） |
| 熟练期（28例） | 69.1±6.9 | 103.5±46.2 | 7.52（3.05，8.76） |
| F值 | 0.26 | 3.57 | 8.56 |
| P值 | 0.773 | 0.033 | 0.014 |
注：前列腺体积组间最小显著性差异t（LSD）检验：初学期与掌握期P=0.095，初学期与熟练期P=0.010，掌握期与熟练期P=0.342；t-PSA（游离前列腺特异性抗原）组间Kruskal-Wallis H检验：初学期与掌握期P=0.06，初学期与熟练期P=0.027，掌握期与熟练期P=0.588
2. 各组患者围手术期指标比较：所有患者ThuLEP手术时间（80.6±31.7）min（27~176 min），剜除时间（49.1±24.2）min；止血时间（11.6±5.9）min；粉碎时间（16.7±7.0）min；血红蛋白下降值为（16.1±9.6）g/L。掌握期与熟练期较初学期剜除时间明显缩短，且具有统计学意义（P<0.05），掌握期与熟练期较初学期剜除效率明显提升，并且呈递进式上升趋势，差异有统计学意义（P<0.05），止血时间、粉碎时间、血红蛋白下降值与保留导尿管时间各组间差异无统计学意义（P>0.05），具体见表2。
经尿道铥激光前列腺剜除术患者围手术期资料（n=84，每组24例，）
经尿道铥激光前列腺剜除术患者围手术期资料（n=84，每组24例，）
| 组别 | 手术时间（min） | 剜除时间（min） | 止血时间（min） | 粉碎时间（min） | 剜除效率（g/min） | 保留导尿时间（d） | 血红蛋白下降（g/L） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 初学期 | 100.6±24.7 | 76.0±20.7 | 10.4±3.6 | 15.3±6.8 | 0.55±0.22 | 3.07±0.26 | 13.21±11.13 |
| 掌握期 | 84.5±36.6 | 51.6±26.8 | 10.5±3.7 | 13.7±4.8 | 0.87±0.33 | 3.29±0.52 | 19.93±9.49 |
| 熟练期 | 71.2±26.3 | 37.9±14.0 | 12.8±3.8 | 18.6±6.4 | 1.27±0.45 | 3.43±0.49 | 14.48±8.23 |
| F值 | 1.92 | 9.07 | 23.05 | 4.77 | 22.63 | 1.08 | 3.18 |
| P值 | 0.154 | <0.001 | 0.165 | 0.076 | <0.001 | 0.345 | 0.203 |
注：前列腺剜除时间组间最小显著性差异t（LSD）检验：初学期与掌握期P=0.009，初学期与熟练期P=0.000，掌握期与熟练期P=0.130；前列腺剜除效率组间LSD检验：初学期与掌握期P=0.018，初学期与熟练期P<0.001，掌握期与熟练期P<0.001
3. 各组间患者并发症比较：术后各组病例随访满3个月者无压力性尿失禁；掌握期1例患者发生术后出血，需再次TURP手术止血；初学期2例、掌握期组1例患者术后2个月出现尿道狭窄，后行尿道内切开术及尿道扩张。各组间并发症差异无统计学意义（P>0.05）。
4. ThuLEP 手术学习曲线：按照患者的手术时间先后排序，每1例患者的剜除效率及剜除时间采用散点图绘制学习曲线（图2、3），采用CUSUM法，其计算公式为，xi代表每例患者的具体手术时间，u代表所有患者手术时间的平均值。分析学习曲线散点图，1~28例属于上升期，在28~56例基本达到平台，56例后缓慢上升后又再次达到平台，故可将ThuLEP学习曲线分为初学期、掌握期和熟练期，而学习曲线散点图可看出初学期手术存在上升期与平台期，故再将初学期细分为A、B 2组，每组14例（表3），比较剜除效率及剜除时间发现，B组较A组手术时间缩短，B组较A组剜除效率提高，且差异有统计学意义（均P=0.05）。再次绘制初学期ThuLEP学习曲线（图4），发现在14例后剜除效率上升，但到20例以后剜除效率出现下降，分析患者数据发现由于此后剜除腺体体积增大，均>90 ml，手术难度明显增加，所以可判定经过14例学习，术者能初步掌握ThuLEP的手术技术，手术时间缩短，剜除效率明显提升。“双沟双环法”ThuLEP 手术单一术者学习曲线为14例。剜除效率散点图可观察到熟练期72~80例仍存在上升曲线，分析患者数据发现此18例患者前列腺体积为40~60 ml偏小腺体，与之前掌握期行手术时腺体>90 ml存在明显差距，故手术效率明显提升，病例数与剜除时间再次验证此观点。
初学期2组间经尿道铥激光前列腺剜除术患者围手术期临床资料对比（n=28，）
初学期2组间经尿道铥激光前列腺剜除术患者围手术期临床资料对比（n=28，）
| 组别 | 手术时间（min） | 剜除时间（min） | 剜除效率（g/min） | 血红蛋白下降（g/L） | 保留导尿时间 |
|---|---|---|---|---|---|
| A | 100.64±24.71 | 76.00±20.73 | 0.55±0.23 | 13.21±11.13 | 3.07±0.26 |
| B | 77.57±26.45 | 49.00±23.67 | 0.86±0.42 | 19.28±7.03 | 3.29±0.59 |
| F/Z值 | 0.00 | 0.08 | 3.38 | -2.25 | 11.56 |
| t值 | 2.30 | 3.09 | -2.45 | -1.70 | |
| P值 | 0.030 | 0.005 | 0.021 | 0.024 | 0.100 |
注：A为初学组前14例，B为初学组后14例
BPH是中老年男性常见的排尿障碍性疾病，是泌尿外科最常见的疾病之一［1, 2, 3］。TURP是BPH外科治疗的基石，但仍具有较高的出血风险，随着前列腺体积的增大，手术并发症的发生率增加。近年来，激光手术因出血少、围手术期并发症发生率低、术后恢复时间短和不出现经尿道电切综合征等优势，在BPH外科治疗中的应用越来越广泛［4, 5］。欧洲泌尿外科指南推荐激光切除、汽化或剜除术式用于不同体积的前列腺增生，对于体积>80 ml的BPH患者推荐使用前列腺剜除术，可代替TURP和开放手术治疗中重度下尿路症状的BPH患者，经尿道激光前列腺剜除术有望成为BPH治疗的新标准［6］。夏术阶等国内外学者的多项研究发现，与TURP或等离子电切术相比，ThuLEP治疗BPH取得了长期可靠的临床效果［7, 8, 9, 10］。关于前列腺剜除学习曲线研究，对于临床医师的手术学习、手术安全性的掌握具有重要意义，前列腺剜除学习曲线较为陡峭。铥激光有较好的切割功能，相对于其他激光更容易学习，但也需要经过30~50例学习才能基本掌握该技术［11, 12］，无TURP经验的医师较有经验者的学习曲线更为延长，所需要的病例数更多［13, 14］。建立简单易学、安全有效的手术方法和步骤，形成培训体系是铥激光前列腺剜除术能否推广、能否惠及更多患者的关键。
Krombach等［13］、李志存等［14］研究认为手术经验丰富的泌尿外科医师约50~60例手术后操作者可获得稳定的ThuLEP手术技术。本研究中术者剜除效率呈递进式上涨，掌握期、熟练期相比初学期剜除效率显著提高。前列腺体积大小与手术难度相关，研究发现前列腺体积>80 ml的剜除手术难度明显增加［9，11］。在本研究中，术前前列腺体积普遍较大且平均值超过90 ml，是来本单位求治的BPH患者特点之一。在学习初期，为了易于学习并保证疗效和安全性，选择病例为前列腺体积60 ml左右；经过初期10例左右的学习，对病例不再加以选择，本研究中第22~72例前列腺体积均>90 ml，导致学习曲线上升缓慢。再次分析初学期28例的学习曲线（图4），初学期14例后能够进入第一个平台区域，故将初学期分为A、B 2组，B组14例较A组14例的剜除效率明显提升，B组较A组剜除时间缩短，且血红蛋白下降明显减少（P<0.05），结果提示14例手术后即可初步掌握该技术。
本研究中ThuLEP并发症少见，随访达到3个月以上者未见压力性尿失禁，再次手术止血（1/84，1.2%）、术后输血（1/84，1.2%）、术后尿道狭窄（3/84，3.5%）等并发症发生率与国内外文献报道相比持平或稍低［15, 16, 17］。
Yang等［18］研究发现，采用YouTube平台的ThuLEP手术视频观摩学习，大多数视频教学价值较低，通常缺乏对手术过程的详细讲解，不利于初学者学习。本研究以“双沟双环法”ThuLEP手术步骤为核心，结合理论学习、手把手起步、手术中辅导并录像、手术后录像复盘分析等，让无相关手术经验的初学者循序渐进地掌握手术，与TURP及其他激光剜除手术方法相比学习曲线缩短，有利于向基层医院推广。
综上所述，ThuLEP手术曲线可以分为初学期、掌握期和熟练期，无TURP或经尿道激光前列腺手术经验的医师经过“双沟双环法”ThuLEP培训14例后可稳定掌握手术技术，手术安全，并发症少见。
左超, 杨昆霖, 李志存, 等. “双沟双环法”经尿道铥激光前列腺剜除术单一术者学习曲线分析[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(20): 1563-1567. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230212-00198.
所有作者均声明不存在利益冲突
