探究平卧位关节镜下由内向外髂胫束松解术对双侧臀肌挛缩症的临床治疗效果。
前瞻性的非随机对照试验。纳入2021年4月至2022年8月因双侧臀肌挛缩症收入解放军总医院第四医学中心骨科医学部运动医学科、拟行手术治疗的46例患者。根据患者意愿依手术方案将患者分为两组：平卧组采用平卧位关节镜下由内向外髂胫束松解术，侧卧组采用侧卧位关节镜下由外向内髂胫束松解术。记录所有患者的非手术操作总时长和手术操作总时长。比较两组术前3 d内及手术至少2个月后臀肌挛缩症功能量化评分及并发症发生情况。
平卧组共26例，男11例，女15例，年龄（31.8±7.3）岁；侧卧组共20例，男7例，女13例，年龄（30.6±6.3）岁。两组患者的性别、年龄、体质指数（BMI）、术后随访时间差异均无统计学意义（均P>0.05）。平卧组非手术操作总时间短于侧卧组［（47.9±10.4）min比（63.9±7.5）min，P<0.001］。平卧组的手术操作总时长与侧卧组差异无统计学意义［M（Q1，Q3），31.0（27.0，43.5）min比33.0（24.8，38.0）min，P>0.05］。平卧组和侧卧组的术后臀肌挛缩功能量化评分较术前均有改善［分别为93.0（85.0，98.0）分比61.0（50.5，66.8）分，P<0.001和（88.5±6.9）分比（63.6±9.6）分，P<0.001］。平卧组与侧卧组之间，术前和术后2个月的臀肌挛缩功能量化评分差异均无显著统计学意义［分别为（59.3±11.9）分比（63.6±9.6）分，P>0.05和93.0（85.0，98.0）分比89.5（84.0，94.8）分，P>0.05］。两组术后各有2例患者出现皮下血肿，发生率差异无统计学意义（P>0.05），且均在术后2周内消退。两组患者术后均未出现术区脂肪液化、感染、髋关节外展肌力下降、下肢神经损伤等并发症。
平卧位关节镜下由内向外髂胫束松解术治疗双侧臀肌挛缩症可有效提升临床工作效率，疗效确切，是一项值得推广的手术方案。
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臀肌挛缩症（gluteal muscle contractures，GMC）是一种引起臀肌及其周围筋膜纤维化和挛缩的疾病，儿时臀肌反复注射史为主要病因［1, 2］。该病主要表现为跷二郎腿、并腿下蹲动作完成困难，体格检查表现为交腿试验、划圈征阳性［3］。GMC可导致下肢活动功能障碍、步态及臀部形态异常，影响患者日常生活，加重心理负担。侧卧位关节镜下由外向内髂胫束松解术是目前治疗GMC最常用的手术方案［4, 5］。但GMC常双侧发病，侧卧位术式需分别对双侧术区进行术前准备、术后处理，操作繁琐，费时费力。其次，由于双侧手术常使用同一套手术器械，在更换侧别转运器械的途中可能会增加污染风险。此外，由外向内松解髂胫束之前，需要钝性分离、清理髂胫束外表面的皮下脂肪组织，以建立手术操作腔隙，该步骤易增加脂肪液化、皮下血肿风险［4，6］。此前笔者提出了平卧位关节镜下由内向外髂胫束松解术，解决了侧卧位术式的缺点，早期预后良好［7］。本研究验证平卧位关节镜下由内向外髂胫束松解术和侧卧位关节镜下由外向内髂胫束松解术在治疗双侧GMC时工作效率、手术疗效、并发症发生率的差异，现报告如下。
本研究为前瞻性的非随机对照试验。收集2021年4月至2022年8月解放军总医院第四医学中心骨科医学部运动医学科收治的GMC患者的临床资料。纳入标准：（1）临床诊断为双侧GMC；（2）双髋术前均存在不同程度的内收内旋活动障碍、弹响，交腿试验与划圈征至少一项为阳性；（3）术前髋部磁共振检查提示双侧GMC均为臀大肌挛缩型；（4）接受关节镜手术治疗者。排除标准：（1）单侧GMC；（2）既往髋关节及其周围组织手术史；（3）髋关节严重外伤、感染史；（4）除GMC、大转子疼痛综合征以外，引起髋部出现疼痛等不适症状的其他疾病。本研究符合赫尔辛基宣言的伦理学要求，经解放军总医院伦理委员会审查后批准（编号：2021KY031-HS001），取得所有受试者知情同意。
1. 分组：详细告知每例患者两种手术方案的优缺点，根据患者选择的手术方案进行分组，平卧组患者接受平卧位关节镜下由内向外髂胫束松解术，侧卧组患者接受侧卧位关节镜下由外向内髂胫束松解术。
2. 样本量测算：根据前期预试验结果，假设平卧组和侧卧组的非手术操作总时长存在显著差异，分别为51.2 min和64.2 min，标准差设为6.5 min。设β=0.1，把握度（Power=1-β）=90%，显著性水准双侧α=0.05，采用PASS 11.0软件计算后每组样本量至少为7例，两组共计至少14例。
3. 操作方法：所有受试者的术前准备和术后处理均由本科4名医师轮流完成；所有受试者的手术操作均由本科1名高级职称医师完成。
（1）平卧组［7］：术前准备：全身麻醉后，取平卧位，用软垫将骶尾部垫高，充分暴露双侧大转子周围区域，束缚带固定躯干，用棉垫和贴膜包裹会阴部使其与术区分隔开。画出双侧大转子、髂前上棘的轮廓和前外侧入路、远端前外侧辅助入路的位置（图1）。悬吊双下肢后同时对双侧术区消毒、铺单。消毒范围上至脐平面以上5 cm，下至双脚踝。铺单时将无菌单分别包裹双侧下肢至小腿中上段，双下肢均应从洞巾中穿出，确保双髋关节可自由被动活动，以便术中测试松解程度。铺单时应确保双侧髂前上棘、大转子充分显露，铺单完毕后使用无菌透明贴膜覆盖手术区域皮肤（图2）。最后连接关节镜及手术器械。手术操作：向大转子与髂胫束之间的腔隙注射含0.01%肾上腺素的生理盐水50 ml，在前外侧入路与远端前外侧辅助入路点各做一0.5 cm切口，穿刺锥分别通过两切口进入大转子与髂胫束之间的腔隙以建立手术入路。通过两个入路分别置入关节镜、刨刀或射频刀，清理大转子滑囊开拓镜下视野，探查各解剖结构。在大转子外壁中心处，使用射频刀由内向外（由大转子侧向皮下脂肪组织侧）横向离断髂胫束（图3）。松解完毕后检查交腿试验、被动屈髋内收内旋活动。若交腿试验阴性、被动屈髋内收内旋活动无受限和弹响，则说明松解完全，手术结束；若上述体征未完全缓解，沿大转子后缘由内向外、由远端向近端松解臀大肌止点处腱性组织，直至体征完全缓解。一侧手术结束后即刻行对侧手术，方法同前。术后处理：缝合手术切口后包扎，撤除手术器械与无菌单。
（2）侧卧组：术前准备：全身麻醉后，取侧卧位。用棉垫和贴膜包裹会阴部。画出术侧大转子、髂前上棘的轮廓和前外侧入路、后外侧入路的位置。悬吊术侧下肢后进行消毒、铺单。消毒范围上至脐平面以上5 cm，下至脚踝。铺单时将无菌单包裹术侧下肢至小腿中上段，下肢应从洞巾中穿出，确保术侧髋关节可自由被动活动。铺单时应确保术侧髂前上棘、大转子充分显露，铺单完毕后使用无菌透明贴膜覆盖手术区域皮肤（图4）。最后连接关节镜及手术器械。手术操作：向大转子区域的髂胫束外表面注射含0.01%肾上腺素的生理盐水50 ml，在前外侧入路与后外侧入路点各做一0.5 cm切口，穿刺锥分别通过两切口进入大转子区域的髂胫束外表面与皮下脂肪组织之间，钝性分离出手术操作腔隙。通过两个入路分别置入关节镜、刨刀或射频刀，清理部分脂肪组织开拓镜下视野，探查各解剖结构。在大转子外壁中心处，使用射频刀由外向内（由皮下脂肪组织侧向大转子侧）横向离断髂胫束（图5）。松解完毕后检查被动屈髋内收内旋活动，若无受限和弹响，则说明松解完全，手术结束；若仍有受限和弹响，则需沿大转子后缘由外向内、由远端向近端松解臀大肌止点处腱性组织，直至体征完全缓解。术后处理：缝合手术切口后包扎，撤除无菌单，护士同时转运手术器械。随后行另一侧手术，术前准备、手术操作方法同前，术后处理为缝合手术切口并进行包扎，撤除手术器械与无菌单。
注：PL为后外侧入路；AL为前外侧入路；GT为大转子
4. 术后处理：两组患者术后康复方案相同。术后1周内交替侧卧位压迫术区止血。术后1 d开始进行跷二郎腿、并腿下蹲、一字步行走等康复功能训练，并逐步开展双髋外展肌力康复训练。
5. 评价指标：（1）记录操作时长：记录两组的非手术操作总时长和手术操作总时长。非手术操作总时长包括术前准备和术后处理的时长。术前准备时长应从摆放体位开始，至关节镜及手术器械连接完毕结束。术后处理时长包括手术切口缝合、包扎时长、无菌单撤除时长。手术操作总时长应从向手术区域注射生理盐水开始，至手术操作结束，查体证明挛缩带松解完全。记录时长时，需扣除因各种原因导致操作暂停的时长。（2）手术疗效评价：所有患者在术前3 d内及手术2个月后接受GMC功能量化评分，总分为100分，分值越低，说明GMC症状越严重［8］。手术2个月后需同时随访患者有无术后并发症，包括术区脂肪液化、皮下血肿、感染、髋关节外展肌力下降、下肢神经损伤。
6. 组间与组内比较：比较两组性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）、术后随访时间、非手术操作总时长、术前准备和术后处理的时长、手术操作总时长、并发症发生率有无差异。比较两组之间、各组手术前后的GMC功能量化评分的差异。
使用SPSS 25.0软件对研究数据进行统计学分析。计数资料以例（%）形式描述，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。若两组计量资料均服从正态性与方差齐性，以表示，组间比较采用独立样本t检验；若不服从正态性或方差齐性，以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。双侧检验，取α=0.05。
最终纳入46例患者，其中平卧组26例，男11例，女15例，年龄（31.8±7.3）岁；侧卧组20例，男7例，女13例，年龄（30.6±6.3）岁。两组性别、年龄、BMI、术后随访时间差异均无统计学意义，具有可比性（均P>0.05，表1）。
两组双侧臀肌挛缩症（GMC）患者临床基本资料的比较
两组双侧臀肌挛缩症（GMC）患者临床基本资料的比较
| 项目 | 平卧组（n=26） | 侧卧组（n=20） | χ2/t/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别（男/女）a | 11/15 | 7/13 | 0.25 | 0.615 |
| 年龄（岁）b | 31.8±7.3 | 30.6±6.3 | 0.59 | 0.558 |
| BMI（kg/m2）c | 22.6（20.6，24.8） | 21.3（19.6，25.2） | -1.16 | 0.245 |
| 随访时间（月）c | 6.0（5.0，9.0） | 10.0（4.3，14.8） | -1.26 | 0.208 |
注：a例；b； cM（Q1，Q3）；平卧组患者接受平卧位关节镜下由内向外髂胫束松解术，侧卧组患者接受侧卧位关节镜下由外向内髂胫束松解术
平卧组的非手术操作总时长明显短于侧卧组［（47.9±10.4）min比（63.9±7.5）min，t=-5.81，P<0.001］，其中，平卧组的术前准备时长［（39.1±9.6）min比（49.3±7.0）min，t=-4.00，P<0.001］和术后处理时长［（8.8±2.4）min比（14.7±3.5）min，t=-6.77，P<0.001］均明显短于侧卧组。平卧组的手术操作总时长与侧卧组相比差异无统计学意义［31.0（27.0，43.5）min比33.0（24.8，38.0）min，Z=-0.28，P=0.781］。
平卧组与侧卧组之间，术前、术后GMC功能量化评分差异均无统计学意义［（59.3±11.9）分比（63.6±9.6）分，t=-1.31，P=0.197；93.0（85.0，98.0）分比89.5（84.0，94.8）分，Z=-1.40，P=0.162］。平卧组和侧卧组的术后GMC功能量化评分较术前均有显著改善［93.0（85.0，98.0）分比61.0（50.5，66.8）分，Z=-6.18，P<0.001；（88.5±6.9）分比（63.6±9.6）分，t=-9.38，P<0.001］。两组术后各有2例患者出现皮下血肿，均在术后2周内消退，两组术后皮下血肿发生率差异无统计学意义（χ2=0.00，P=1.000）。两组患者术后均未出现术区脂肪液化、感染、髋关节外展肌力下降、下肢神经损伤的并发症。
本研究比较了平卧位关节镜下由内向外髂胫束松解术和侧卧位关节镜下由外向内髂胫束松解术在治疗双侧GMC时工作效率、手术疗效和并发症发生率的差异。本研究结果显示，平卧位关节镜下由内向外髂胫束松解术治疗双侧GMC的非手术操作总时长较侧卧位手术方案相比明显缩短，两种手术方案的手术操作总时长无显著差异，两种手术方案均有良好的预后效果和低并发症发生率。
关节镜手术治疗GMC已有二十余年历史，通过不断完善、改进手术方案，手术技术逐渐成熟，取得了满意的疗效［9, 10, 11］。2003年，刘玉杰等［12］发表了关节镜手术治疗GMC的初步报告。该手术方案采用侧卧位，双侧分次进行消毒、铺单，钝性分离臀肌挛缩带表面的皮下脂肪组织，并进行部分清理，制造出关节镜手术的操作腔隙，随后使用射频刀由浅入深逐层松解臀肌挛缩带。然而，臀肌挛缩带周围肌肉组织丰厚，血管分布多，坐骨神经、臀上及臀下神经、皮神经走行于附近，广泛松解臀肌挛缩带增加了术后臀大肌无力的风险，并且周围血管与神经损伤风险高［13, 14, 15］。为此，唐翔宇等［5］提出了关节镜下大转子周围C形松解术治疗GMC，将松解部位由臀肌挛缩带转移至大转子周围的髂胫束等腱性组织。由于大转子周围的腱性组织是阔筋膜张肌和臀大肌肌腱汇成髂胫束的移行部，且肌肉组织和血管神经分布少，松解该区域不仅能有效降低挛缩带的张力，还可显著减少肌肉组织、血管及神经损伤的风险，手术效果良好，已在临床中得到广泛认可与应用［16, 17, 18］。
既往GMC的关节镜手术均采用侧卧体位，在髂胫束及挛缩带表面建立操作腔隙，由浅入深松解髂胫束与挛缩带。但该手术方案需双侧分别进行体位摆放、消毒、铺单等术前准备，更换手术侧别时还需转运手术器械，不仅操作繁琐、费时费力，还增加了器械污染的风险。在建立手术操作腔隙时，需清理髂胫束表面的部分脂肪组织，清理不足导致镜下视野局限，破坏过多增加出血、脂肪液化风险［6］。经过文献调研，尚未有学者针对上述问题展开手术方案改进的相关研究。为此，笔者提出了平卧位关节镜下由内向外髂胫束松解术［7］。该手术方案不仅可以双侧同时进行术前准备，而且免除了转运手术器械的步骤。利用大转子周围的天然腔隙作为手术操作空间由内向外松解髂胫束，镜下视野开阔，解剖结构清晰，最大程度减小了对皮下脂肪组织的破坏。虽然目前已通过研究证实该手术方案预后良好，但未有学者探究其与传统侧卧位手术方案在工作效率、手术疗效、术后并发症发生率中的差异，所以笔者展开了此项对照研究。
本研究发现，相较于侧卧位关节镜下由外向内髂胫束松解术，平卧位关节镜下由内向外髂胫束松解术的术前准备和术后处理时长均明显缩短，非手术操作总时长也随之明显缩短。其主要原因是平卧位手术方案可安排2名医师同时对双侧术区进行消毒、铺单以及术后处理，提高了效率；并且平卧位手术方案简化了操作步骤，无需二次摆放体位与连接手术器械。本研究中，两种手术方案的手术操作总时长无显著差异，笔者认为手术操作总时长不易受到手术体位、松解方式改变的影响，主要与挛缩严重程度、松解难易程度密切相关。笔者在短期随访中发现，两种手术方案的预后相当，效果良好，术后均未出现严重并发症，皮下血肿均在术后2周内消退，说明两种手术方案治疗双侧GMC均能取得满意的疗效。
本研究的纳入对象均为臀大肌挛缩型的双侧GMC患者，手术方案也是针对该类型的双侧GMC而设计。对于平卧位术式是否能够应用于松解臀中肌和臀小肌挛缩型的双侧GMC，未来还需进一步设计具体手术方案并研究。
本研究存在一定的局限性。本研究未采用盲法，受试者在充分了解两种手术方案的利弊后根据自己的意愿选择手术方案，并且无法对实施操作的医师进行盲法，导致存在一定的选择偏倚和信息偏倚。未来还需进行大样本量的长期随访研究，进一步比较两种手术方案的预后、并发症发生率是否存在差异。
综上，平卧位关节镜下由内向外髂胫束松解术治疗双侧GMC可有效提升临床工作效率，手术疗效确切，并发症少，是一项值得推广的手术方案。
吴毅东, 于康康, 安明扬, 等. 平卧位关节镜下由内向外髂胫束松解术治疗双侧臀肌挛缩症的疗效观察[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(21): 1611-1616. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20221212-02633.
所有作者均声明不存在利益冲突
