本文探讨了移植肾输尿管狭窄的临床特点及处理方式。回顾性分析2015年7月至2021年7月首都医科大学附属北京友谊医院收治的15例移植肾输尿管狭窄患者的临床资料。其中5例患者接受定期更换输尿管支架/肾造瘘管治疗，10例患者行开放手术治疗。两组患者在基本临床资料上差异均无统计学意义（均P>0.05）。更换输尿管支架/肾造瘘管和开放手术患者中位随访时间分别为36.8（11.8~56.0）和25.0（4.5~31.2）个月。定期更换输尿管支架/肾造瘘管组中，1例（1/5）患者出现移植肾失功。开放手术组中，9例（9/10）患者成功拔除输尿管支架。结果说明定期更换移植肾输尿管支架/肾造瘘、开放手术均是治疗移植肾输尿管狭窄的有效方式。
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肾移植是最好的肾脏替代治疗方式。肾移植术后泌尿系统并发症的发生率为2.6%~17.7%［1, 2, 3, 4, 5, 6］。移植肾输尿管狭窄是一种常见的肾移植术后泌尿系统并发症，其发生率为1.9%~5.6%［1，6, 7, 8］。移植肾输尿管狭窄会导致肾后性梗阻，以致不同程度的输尿管、肾盂以及肾盏扩张，影响移植肾功能及患者的远期预后［3，9, 10］。及时、有效的处理有助于改善移植肾输尿管狭窄带来的不良后果，改善移植肾功能及远期预后［1，4，11］。
目前缺乏共识性的指南指导移植肾输尿管狭窄的治疗。本项研究通过回顾性收集单中心移植肾输尿管狭窄的临床数据，探讨不同处理方式的临床效果，总结处理移植肾输尿管狭窄的临床策略。
1. 研究对象：回顾性分析自2015年7月至2021年7月因移植肾输尿管狭窄就诊于首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科的患者。研究样本不包括因肿瘤、腹股沟疝、移植肾周积液、移植肾输尿管结石等病因导致的移植肾输尿管梗阻。共有15例患者纳入研究，其中男12例（80%），女3例（20%），中位年龄42岁（19~71岁），中位体质指数（BMI）22.3 kg/m2（17.6~29.1 kg/m2）。本研究符合《赫尔辛基宣言》中有关伦理学的要求。所有患者均在超声中可见移植肾积水，发现移植肾积水中位时间3.6（0.8~367.4）个月。14例（14/15）患者伴有血肌酐进行性升高，1例（1/15）患者血肌酐如常。15例患者均采用三联免疫抑制剂用药方案：他克莫司（FK506）或环孢素A（CsA）或西罗莫司（RPM）+霉酚酸酯（MMF）或咪唑立宾（MZR）+泼尼松（Pred）。
2. 统计学处理：所有研究数据采用Microsoft®Excel 2019进行收集，所有研究数据通过IBM® SPSS 22.0进行处理。对非正态性计数资料样本采用中位数（最小值~最大值）进行描述，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例（%）形式表示，两两比较采用χ2检验及Fisher精确概率检验。双侧检验，检验水准α=0.05。
1. 15例患者中移植肾输尿管下段狭窄9例（9/15），中段狭窄4例（4/15），上段狭窄2例（2/15）。5例定期更换输尿管支架/肾造瘘管，10例患者行开放手术治疗。两组患者基本临床资料见表1，两组患者在性别、年龄、BMI、发现移植肾积水时间、移植肾输尿管狭窄位置方面差异均无统计学意义（P>0.05）。开放手术组中，7例（7/10）患者行移植肾输尿管膀胱吻合术，2例（2/10）患者行膀胱瓣移植肾输尿管吻合术，1例（1/10）患者行原输尿管-移植输尿管端端吻合术。中位手术时间120（70~215）min，中位术中出血量50（30~100）ml。中位术后住院日15（10~42）d，无严重围手术期并发症发生，1例患者因泌尿系感染住院42 d。
两组肾移植患者基本临床资料对比
两组肾移植患者基本临床资料对比
| 项目 | 定期更换输尿管支架/肾造瘘管组（n=5） | 开放手术组（n=10） | X2/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 男/女（例） | 4/1 | 8/2 | ||
| 体质指数（Me，kg/m2） | 23.4（20.6~29.1） | 21.1（19.8~27.3） | 1.23 | 0.254 |
| 年龄（Me，岁） | 40（31~57） | 44（19~71） | -0.12 | 0.953 |
| 发现肾积水中位时间（Me，月） | 4.17（3.6~367.4） | 2.15（0.8~238.2） | 1.72 | 0.099 |
| 移植肾输尿管狭窄位置（例数比） | 0.999 | |||
| 上段 | 1/5 | 1/10 | ||
| 中段 | 1/5 | 3/10 | ||
| 下段 | 3/5 | 6/10 | ||
注：Me为中位数（最小值~最大值）
2. 定期更换输尿管支架/肾造瘘管组，中位随访36.8（11.8~56.0）个月，中位血肌酐143（108.4~629.3）μmol/L。1例（1/5）患者出现移植肾失功，2例（2/5）患者分别于首次处理后20.5与31.6个月拔除输尿管支架，复查泌尿系超声未见明显移植肾积水，1例（1/5）患者反复出现严重泌尿系感染住院治疗，并多次出现移植肾排斥反应。开放手术组，中位随访25.0（4.5~31.2）个月，中位血肌酐121.5（70.2~186.5）μmol/L。2例（2/10）患者曾出现严重泌尿系感染住院治疗，后均好转。1例（1/10）患者于术后21.7个月行经皮肾造瘘顺行移植肾输尿管支架置入术，余9例（9/10）患者术后顺利拔除输尿管支架，移植肾积水稳定或缓解。
移植肾输尿管狭窄是一种移植术后泌尿系统并发症，其好发于输尿管下段。移植肾输尿管狭窄的病因不明确，局部缺血常导致纤维组织增生、瘢痕形成甚至坏死，最终形成局部狭窄［1, 2］。移植肾输尿管狭窄多发生于术后早期，本研究中移植肾积水中位时间3.6个月。术后早期（≤3个月）病因包括术中损伤、局部水肿、缺血、血块、吻合狭窄等，而术后远期的病因多为缺血、排斥反应等导致的组织纤维化［12, 13］。此外，如BK病毒感染、输尿管结石、腹股沟疝、局部血肿、淋巴肿等多种继发性因素可以导致术后移植肾输尿管狭窄［7］。在处理移植肾输尿管狭窄前，需要识别这些继发性因素，并作出相应处理。
一个短期腔内及腔外的引流往往是解决移植肾输尿管梗阻的简单方式，特别是对于那些已经出现血肌酐升高的患者［7，12］。部分患者会选择定期更换输尿管支架或移植肾造瘘，本研究中有2例定期更换输尿管支架的患者顺利拔除体内支架，输尿管支架会对移植肾输尿管起到支撑的作用，但是反复的泌尿系感染会对移植肾功能产生不良的影响［7］。
基于移植肾输尿管狭窄的位置、长度、术后时间、病因等多种因素制定手术方案。腔内治疗是一种可选择的治疗方式，其包括输尿管球囊扩张、输尿管内切开等。相较于原肾输尿管开口，移植肾输尿管开口常位于膀胱侧壁、前壁或顶壁，其特殊的位置加大了腔内治疗的手术难度［14］。部分研究报道腔内治疗复发率高至53%［5，13］。但是对于长段（≥3 cm）、术后远期（>3个月）的缺血性狭窄，腔内治疗的效果并不理想，此时就突显出开放手术的必要性［5，13，15, 16］。
多种术式可以应用于移植肾输尿管重建。既往本中心报道了开放手术治疗移植肾输尿管狭窄的经验，5例患者经原输尿管-移植输尿管端端吻合术、移植肾输尿管膀胱吻合术、膀胱瓣术等术式治疗后，血肌酐下降满意，未再发生移植肾输尿管梗阻［17］。对于长段移植肾输尿管狭窄，回肠代输尿管、阑尾替代等术式也可用于手术重建［10，18］。本研究中开放手术组中90%的患者顺利拔除输尿管支架，移植肾积水缓解或稳定，与既往研究报道的72.5%~100%手术成功率相近［10，19］。随着微创手术技术的进步与改良，多项研究报道了如腹腔镜/机器人辅助腹腔镜下输尿管膀胱吻合术、移植肾输尿管-原输尿管吻合术、膀胱瓣成型术等，均取得了良好的预后［13，16，20］。
目前没有共识性指南指导移植肾输尿管狭窄的治疗［10］。及时有效的处理对移植肾输尿管狭窄十分必要，尤其对于那些已经出现肾积水、血肌酐升高的患者。治疗的目的在于稳定移植肾功能，而重建手术的目的在于稳定肾功能的同时拔除输尿管支架或造瘘管。本研究中两组患者在性别、年龄、BMI、发现移植肾积水时间、狭窄段位置均没有显著性差异。治疗前需对患者进行包括输尿管狭窄位置、一般状态等评价，重建手术存在一定的手术风险，患者个人意愿在治疗方式的选择上起到了关键的作用。长期更换移植肾输尿管支架及移植肾造瘘适合于部分患者，但是发生泌尿系感染等风险较高。对于重建手术，在术前判断移植肾输尿管狭窄长度可能存在一定的偏差，同时由于组织粘连、水肿等因素导致术中难以分离至输尿管狭窄段，所以在术前往往需要制定多种手术方案以面对术中的各种情况。
本研究作为一项单中心回顾性队列研究，由于移植肾输尿管狭窄的发生率多在5%及以下，因此纳入此项研究的样本量较少，在患者临床策略的选择上基于本中心既往手术经验，会存在一定的偏倚。未来需要多中心、前瞻性的研究证明相关手术技术的效果。
丁光璞, 张健, 王志鹏, 等. 移植肾输尿管狭窄15例临床诊治分析[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(20): 1568-1570. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230109-00046.
所有作者均声明不存在利益冲突
