急危重心血管病，如急性冠脉综合征（ACS）、急性主动脉夹层（AAD）、急性心力衰竭（心衰）和急性脑卒中等，是CA（尤其是OHCA）最常见的病因。急性心血管病在我国城乡居民疾病死亡构成比中占首位^［3］。建立高效的急危重心血管病防控体系，对于包括CA在内的致命性不良事件的预防具有重要的意义。为有效解决这一问题，我国胸痛中心、急性心衰单元、卒中中心等急危重心血管病急救模式的提出、建立和探索完善为CA的预防提供了新机遇。

胸痛中心通过多学科横向整合、建立院前急救-院中治疗-院后康复纵向一体化医疗服务模式，提供胸痛患者快速而准确的评估、诊断、治疗和康复。2002年我国首家胸痛中心于山东大学齐鲁医院成立，2011年《胸痛中心建设中国专家共识》发布^［4］，我国胸痛中心建设如雨后春笋般进入快速发展阶段。《中国胸痛中心质控报告（2021）》显示，胸痛中心建设显著缩短了急性心肌梗死（AMI）患者的再灌注时间，降低了院内病死率^［5］。我国心血管疾病死亡事件中有77.13%发生在院外（2008至2020年）^［6］，因此ACS患者出院后的随访和管理工作也至关重要，越来越多胸痛中心建设单位重视并开展随访工作，随访患者数量有明显上升^［7］。

鉴于急性失代偿心衰和慢性心衰急性发作发病率、病死率和花费仍居高不下，探索新的策略和模式为患者提供短期重症救治、监护和积极的管理环境十分必要^［8］。2014年，我国专家提出并建立了以急诊科为主导的急性心衰单元，此后全国同道共同努力，为降低患者病死率以及再入院率做出了积极探索^［9］。有研究显示急性心衰单元是急性心衰的独立保护因素，可降低患者再入院率以及再入院率和病死率复合结果^［10］。

急性卒中救治时间依赖性强，建立并完善卒中中心绿色通道，保障人力、制度和设备支持，实现各学科各部门之间有效合作，构建组织化精益化管理的运行流程，是提高急性卒中早期救治率的有效途径^［11］。我国卒中中心在国家卫健委脑卒中防治工程委员会的指导下自2012年起开始建设。《中国卒中中心报告（2020）》显示，各项诊治技术在各级卒中中心快速推广和发展，患者致死率不断下降，救治效率不断提高^［12］。

深入探索新机制、新靶点，研发防治新措施、新手段，也将有助于提升急危重心血管病救治水平，减少CA等不良事件发生风险，改善患者预后。

动脉粥样硬化斑块是ACS的主要病理基础，在发病机制方面，以往观点认为，具有更大坏死核心和更薄纤维帽的“易损斑块”的形成是ACS发生发展继而导致心脏性猝死的主要原因。但最新证据表明，“易损斑块”似乎并不易损，具有薄纤维帽的斑块很少发生临床事件，而斑块蚀损在ACS发生中的作用越来越受到重视^［13］。在治疗靶点方面，胞葬作用的调控分子在近年来备受关注，干预胞葬过程的关键分子乙醛脱氢酶2（ALDH2）、Rac2和CD47等均可有效促进胞葬作用，抑制动脉粥样硬化进展^{［14, 15］}。此外，有研究报道，ACS患者在常规降脂治疗的基础上，加用抗炎药物，如白细胞介素（IL）-1β单抗和秋水仙碱，也有助于降低患者主要不良心血管事件的发生^［16］。

在心衰治疗方面，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是近年来潜力较大的新型疗法，已逐步从糖尿病治疗领域跨界进入心衰治疗领域，与血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂一起，成为心衰治疗的“新四联”，并成为射血分数保留的心衰基本治疗药物^［17］。

在AAD相关研究中，ALDH2与AAD发生发展的相关性和内在机制被逐渐揭示。临床数据显示，相比于ALDH2野生型人群，携带ALDH2 rs671突变基因的人群AAD发生率降低了约50%，表明ALDH2 rs671基因突变对AAD具有明显的保护作用；基础研究显示，ALDH2可通过miR-31-5p-myocardin轴调控平滑肌细胞表型转化；提示ALDH2或其下游miR-31-5p和myocardin或许是AAD防治的新靶点^［18］。此外，与正常人、AMI或肺动脉栓塞患者相比，AAD患者血浆中琥珀酸盐的浓度显著升高，提示血浆中琥珀酸盐可作为AAD患者诊断、鉴别诊断的生物学标志物或药物治疗的干预靶点^［19］。

需要注意的是，以上急危重心血管病救治有效性的探索多是以死亡或复合事件为临床终点，对CA缺乏针对性，且CA发生机制方面的研究相对欠缺。因此，建议未来开展的工作包括：（1）质控指标中增加CA作为终点事件并进行单独分析，明确救治模式对CA预防的有效性；（2）深入探索急危重心血管病患者CA发生新机制、预防新靶点，精准提高CA预防能力；（3）针对已有靶点与机制开展更多CA预警及预防手段的临床研究，加强转化应用。

肾上腺素是CA救治中应用最为广泛的药物。2019年ILCOR发表系统综述和荟萃分析显示：肾上腺素可改善OHCA患者的自主循环恢复（ROSC）率（短期结局）、存活出院率（中期结局）和3个月存活率（长期结局）；对患者出院和3个月时神经功能预后良好率没有显著影响；与肾上腺素或血管加压素联合肾上腺素相比，血管加压素未能显示出对患者结局的改善作用^［21］。在首次监测心率为可电击心律的成人IHCA患者中，除颤前应用肾上腺素较除颤后应用会降低患者存活出院率和出院时神经功能预后良好率^［22］。尽管肾上腺素在CA救治中的研究证据较其他药物更多，但仍有诸多具体问题尚不明确，如肾上腺素在IHCA患者中的有效性、使用的最优剂量和间隔等。

其他药物的临床研究逐渐增多，结果却并不乐观。血管加压素和甲泼尼龙联合应用与安慰剂相比可提高成人IHCA患者的ROSC率，但出院时存活和神经功能未有明显改善^［23］。另外，亚硝酸钠和钙剂均未显示出对成人OHCA患者短期和中期结局的改善作用^{［24, 25］}。

中国专家学者立足于中国传统医药，提出了治疗CA的可能方案，并开展了一系列的基础与临床研究^{［26, 27］}。与标准治疗相比，合用肾上腺素及参附注射液（中药制剂）可改善OHCA患者出院时及1年后的神经功能，但对患者的存活率（包括入院时和出院时）并没有显著影响^［27］。

目标温度管理（TTM）自2002年随机对照试验（RCT）研究表明其对ROSC后仍昏迷患者的神经功能预后有益以来，已成为国际指南中ROSC后支持的主要推荐内容。但后续多项RCT研究出现了不同结果，使得TTM对CA患者的有效性受到质疑。2021年ILCOR的荟萃分析显示：与正常体温相比，32~34 ℃ TTM并没有改善成人CA患者（大部分为OHCA）的出院、3个月或6个月时的生存率和神经功能预后良好率；不同目标温度对结局影响无差异；不同降温方式对结局影响无差异；是否院前启动TTM结局无差异^［28］。因此，2022年CoSTR不再强调低温治疗，而是推荐通过控制目标温度≤37.5 ℃来积极预防发热^［29］。冠状动脉造影（CAG）是ROSC后支持的另一重要推荐内容。近期的荟萃分析显示：常规早期CAG与OHCA患者中长期预后的获益无关^［30］。此类研究的证据确定性较低，对于“早期”的定义尚不一致，仍需要进一步明确适应证^［29］。体外CPR（ECPR）已逐渐成为临床和研究领域关注的热点，但基于25项观察性研究的系统综述显示，没有确凿的证据支持或反对ECPR在CA患者中的使用^［31］。目前国际共识和指南中对ECPR的推荐还十分谨慎。

《中国成人心搏骤停后综合征器械支持治疗临床实践指南》在全面评估和综合国内外相关系统评价与荟萃分析结果、指南及专家共识的推荐意见后，对CA后的器械支持的相关推荐也多为弱推荐和低证据级别^［32］。由此可见，具有高确定性证据的CA救治措施仍十分有限，推荐意见大多基于专家共识或低确定性研究证据，而来自中国人群的研究证据则更为匮乏。针对以上情况，下一步的建议工作方向包括：（1）积极开展中国人群心脏骤停救治药物及技术的高质量临床试验，提供中国数据并探索CA救治新手段；（2）利用人口基数大的优势，聚焦特定药物和技术应用于特定CA患者的具体问题，填补相关知识空缺；（3）充分发掘中医药在CA领域的应用潜力，提供更加完善的理论和证据支持。

自20世纪90年代起，世界多个国家先后开展了全国性CA调查，OHCA方面具有代表性的有美国CA登记提高生存率研究（CARES）、泛亚洲复苏结果研究（PAROS）和欧洲CA登记（EuReCa）等；IHCA调查包括美国遵循指南-复苏登记（GWTG-R）、英国全国CA调查（NCAA）和瑞典CPR登记（SCRR）等。这些研究通过对CA流行病学和救治质量的长期、系统、广泛的调查与分析，发现了救治过程中的薄弱环节和改进方向，切实促进了医疗质量改进的实现，改善了患者预后。例如，瑞典在1990至2020年间，OHCA 30 d存活率从5.7%升高到12.0%，IHCA 30 d存活率从25.5%升至35.6%（2008至2020年）^［33］。

近20年来，国内也相继出现多项地区性的CA相关调查，如北京、深圳、郑州等城市经EMS接诊的OHCA流行病学研究^{［1，34, 35］}和北京（12家医院）、广州（1家医院）、温州（1家医院）等地接受CPR的成人IHCA的流行病学研究^{［2，36, 37］}。这些调查结果在一定程度上提示了我国CA负担重、救治质量差和患者结局不理想（如OHCA出院存活率仅为0.2%~1.3%）等现实问题^{［1，35，38］}，且表现出来的数据报告形式参差不齐，进一步说明了开展标准化、持续性的全国性CA数据监测的必要性和紧迫性。2019年，由山东大学齐鲁医院牵头开展的科技部基础资源调查专项-中国人群心脏骤停发病率、病死率及危险因素调查（BASIC）研究^{［39, 40］}，建立起了覆盖全国7大地理区域70余个网点的院前-院内CA监测网络，参照国际标准Utstein模式进行CA发病、救治及结局的全链条数据采集，以期全面了解中国人群CA流行病学特征及救治现状，为我国CA领域防控战略部署和科技创新提供数据支撑和科学依据。

CA救治“生存链”的概念于1992年被引入美国心脏协会（AHA）CPR和心血管急救指南中，经过多年的发展，至该指南2020年更新版本中，已具备成人OHCA、成人IHCA、儿童OHCA和儿童IHCA 4种类型。国内既往CA流行病学研究中对OHCA生存链各环节的描述不够完整，有数据可查的几个环节所呈现出的具体实施情况也存在较大提升空间，如在经EMS救治的OHCA患者中，EMS中位反应时间较长（8~16 min），旁观者CPR实施率很低（2.0%~12.4%），旁观者自动体外除颤器（AED）的使用率更低（0~0.6%），由调度员指导的CPR（T-CPR）尚不普及（仅一项研究报道为12.5%），院前肾上腺素使用率为41.1%~52.4%^{［1，35，38，41, 42］}；而国内对IHCA生存链各环节的描述则更加缺乏。

针对以上问题，建议的改进措施包括：（1）开展全国性、标准化CA注册登记研究，动态监测OHCA及IHCA生存链各环节的实施数量和质量，定期反馈、持续改进；（2）优化院前医疗资源布局，保证EMS服务及AED使用的可及性；（3）广泛培训EMS调度人员通过120电话迅速识别CA并正确指导旁观者行CPR的能力；（4）增加公众急救资质认证培训及普及教育活动，提高公众急救意识及提供现场CPR的能力；（5）构建安全、有效的CA高危人群识别模型，实现CA的早期预警和预防；（6）明确IHCA院内急救责任，制定统一标准，建立合理的救治体系；（7）加强医护人员CPR培训力度，并监测培训质量，保证生存链各环节可安全有效地实施。

综上所述，国内外针对CA的防治工作已在多个方面取得了理论和实践上的进步，急危重心血管病的救治能力也得到了不同程度的提升。但是在CA预防模式和机制、救治药物、关键技术等领域仍有诸多知识缺口亟待弥补，且对OHCA和IHCA具有针对性的高质量流行病学调查和医疗质量改进研究也需要进一步持续开展，以实现CA的高效预防和救治。