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患者男，44岁。因"水肿、少尿、黄疸3个月"于2014年5月16日收入我院肾内科。患者于2014年2月16日无明显诱因出现尿中泡沫增多、眼睑及下肢轻度可凹性水肿。2014年2月19日出现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深，呈茶色，无发热、寒战、腰痛。2014年2月20日就诊外院，测血压160/100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，尿量减少至200 ml/d，查血常规：WBC 7.1×109/L，Hb 114 g/L，血小板计数40×109/L，网织红细胞0.9%；尿常规：蛋白3＋，潜血2＋，尿胆原(–)；24 h尿蛋白7.05 g；生化：白蛋白(Alb) 38.9 g/L(正常值35～52 g/L)，TBil 75.1 μmol/L(正常值5.1～22.2 μmol/L)，DBil 67 μmol/L，肌酐(Cr) 201 μmol/L(正常值94～104 μmol/L)，尿素(Urea) 12.2 mmol/L(正常值2.78～7.14 mmol/L)，乳酸脱氢酶(LDH) 2 147 U/L(正常值0～250 U/L)；ESR、C反应蛋白、补体正常；血涂片：可见破碎红细胞；Coombs试验、糖水试验(–)；抗双链DNA抗体、抗肾小球基底膜(GBM)抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗可提取核抗原(ENA)抗体(–)；肾脏超声检查：左肾大小及形态正常，右肾体积增大(12.9 cm×5.8 cm)。外院诊断：血栓性微血管病性肾损害，予血浆置换治疗(每周1次，每次2 L，共8次)及静脉甲泼尼龙80 mg，1次/d×3 d→40 mg ，1次/d×10 d→泼尼松40 mg，1次/d口服并逐渐减量。2月24日复查Cr 812 μmol/L，此后开始规律血液透析(2～3次/周)。经以上治疗后，患者黄疸逐渐好转，尿色淡黄清亮，尿量恢复至1 200～1 600 ml/d。3月30日复查Hb 90 g/L(间断输血)，血小板计数107×109/L，Cr 469 μmol/L，LDH 510 U/L。患者入院时口服甲泼尼龙28 mg，1次/d，每周3次规律血液透析，硝苯地平控释片及缓释片降压，2014年5月16日收入病房。既往史：发病前2周患者曾有咽痛、流涕等上呼吸道感染表现。家族史：弟弟18岁时患急性肾损伤，妹妹30岁时因急性肾损伤去世，自述妹妹病程中有溶血。入院体检：血压150/95 mmHg，叩诊心界略向左下扩大，心脏各瓣膜听诊区未及杂音，双肺呼吸音清，腹部体检未见异常，双下肢轻度可凹性水肿。入院诊断：血栓性微血管病，急性肾损伤。
诊治经过：血常规：WBC 10.01×109/L，Hb 105 g/L，血小板计数127×109/L；网织红细胞2.56%(升高)；血涂片可见少量红细胞碎片；尿常规＋沉渣：蛋白1.0 g/L，潜血25个细胞/μl，红细胞18.9个/μl，异型红细胞95%；24 h尿蛋白3.13 g；生化：TBil 19.4 μmol/L，DBil 6.4 μmol/L，K 3.4 mmol/L，Cr 479 μmol/L，Urea 16.04 mmol/L，LDH 524 U/L；ESR、超敏C反应蛋白(hsCRP)正常；补体：C3 0.719 g/L(下降)，C4 0.719 g/L；抗链球菌溶血素O(ASO)、巨细胞病毒(CMV)DNA、EB病毒(EBV)DNA、肾综合征出血热IgM(–)；抗核抗体(ANA)、抗磷脂抗体、ANCA、GBM抗体 (–)；血、尿免疫固定电泳(–)；送检北京大学人民医院：血管性血友病因子裂解酶自身抗体(ADAMTS–13)528 μg/L(正常值481～785 μg/L)；北京大学第一医院：H因子241.8 mg/L(正常值277～1 018 mg/L)，I因子54 mg/L(均值为35 mg/L)，H因子抗体(–)。双肾超声检查：双肾弥漫性病变。肾穿刺活检病理：免疫荧光(–)；光镜：全片可见25个肾小球，1个球性硬化，2个节段性硬化。肾小球细胞数轻度增加，可见节段性系膜细胞增生和基质增多。部分毛细血管襻受压变窄。大部分肾小球GBM变性、皱缩，伴包曼囊腔扩张，GBM内疏松层节段性增宽，呈"双轨样"改变，可见中性粒细胞浸润。肾小管上皮细胞可见空泡变性及刷状缘脱落。管腔内可见蛋白管型。可见多处灶性的肾小管基底膜(TBM)增厚和肾小球萎缩。间质内可见多处灶性的水肿与轻度纤维化，伴有少量单个核细胞为主的炎性细胞浸润。肾内小血管管壁普遍性增厚、弹力纤维增生、管腔狭窄，部分管腔闭塞，内皮细胞增生、肿胀，内皮水肿、黏液变性及红细胞碎片沉积。光镜诊断：符合血栓性微血管病(图1)。
患者入院心脏超声检查显示，中–大量心包积液(考虑慢性心包压塞)，左心室舒张末径(LVEDd) 56 mm(左心增大)，左心室射血分数(LVEF) 59%。胸部CT：双侧胸腔积液、心包积液。心肌酶、B型利钠肽(BNP)(–)，心电图正常。经颈静脉置管估测中心静脉压17 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)；2014年5月30日行心包穿刺，引流淡黄清亮心包积液约400 ml，含少量絮状物。心包积液常规：WBC 52×106/L，单核38×106/L、多核14×106/L、黎氏试验(–)；总蛋白(TP) 24 g/L，LDH 168 U/L(TP心包/TP血＝0.41，LDH心包/LDH血＝0.35)；乳糜试验(–)；细菌/真菌涂片、培养(–)；结核感染方面：患者临床无低热、盗汗，肺部CT未见结核感染表现，PPD、血淋巴细胞培养＋干扰素A＋B(TB –SPOT)(–)，心包积液腺苷脱氨酶(ADA)、TB –SPOT、抗酸染色(–)。因考虑患者尿毒症心包炎不除外，再次予血液透析(3次/周)，心包积液量无明显减少。
治疗：入院后予慢性肾功能不全非替代治疗，硝苯地平缓释片、哌唑嗪、氯沙坦降压，监测血压130～140/80～90 mmHg。糖皮质激素逐渐减停。5月17日及19日各行1次血液透析，此后停止透析。
患者中年男性，急性起病，病程5个月。以黄疸、水肿起病，主要受累系统包括血液系统和肾脏，病程中出现中到大量的心包积液，有阳性家族史。患者血液系统表现包括血小板下降、溶血性贫血，血涂片可见破碎红细胞，Coombs试验(–)，提示为微血管病性溶血性贫血。肾脏方面表现为少量的镜下血尿，病初有肾病范围内的蛋白尿，肾功能方面表现为急性肾损伤。分析患者急性肾损伤的原因，无容量不足等肾前性因素，检查已除外肾后梗阻性因素，急性肾损伤为肾性因素导致。因患者有肾病范畴蛋白尿，肾脏疾病定位于肾小球。另外结合患者有血小板减少、微血管病性溶血性贫血、急性肾损伤，提示为血栓性微血管病(TMA)这一类疾病。肾脏穿刺对于明确诊断具有重要意义。该患者肾穿刺病理见肾小球呈缺血皱缩表现，小血管病变突出，小血管壁内皮明显增厚、水肿、增生，部分小血管闭塞，部分小血管内可见破碎红细胞。肾脏病理进一步支持TMA的诊断。
确立TMA的诊断后，需进一步明确TMA的类型。主要需鉴别典型溶血尿毒综合征(HUS)、非典型HUS(aHUS)、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)及继发于其他疾病如系统性红斑狼疮、妊娠、肿瘤、感染等的TMA。通过对上述继发因素的筛查，除外了继发于免疫病、肿瘤、感染性疾病的可能。患者起病前无腹泻、便血，不支持HUS，而ADAMTS–13活性正常使TTP可能性缩小，结合患者有阳性家族史、C3及H因子水平下降，诊断指向aHUS。对于aHUS推荐以下途径明确诊断[1,2]：(1)筛查产志贺菌素的大肠埃希菌以除外典型HUS。(2)完善ADAMTS–13活性检测，如为正常范围可基本除外TTP。(3)筛查C3、C4及B因子水平，如有C3因子降低提示补体旁路途径激活，进一步筛查H因子、I因子及相关抗体；行单核细胞趋化蛋白(MCP)表达测定，如MCP表达减少，进一步行MCP测序；筛查H因子抗体，如为阳性，提示为H因子相关的aHUS。故该患者目前诊断考虑为H因子异常导致的aHUS，如能行H因子基因测序则有助于进一步明确诊断。
TMA的诊断要点包括微血管病性溶血性贫血、消耗性血小板减少、脏器功能不全。该患者有血红蛋白及血小板减低，存在网织红细胞比例升高、间接胆红素及LDH升高等溶血的证据，结合血涂片可见破碎性红细胞，提示存在微血管性溶血性贫血及消耗性血小板减少。患者起病表现为急性肾损伤，肾脏穿刺病理进一步支持TMA的诊断。综上，该患者TMA诊断明确。TMA的分类主要包括血TTP与HUS两大类。HUS又进一步分为典型和aHUS。典型HUS(即腹泻相关HUS)与大肠埃希菌O157：H7感染密切相关，发病前多有腹泻、便血。该患者发病前无相关表现，不支持典型HUS的诊断。aHUS为体内补体调节机制异常导致补体过度活化所致。补体通路中H因子、I因子、MCP的缺乏或功能障碍可导致补体C3通过旁路途径过度活化，膜攻击复合物形成，导致血管内皮受损、血小板黏附聚集，致aHUS发病[3]。部分患者为遗传因素致病，各种感染、肿瘤、妊娠等为该病的诱发因素。近年来已有大量补体H因子基因突变导致aHUS发病的病例报道[4]，但目前基因检测及补体检测手段尚不够成熟，对于该疾病的诊断帮助意义有限。
aHUS与TTP临床表现相似，二者鉴别困难。该患者aHUS的诊断仍存在疑点，目前尚不能完全除外TTP。原因如下：(1)该患者虽检测ADAMTS–13活性为正常范围，但测定时患者已处于疾病稳定期，尚不能确定疾病活动期水平。国内TTP患者多存在ADAMTS–13抗体致病，无ADAMTS–13活性的显著下降。因此，ADAMTS–13活性测定结果正常仍不能除外TTP。(2)aHUS相对于TTP肾脏表现更突出，而TTP患者血小板下降更明显。对于血小板大于30×109/L，血Cr水平大于300 μmol/L的患者，更倾向于aHUS的诊断。该患者虽血Cr水平大于300 μmol/L，但血小板低于30×109/L支持TTP的诊断。
治疗方面：该患者目前已为终末期肾病，对于补体H因子异常导致的aHUS，如进行肾移植，大部分患者仍会因疾病复发而导致移植肾失去功能。Eculiumab对于aHUS的治疗具有划时代的意义，一旦除外典型HUS及TTP即可开始Eculizumab治疗，且可用于血浆置换无效或血浆置换依赖的患者[5]。2011年欧洲及美国已批准C5单克隆抗体用于aHUS的治疗，但目前尚未在国内应用，且由于价格昂贵且需长期应用，可行性不高。如患者最终诊断为TTP，需考虑免疫抑制治疗，包括激素、免疫抑制剂、利妥昔单抗注射液(商品名美罗华)。aHUS与TTP的治疗方向不同，进一步明确诊断对于治疗选择具有重要意义。
该患者病程中出现中到大量的心包积液。心包积液性质方面，根据Light标准，该患者心包积液为漏出液(TP心包/TP血<0.5，LDH心包/LDH血<0.6)。但患者无低蛋白血症、中心静脉压升高、心力衰竭等可导致漏出性心包积液的病因。心包积液含有较多絮状物，可能会导致心包积液检测偏差，心包积液的性质有待商榷。心包积液的病因方面，中国人导致心包积液最常见的原因为结核感染，其他常见原因包括免疫病、肿瘤。如尝试用一元论解释，HUS心脏受累主要表现为冠状动脉内微血栓致心肌缺血、心肌梗死[6]。曾有HUS儿童因心肌损伤导致反应性心包积液的文献报道，但较为罕见[7,8]。不支持点为该患者心肌酶、心电图正常，无心肌损伤表现。该患者为终末期肾病，存在尿毒症心包炎的可能。尿毒症心包炎导致的心包积液为渗出液，且随着充分透析的进行，心包积液量会逐渐减少。该患者心包积液的性质及对透析治疗的反应不支持该诊断。如用二元论解释，患者虽目前无明确结核感染支持依据，但为结核易感人群，且从流行病学角度较难除外结核性心包炎的诊断，可考虑诊断性抗结核治疗。此外，建议多次油餐后复查乳糜试验，除外乳糜性心包积液。
结核为中国人导致心包积液的最常见的原因。该患者为慢性肾功能不全，且长期使用糖皮质激素，为结核感染的高危人群。不支持点为该患者无明显结核感染中毒症状，多次心包积液白细胞数量少、ADA低水平、血及心包积液TB–SPOT(–)，亦无全身其他器官结核感染依据。综上，患者目前无明确依据提示结核性心包炎，不建议诊断性抗结核治疗。结核性心包炎的治疗需采用标准的四联抗结核方案，抗结核药物的副作用及长疗程有可能进一步导致医源性损伤。
2014年7月3日送检进食油餐后心包积液乳糜试验(＋)×2，下肢淋巴管核素显像：双胸导管、双静脉角增宽，心包少量乳糜性积液，胸导管–心底部乳糜瘘可能。世纪坛医院淋巴外科医师会诊：建议就诊世纪坛医院行下肢淋巴管造影明确诊断。2014年7月10日患者出现发热，心包积液白细胞数增多，细菌培养：雷氏普罗威登斯菌、粪肠球菌。诊断化脓性心包炎，予头孢哌酮–舒巴坦(舒普深)、万古霉素抗感染后体温降至正常，心包引流量减少至0 ml，心脏超声示心包积液形成分隔，予拔除心包积液引流管。此后定期复查心包积液量较前无明显增多，患者未进一步就诊世纪坛医院行下肢淋巴管造影，心包积液原因尚未明确。
联系中国医学科学院基础医学研究所遗传实验室协助进行基因检测，利用Illumina TruSight One Sequencing Panel建库，MiSeq高通量测序平台测序，共检测4 813个遗传病致病基因，其中补体H因子基因测序共检出4个错义突变，余致病基因检测未见异常。
补体H因子基因测序共检出4个错义突变，其中两个变异在HGMD(人类基因组突变数据库)中有aHUS的相关报道，如表1所示。突变c.2808G>T, p．Glu936Asp在人群中属于常见多态(频率>1%)，与aHUS发病相关，可能是致病的危险因素[9]。突变c.3572C>T, p．Ser1191Leu为致病基因，有致病家系相关报道[10]。补体H因子由20个CCPs (complement control protein modules )构成。其N端(CCP1–4) 与C3b结合，介导C3b降解为iC3b，防止补体旁路途径过度激活。其C端(CCP19–20)与内皮细胞表面的糖胺多糖(glycosaminoglycan，GAG)结合，保护细胞避免受到攻击。该患者突变p.Ser1191Leu位于H因子C端的CCP20，该部位的突变会导致肾小球内皮细胞补体调节途径的活化异常，进而导致内皮细胞损伤，aHUS发病。此外，该部位突变可导致补体H因子相关基因–1(CFH–related gene1，CFHR1)与补体H因子基因形成融合基因，进而导致H因子功能异常而致病[11]。
补体H基因变异检测结果
补体H基因变异检测结果
| 位置 | 突变 | 状态 | SNP编号 |
|---|---|---|---|
| Chr1：196709774 | c.2808G>T,p．Glu936Asp | ？ | rs1065489 |
| Chr1：196716319 | c.3572C>T,p．Ser1191Leu | 杂合 | rs460897 |
注：SNP：单核苷酸多态性
结合患者补体H因子测序结果，该患者最终诊断考虑为补体H因子基因突变导致的aHUS。该患者为遗传因素致病，本次发病前2周的上呼吸道感染史可能为该病的诱发因素。治疗方面，根据2009年aHUS治疗指南[12]，推荐在诊断24 h内即开始血浆置换治疗(置换量：1.5倍血浆当量；频率：5次/周×2周→3次/周×2周后评估)。该患者在外院血浆置换治疗不够充分，但经治疗后血小板明显升高，尿量增多，肌酐下降，血浆置换有一定疗效。对于TTP或补体因子抗体导致的aHUS可考虑使用糖皮质激素治疗，该患者考虑遗传因素导致aHUS可能性大，无应用糖皮质激素治疗指征，予逐渐减停。此外，入院后加用血管转换酶抑制剂(ACEI)类药物阻断肾素–血管紧张素–醛固酮系统(RAAS)活化。国外目前有C5单克隆IgG抗体Eculizumab用于aHUS治疗，但国内还没有上市。
预后方面：aHUS预后较差，且与基因突变的因子相关，MCP基因突变预后较好，而H因子基因突变预后最差，起病1年内50%～70%的患者进展至终末期肾病或死亡[13]，50%患者出现疾病复发，肾移植后患者75%～90%出现疾病复发导致移植肾失去功能[14]。
患者血液系统及肾脏方面病情稳定。血压系统方面：Hb波动于90～100 g/L，血小板计数(150～200)×109/L，血LDH及胆红素正常，多次复查血涂片未见红细胞碎片。肾脏方面：血Cr稳定于520 μmol/L，Urea 20 mmol/L，尿量1 000 ml/d，已行动静脉瘘成形术做长期透析准备。患者2014年8月12日出院。
