版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
患者女，23岁，未婚，汉族。以"渐进性口唇不自主咂动、咬舌、行走不稳2年余，伴肢体抽搐2次"于2014年11月27日收住院。患者入院前2年(2012年7月)开始出现口唇不自主咂动，舌不自主多动，咬舌，吐舌，伴舌体、口腔溃疡，唾液、水吞咽障碍，饮水饮食均有呛咳，流涎，发音、进食受影响，精神紧张时上述症状可加重，无头晕头痛，睡觉时口唇不自主咂动、咬舌等症状消失，家人认为是不良生活习惯，未就医。2013年10月，上述症状加重，逐渐出现双下肢力弱感，步态不稳，行走易向侧方倾倒，并出现类似跳舞样欠协调动作(曾有人诉患者走路步态如跳舞一样)，时有下肢不自主抽动，上述症状均无明显波动，无晨轻暮重现象。患者至当地医院诊治，诊断为肌张力障碍，给予口服中药及针灸治疗，症状无改善。2013年12月与2014年11月25日，患者出现2次肢体抽搐，口吐白沫，双目上视，不省人事，持续2～5 min后缓解。发病后患者无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，睡眠正常，大小便正常。既往史、过敏史、个人史、月经史无特殊可记载，未婚。家族史：其父母否认近亲结婚，家族中无类似疾病者，其姐姐有单纯眼肌型重症肌无力病史。
入院体检：对答切题，查体合作，营养中等，自动体位，舌体前部多处咬伤，继发性溃疡，左侧第2磨牙处口咽壁可见1个绿豆大小溃疡，咽部无充血，扁桃体不肿大，心肺腹部检查无异常，脊柱、四肢无畸形。神经系统体检：神清，言语不利，构音障碍，言语讷吃，智力正常[简易精神状态检查量表(MMSE)得分29分]，口唇咂动、舌体咬伤频繁，为避免咬舌和舌体不自足活动，患者口腔中放置一团毛巾，眼动充分，双瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射存在，无眼震、复视，双侧鼻纹对称，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧软腭上抬无力，咽反射明显减弱，四肢肌力Ⅴ–级，四肢肌张力减低，面部、躯干、四肢浅感觉正常，音叉振动觉正常，腱反射明显减弱，病理反射未引出，行走协调性差，颈软无抵抗，脑膜刺激征阴性，共济运动协调。辅助检查：血、粪、尿常规正常；血生化检查：电解质、血糖、尿酸、肾功能、血脂正常；ALT 48 U/L，AST 80 U/L，乳酸脱氢酶459 U/L，肌酸激酶同工酶(CK–MB)47 U/L，α–羟丁酸脱氢酶393 U/L，均升高，肌酸激酶(CK)显著升高达2 806 U/L。心功能三项：高敏肌钙蛋白T正常，肌红蛋白72.49 μg/L(升高)，N末端脑钠肽原246.70 ng/L(升高)。红细胞孵育渗透脆性试验阴性。ESR、抗链球菌溶血素O、类风湿因子、C反应蛋白正常。体液免疫五项(IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4)正常。钩端螺旋体IgG抗体、抗髓过氧化物酶抗体、抗蛋白酶3抗体阴性。结核分枝杆菌TB–DOT试验阴性。肝病寄生虫全项(–)，广州管圆线虫抗体(±)，日本血吸虫IgG抗体(–)。抗–HCV、抗–HIV、HIV–Ag、梅毒螺旋体抗体阴性。甲状腺功能正常。促卵泡激素、黄体生成素、雌二醇、睾酮均正常，催乳素38.35 μg/L(升高)。肿瘤标志物、肝炎分型正常。腰椎穿刺：脑脊液压力155 mmH2O(1 mmH2O＝0.009 8 kPa)，无色透明，红细胞40×106/L(穿刺伤)，白细胞0，潘氏试验阴性，葡萄糖3.56 mmol/L，LDH 14 U/L，蛋白900 mg/L，腺苷脱氨酶0.10 U/L，新型隐球菌涂片、脑脊液结核菌涂片均阴性，脑脊液培养未见细菌和真菌生长。X线胸片、心电图、脑电图正常。经颅多普勒示：左侧大脑前、后动脉血流速度稍增高。消化系、泌尿系、妇科B超正常。肌电图示多发性周围神经损害。眼科裂隙灯下未见角膜K–F环。头颅MRI显示双侧尾状核头部萎缩(图1)。患者第1次外周血涂片高倍镜下见棘红细胞，占红细胞计数的50%，第2次外周血涂片棘红细胞占红细胞计数25%。患者父亲(50岁)、母亲(48岁)、姐姐(27岁)外周血涂片均可见棘红细胞，分别占红细胞计数的30%、25%和2%(图2)。患者诊断为舞蹈病–棘红细胞增多症(chorea–acanthocytosis, ChAc)。
患者外周血送金域医学检验中心行ChAc相关基因测序：通过对MTTP、VPS13A、XK等基因外显子编码区进行直接测序，检测到1个杂合致病突变，VPS13A基因c.9403C>T p．(Arg3135*)杂合突变，为致病突变。
本例特点为：(1)青年女性，缓慢起病，逐渐进展；(2)口舌不自主多动，经常咬伤舌体并继发舌体口腔溃疡，流涎，言语含糊不清，行走不稳，侧向倾倒，癫痫发作，呈强直阵挛发作，咽反射减弱，肌张力减低，腱反射减弱；(3)父母非近亲结婚，家族中无类似疾病患者，父亲家系和母亲家系未见其他患病者，父母为可疑携带者，符合常染色体隐性遗传的特点；(4)乳酸脱氢酶、肌酸激酶、催乳素增高，肌电图示多发周围神经损害；(5)患者外周血涂片查到大量棘红细胞，其父母外周血均可查到多量棘红细胞；(6)颅脑MRI扫描显示尾状核萎缩；(7)检测到突变基因在VPS13A。
本病属神经系统遗传性疾病，目前无特效疗法，以对症治疗为主。入院后给予氟哌啶醇，由1 mg 2次/d逐渐增加到2 mg 3次/d，维生素E 100 mg 3次/d，复合维生素B 2片3次/d，丁苯酞2片3次/d，肌苷0.4 g 3次/d，ATP 20 mg 3次/d，辅酶Q10 10 mg 3次/d，加强口腔护理，心理安慰，吞咽、舌体功能练习。经18 d治疗后，口唇不自主咂动明显减少，吐舌不明显，流涎减少，吞咽仍存在少许障碍，时有饮水呛咳，仍舌体咬伤，有舌体、口腔溃疡，行走不稳感明显改善，无肢体倾倒感。门诊追踪病情变化，症状一度稳定，口唇咂动改善，可以自主进食，流涎症状改善。2015年5月，因费用因素停用丁苯酞，6月加用苯海索(2 mg 3次/d)改善肌张力障碍。目前患者可自主进食，偶有口舌咬伤，行走时有不稳感，但没有发生过倾倒，生活自理，恢复轻工作。
ChAc为罕见的神经变性常染色体隐性遗传病，临床以渐进性神经退行性变、进行性口舌不自主运动、自残性唇舌咬伤、舞蹈样动作、构音障碍、癫痫、周围神经损害及棘红细胞增多为其特征性改变。ChAc为神经棘红细胞增多症的一种亚型。最早于1960年由Levine等[1]和Critchley等[2]首先报道，国内最早于1984年由杨任民等[3]首先报道。ChAc国内外发病情况类似，均属于罕见神经系统遗传性疾病。
ChAc的临床特征以锥体外系症状、体征及血液学、神经影像改变的特点为主[4,5,6,7]：(1)发病年龄8～62岁，平均32岁，男多于女；(2)以舌肌、口唇和咀嚼肌的不自主运动为特征，吐舌，进食性肌张力障碍，常伴肢体或躯干的舞蹈样动作、咬舌、咬唇；(3)癫痫、认知障碍和精神异常；(4)肌张力减低，腱反射减弱或消失，肌电图示周围神经损害；(5)涉及多系统；(6)外周血棘红细胞增多(占5%～50%，需除外肝脏疾病、脾切除术和溶血性贫血)；(7)血清肌酸激酶增高；(8)CT或MRI示侧脑室前角增宽，尾状核萎缩。
尽管本例患者出现大量的棘红细胞，但患者未出现贫血及低氧血症，无凝血机制障碍及脂代谢紊乱。本例患者血催乳素增高，在ChAc中少见，国内已有ChAc催乳素增高的报道[8]，推测与下丘脑–垂体–多巴胺能系统的激素分泌调节功能受损有关。
由于ChAc致病基因众多，突变位点多样，没有明确病变外显子，遗传学基础复杂，目前国内未建立有效的基因诊断方法，国内所有报道病例均为临床诊断[9]。本例患者进行了ChAc的基因突变测序，发现了突变基因，为VPS13A c．9403C>T p．(Arg3135*)杂合致病突变，该突变为无义突变(预计会使所编码蛋白质第3 135位氨基酸由精氨酸变为终止密码子)，可使蛋白翻译提前终止，为本病的致病突变。文献报道，在ChAc合并肥厚型/扩张型心肌病患者中检测到该突变[10,11]。本例检测到的基因突变符合ChAc常见突变类型。
目前ChAc无特效药物治疗，安坦、溴隐亭、安定、氯硝西泮、抗5–羟色胺剂等对不自主运动无效[12]。大剂量维生素E(5 000～10 000 mg/d)可以改变红细胞膜的流动性，部分患者有改善。抗多巴胺能药物氟哌啶醇可缓解症状。深部脑刺激技术(DBS)作用于丘脑腹眶侧部(Vop)，对躯干痉挛有改善作用[13]。
该病的护理非常重要[14,15]，加强口腔护理，保持放在口腔里的手绢清洁卫生，选择高蛋白、高维生素、高热量、易消化食物，少量多餐，如进食困难出现营养障碍，应进行鼻饲改善其营养状况。此外，加强吞咽训练，改善吞咽功能，促进整体康复，进行心理疏导，缓解抑郁焦虑情绪，树立信心。
