患者女，20岁，因左踝关节肿痛2周入院。患者2周前无明显诱因出现左侧踝关节红肿疼痛，夜间痛明显，有皮温升高，伴足跟部肿胀。足跟部内侧出现结节，压痛明显。无慢性腰背部、臀部疼痛，无反复虹膜炎，无其他外周关节肿痛，无发热、咳嗽、咳痰、腹痛，期间偶有腹泻。精神饮食尚可，睡眠较差，小便正常，体重无明显改变。既往有反复双侧跖趾关节肿痛病史6年，发作时服用秋水仙碱(首剂1 mg，后0.5 mg每天2次，服用2～3 d)后可明显缓解。曾有膝关节肿痛病史，治疗后好转，具体用药不详。祖父及父亲均在20岁左右诊断痛风及糖尿病病史。堂姐有强直性脊柱炎病史。入院体检：左踝关节肿胀，压痛(＋)，皮色不红，皮温不高。左足跟跟腱处肿胀，跟腱内侧可触及一稍硬结节，0.8 cm×0.8 cm，边界清，不可移动，压痛明显，余无异常。辅助检查：白细胞16.50×10⁹/L，中性粒细胞比例0.877，Hb 98 g/L；尿、粪常规无异常；游离三碘甲状腺素2.58 pmol/L，游离甲状腺素10.62 pmol/L，促甲状腺素1.9 mIU/L；结核抗体阴性，干扰素γ 11 ng/L；血糖6.22 mmol/L，尿酸600.8 μmol/L，镁0.64 mmol/L ,胱抑素C 1.29 mg/L，ALT 6.5 U/L，肌酐83 μmol/L(肌酐清除率76 ml/min)；ESR 36.00 mm/1 h；抗溶血性链球菌素O 225.00 IU/ml，类风湿因子<11.4 IU/ml，C反应蛋白6.87 mg/L；IgG 18.00 g/L；抗环瓜氨酸多肽抗体及抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体阴性；HLA－B₂₇阴性；抗核抗体均质型1∶100；抗可提取性核抗原抗体阴性；餐前血糖7.6 mmol/L，餐后2 h血糖10.3 mmol/L；糖化血红蛋白5.5%。骨盆MRI显示双侧髋关节少量积液。左踝关节MRI显示左跟骨骨髓水肿，跟腱及腱周软组织水肿(图1)。踝部双源CT显示双侧跟腱及距骨周围痛风石形成(图2)。核素肾显像：左肾GFR 39.3 ml/min在正常范围低界[参考值(52.5±12.5)ml/min]，右肾GFR 11.8 ml/min明显低于正常[参考值(52.5±12.5)ml/min]。中下腹CT平扫显示右肾萎缩；两肾多发小囊肿；两肾小圆形稍高密度影，考虑为复杂性囊肿；两肾点片状高密度影，钙化？结石？(图3，图4) 。

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图1

患者踝关节MRI显示跟骨后缘见片状长T₁长T₂信号，跟腱局部信号增高　1A　为横断面　1B　为矢状面

图2

患者踝部双源CT显示双侧跟腱及距骨周围痛风石形成(绿色)　2A　左下视双足　2B　双足底

图3

患者中下腹CT平扫显示右肾萎缩及两肾多发小囊肿

图4

患者中下腹CT平扫显示右肾囊肿及可疑钙化

图5

患者肝细胞核因子1β(HNF1β)基因测序结果显示突变位点为c.716 C>T

图6

患者父亲HNF1β基因测序结果显示突变位点为c.716 C>T

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图1

患者踝关节MRI显示跟骨后缘见片状长T₁长T₂信号，跟腱局部信号增高　1A　为横断面　1B　为矢状面

图2

患者踝部双源CT显示双侧跟腱及距骨周围痛风石形成(绿色)　2A　左下视双足　2B　双足底

图3

患者中下腹CT平扫显示右肾萎缩及两肾多发小囊肿

图4

患者中下腹CT平扫显示右肾囊肿及可疑钙化

图5

患者肝细胞核因子1β(HNF1β)基因测序结果显示突变位点为c.716 C>T

图6

患者父亲HNF1β基因测序结果显示突变位点为c.716 C>T

因患者青少年起病的痛风及糖尿病家族史，入院后查有糖代谢异常及肾脏发育异常，考虑肾囊肿和糖尿病综合征(renal cysts and diabetes syndrome，RCAD)可能，故对患者及其父亲的DNA进行基因测序，结果显示(图5，图6)，患者及其父亲的肝细胞核因子1β(hepatocyte nuclear factor 1β，HNF1β)在相同位点上发生同样类型的突变，突变位点为c.716 C>T。本例患者明确诊断为RCAD，嘱患者多饮水、低嘌呤及糖尿病饮食，禁用苯溴马隆降尿酸治疗，临时给予复方倍他米松1 ml肌肉注射，美洛昔康7.5 mg每日2次控制急性痛风发作，非布司他40 mg抑制尿酸生成。后患者关节肿痛逐渐好转。建议患者长期肾内科、泌尿外科、内分泌科、风湿科随诊，监测尿酸、血糖及肾功能变化，嘱患者尿酸维持在300 μmol/L以下。

RCAD是青少年起病的成人型糖尿病(maturity onset diabetes of the young ，MODY)的一个亚型MODY5，是由HNF1β基因突变引起^[1]，HNF1β对肝脏、肾脏、小肠、生殖器和胰岛组织中的组织特异性基因的表达起调节作用，并参与上述器官的胚胎发育及组织分化^[2]。RCAD临床表现复杂多样^[3,4,5]，因其最常以囊性肾脏疾病及糖代谢异常为主要临床表型，故又命名为RCAD。临床上以肾脏表型最多见，约90%患者常伴有肾脏囊性病变；58%患者会表现为血糖增高。其次为肝脏表型，发生率约13%～20%，肝脏功能异常比结构异常多见，包括肝酶升高尤其是ALT及γ－谷氨酰转肽酶，肝脏结构异常包括胆汁淤积、肝内胆管减少、纤维化、脂肪变性、肝肿大。少数也会出现胰腺、子宫、胆囊等的病变。在RCAD患者中，高尿酸血症及痛风的发生率有文献报道可达20%，其中部分患者以痛风为首发表现就医。发生原因可能与肾功能损伤有关，但也有文献提示HNF1β可能直接参与肾脏的尿酸转运过程^[6]。大部分RCAD患者有家族史，但也有约30%～50%的患者可以是自然发生基因突变^[7]，导致本病的诊断十分困难。常规检查均无特异性，必须通过基因检测发现HNF1β基因缺失或突变方能确诊。

本例患者为青年女性，急性病程，单关节红肿热痛，伴足跟肿痛，有皮下硬结。ESR增快，尿酸明显增高，双源CT见足跟处痛风石形成，急性痛风性关节炎诊断明确。同时患者有空腹血糖及餐后血糖异常，影像学提示肾脏发育异常。有早发痛风及糖尿病家族史，高度提示遗传相关性。最终通过测序明确患者有HNF1β基因c.716 C>T突变，RCAD诊断明确。

RCAD无特殊治疗方法，仅能采取对症治疗，维持患者脏器功能，改善患者生存质量，延长患者寿命。对RCAD患者并发高尿酸血症，禁用促进尿酸排泄药物，有文献提示别嘌醇同时能延缓RCAD患者肾损害的进展。

RCAD发生率低，患者常可以不同系统症状起病，就诊于不同科室，需要医生提高对其的认识。对风湿科医生，建议对起病年龄较早的高尿酸血症及痛风患者，尤其是有家族史、合并有其他系统受累者，排查继发性痛风的可能。对糖代谢异常或肾结构/功能异常者，需筛查HNF1β基因。