长期规律性血液透析过程中主要并发症之一为失衡综合征。对其发生机理及预防方法，文献中尚有不同意见。本文报告一例晚期慢性肾炎肾衰无尿患者，在151次透析中有11次出现重度失衡综合征（精神失常、惊厥、昏迷）。81次出现轻、中度反应（头痛、呕吐、倦睡、烦躁不安、肌肉痉挛；扑翼样震颤、肌肉阵挛、失定向、嗜眠）。52次无反应。重度反应可发生在透析早期（第2次）或后期（第111次），发生时间多在透析开始后4～5小时，但也可在停透后3小时15分发生。发生重度反应前可无任何先兆症状。