患者女，20岁。因"反复发作性呕吐18年、加重10个月"于2015年5月19日就诊于我院。患者在3个月龄时出现呕吐，呕吐物为胃内容物，3~10次/d，非喷射性，与进食无关。症状发作频率约为每月1次，每次持续7~10 d，可自行缓解。发作间期无明显异常。1岁时就诊于儿科，查血常规、血糖、肝肾功能、腹部超声均无异常；血、尿代谢性疾病筛查除外苯丙酮尿症、糖原贮积症、枫糖尿症、线粒体病等疾病；脑电图未见异常；胃排空试验显示胃排空明显延迟，胃电图示胃电节律紊乱。间断予对症支持治疗，症状仍反复发作。12岁起患者呕吐发作频率减少至1次/年，14至17岁间无发作。2014年7月患者工作压力增大，呕吐再发，多为午后呕吐胃内容物，每日数次，持续1周后可自行缓解，间歇期2周~1个月，10个月内体重减轻10 kg。体格检查：发育正常，体形消瘦（体重指数15.6 kg/m²），皮肤黏膜干燥，未扪及肿大的浅表淋巴结；心、肺无异常；腹部凹陷，未见胃肠型和蠕动波，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。辅助检查：血常规示白细胞计数10.76×10⁹/L，血红蛋白143 g/L，血小板计数302×10⁹/L；粪便隐血试验阳性；肝肾功能、血淀粉酶、红细胞沉降率、C反应蛋白均正常，抗核抗体、抗双链DNA抗体阴性；血红细胞游离原卟啉、尿卟啉、尿卟胆原均阴性；血、尿代谢病筛查、毒物筛查未发现异常；胃镜示慢性浅表性胃炎；小肠CT重建显示部分小肠和结肠全程轻度扩张伴多发气液平面；小肠造影和结肠镜无异常发现；脑干磁共振成像未见异常。发作期给予静脉营养支持，纠正水、电解质紊乱，止吐治疗后症状可改善。

患者青年女性，婴儿期起病，病程长，主要表现为反复发作呕吐，发作和持续时间有一定规律，可自行缓解；发作间期无异常。患者婴幼儿期未行脑磁共振成像等更加完善的神经系统检查，尚不能完全明确诊断。成年后经过系统检查，未发现能解释症状的器质性、系统性或遗传代谢性疾病。根据罗马Ⅳ成人周期性呕吐综合征（cyclic vomiting syndrome，CVS）诊断标准^[1]，结合该患者临床表现特点，可诊断为成人CVS。罗马Ⅳ成人CVS诊断标准为：有固定模式的发作性呕吐，呈急性发作，持续时间少于1周；最近1年内间断发作3次，近6个月至少发作2次、间隔至少1周；发作间歇期无呕吐，但可以存在其他轻微症状；诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准；支持证据包括有偏头痛史或偏头痛家族史。

在成人不能解释的恶心和呕吐中，3%~14%为CVS^[2]。CVS的病理生理机制包括发作期胃肠动力异常、偏头痛、线粒体病、食物过敏、遗传因素、精神心理因素等^[1]。追问病史后发现患者自幼易发作性头痛，头痛剧烈时可有呕吐；平素入睡困难、睡眠浅；母亲患偏头痛。完善胃排空试验（钡条法），5 h排出率为40%（正常参考值为≥50%）；胃肠传输时间（钡条法），48 h排出率为40%（正常参考值≥90%）。患者存在偏头痛和胃肠动力异常，但并不能完全解释症状迁延和频繁发作。

患者在门诊诊疗和住院期间均是母亲陪同；她性格内向，从不主动与人交流，当问及家庭情况和精神心理状况时，患者及其母亲均闭口不谈。患者提及紧张、情绪不佳、压力大时可诱发症状。这种情况在实际临床工作中常常遇见，接诊的内科医生意识到患者可能存在精神心理问题，却难以找到明确的"突破口"。及时识别患者存在的精神心理障碍在功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders，FGIDs）的诊治中尤为重要。因此在问诊过程中需了解患者的家族史、生活环境、生活经历、工作状态、人际交往以及患者的疾病观念和疾病行为。对这些患者尤其需要注意紧张不安、过分担心等焦虑表现和情绪低落、兴趣减退等抑郁症状，这些都提示患者需要接受进一步评估。

通过有效的沟通和心理医学科会诊，发现患者自幼父母关系差，彼此沟通少，常发生争吵，不被父亲关心；14至17岁离开父母在外地上学期间症状无发作；成年后难以承受工作和生活中的压力，只能从事一些简单的工作，压力增大会诱发呕吐。患者能意识到情绪与症状的关系，认为自己呕吐是"神经性"的，有预期性焦虑，对事物尚有兴趣，但情绪反应较低落，有一定自知力，但不能有意识地通过改善情绪控制症状。心理测评：汉密尔顿焦虑量表（Hamilton rating scale for anxiety，HAMA）评分25分（正常值<7分）；汉密尔顿抑郁量表（Hamilton rating scale for depression，HAMD）评分31分（正常值<7分）。考虑为焦虑抑郁状态。综合消化内科和心理医学科的意见，诊断本例患者为CVS合并焦虑抑郁状态。CVS患者合并焦虑、抑郁比例较高^[2,3,4]，高达84% CVS患者有焦虑症的表现，78%患者存在轻中度抑郁^[5]。CVS儿童和青少年患者的父母亦存在更多的情感障碍，尤其是焦虑障碍^[4]。焦虑障碍对患者生命质量的影响甚至重于CVS症状^[6]。本例患者自婴幼儿期起病，已发现约半数儿童CVS来自母体遗传，与线粒体DNA变异相关^[1]。而精神心理异常如抑郁症亦存在多基因的遗传易感性，包括单胺类神经递质相关基因、神经可塑性相关基因等的异常表达^[7]。因此不除外遗传易感性在本例患者CVS合并焦虑抑郁的发病中起了一定作用，但CVS与焦虑抑郁是否存在共同遗传易感性尚需较多研究明确。

近年来随着神经胃肠病学的发展，人们逐渐认识到肠神经系统（enteric nervous system，ENS）和中枢神经系统（central nervous system，CNS）的交互作用即"脑-肠互动异常"在FGIDs中的重要作用。本例患者合并焦虑抑郁状态，焦虑抑郁可通过CNS传出神经冲动影响胃肠道感觉、运动及分泌功能，导致呕吐，而内脏感觉也可通过ENS影响CNS的情绪和感知^[8]，进而加重患者的焦虑抑郁状态。

虽然经过评估后诊断患者为焦虑抑郁状态，但患者并不愿意接受自己存在精神心理障碍，不能理解精神心理状态和胃肠道症状之间的关系，对抗焦虑抑郁治疗和转诊至心理医学科心存疑虑和抵触。多数FGIDs患者也存在类似的问题。因此，如何有效启动抗焦虑抑郁治疗对于消化内科医师而言显得尤为重要。首先，良好的医患关系是一切诊疗的基础；需了解患者的问题所在，进行必要的检查和解释以消除患者对漏诊器质性疾病的疑虑；用通俗易懂的语言解释情绪对胃肠道症状和治疗效果的影响；解释抗焦虑抑郁药在改善睡眠和情绪状态的同时也能够改善胃肠道症状；充分告知抗焦虑抑郁药物治疗的剂量小、起效慢和疗程长的特点，向患者解释可能出现的不良反应和应对策略，并规律随访以提高患者的依从性。

罗马Ⅳ推荐对成人CVS患者在缓解期选择三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants，TCAs）进行预防治疗，阿米替林每晚25~250 mg预防治疗的有效率为85%~90%^[9]。TCAs是成人CVS缓解期预防治疗的主要选择^[10]。对每一例患者的抗抑郁药物选择，除针对精神心理障碍的表现特点外，还需考虑药物对胃肠道运动、感觉功能、食欲和睡眠状况、可能的不良反应等诸多方面的可能作用和影响。米氮平是一种去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药，能有效改善伴有体重减轻的消化不良症状患者的食欲和睡眠状况。有病例报道，青少年CVS患者口服米氮平7.5~30 mg/d、疗程4~8个月，能显著改善患者的呕吐症状^[11]。

经消化内科和心理医学科联合会诊、与患者充分沟通和讨论后，于2016年7月28日开始抗焦虑抑郁治疗。考虑到患者食欲下降、食量减少、消瘦明显，且有睡眠障碍，首选米氮平每晚7.5 mg，7 d后加量至每晚15 mg长期维持，患者耐受良好。2016年8月11日至2017年8月8日1年随诊期间，患者仅在2次不洁饮食后出现呕吐，且3 d内即自行缓解；头痛未再发作；睡眠情况较前明显改善；食欲改善，体重增加7 kg；与父亲的关系逐渐改善，能一起出行；情绪逐渐稳定。患者因情绪和症状稳定，希望减停药物。

在实际临床工作中，因不同患者对治疗反应差异较大，往往难以确定FGIDs合并精神心理障碍的抗焦虑抑郁疗程。目前对FGIDs合并焦虑抑郁的抗抑郁药物治疗尚无指南/共识意见，可参考抑郁症治疗原则^[12,13]。个体化的药物治疗方案需考虑患者年龄、以往用药情况和目前病情的特点、药物副作用、患者经济能力等因素。对多数FGIDs患者，小剂量抗抑郁药就有效，因此尽可能采用最小有效剂量，使不良反应减至最少，以提高用药依从性；尽可能单一用药，在足量、足疗程治疗和单药无效时可考虑联合使用两种作用机制不同的抗抑郁药物。抗抑郁药常在足量服用至少2~4周才见效，急性期治疗需6~8周；急性期治疗有效即进入巩固期，为了控制症状、防止复发，至少需4~6个月；之后的维持期一般6~8个月。

本例患者规律用药1年，虽然消化道症状、睡眠、情绪均有明显改善，但并未达到首次治疗的维持疗程；家庭关系不和睦是影响患者情绪的主要原因，而该问题无法短时间内解决；并且患者父母也可能存在一定程度的精神心理障碍或对于疾病的错误认知，无法有效配合患者治疗，使患者持续受到周围环境的不良影响，对治疗效果产生负面作用。考虑到以上因素，我们并未应患者要求减药，而是鼓励她继续维持治疗。

2017年8月中旬，患者不洁饮食后再次出现呕吐，症状同前，因影响工作而被停职，因此心情差，不愿继续工作；每日晚睡晚起、饮食不规律；对母亲的担忧表现反感，与家人摩擦增加，容易发脾气。9月初患者偏头痛症状再发。心理医学科随诊发现患者对未来没有信心，情绪低落，考虑患者症状复发主要原因为焦虑抑郁复发。

焦虑抑郁有高复发的特点，复发的危险因素包括服药依从性差、缺乏良好的家庭和社会支持^[14]、合并精神病性症状^[15]、HAMD总分高^[16]、应激性生活事件、阳性家族史和季节因素等。抑郁症治疗原则中对于5年内复发>2次，特别是青少年、伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、有家族遗传史的患者，维持治疗时间至少2~3年，多次复发者主张长期维持治疗。对于本例患者，呕吐症状再发的诱因为不洁饮食，而焦虑抑郁复发的原因可能为应激性生活事件（被停职）以及缺乏良好的家庭和社会支持，且患者HAMD评分较高，提示抑郁症状较重，易复发。因患者米氮平维持剂量较小，且耐受良好，复发后治疗可考虑将米氮平加量，用药至少4~6周后观察患者的疗效和耐受情况，若治疗3个月后仍效果不佳，可考虑加用另外一种机制不同的抗抑郁药物。与患者充分沟通后，于2017年9月19日将米氮平加量至每晚30 mg治疗。2017年12月12日患者再来随诊，情绪逐渐稳定、睡眠改善，症状未再发，建议继续原剂量治疗，定期随诊。

该例CVS的诊疗过程提示内科医师应注意早期识别FGIDs患者合并的精神心理问题，可避免不必要的检查；必要时有效转诊至心理医学科，启动抗焦虑抑郁治疗。在诊疗过程中，如何个体化有针对性地选择抗焦虑抑郁药、制定抗焦虑抑郁疗程以及避免复发，均需要消化内科和心理医学科的共同协作。