急性心肌梗死（AMI）的心电图常表现为相应导联的ST段弓背向上型抬高，de Winter综合征指的是心电图表现为ST段上斜型压低或伴有T波高尖的AMI。这种特异的心电图表现往往提示严重的左冠状动脉前降支急性闭塞，其救治策略等同于ST段抬高型心肌梗死（STEMI)。报告1例de Winter综合征患者，因心前区疼痛就诊，术前心肌损伤标志物正常，冠状动脉造影（CAG）提示左冠状动脉前降支（LAD）近段完全闭塞。因及时行CAG及经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗，预后良好。
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患者男，63岁。因"突发胸痛2 h"入院。患者晨起活动时突发剑突下压榨性疼痛，持续不缓解，伴全身大汗淋漓，无其他部位放射痛，无头痛、晕厥，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无呼吸困难。既往有高血压病史10余年，糖尿病病史3年。入院体检：体温36.5℃，脉搏63次/min，呼吸17次/min，血压118/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清，精神稍萎靡，痛苦面容，心肺腹体检未见明显异常。急诊查心电图示：窦性心律；V1~V4导联R波递增不足；V5、V6导联ST段上斜型压低伴有J点下移；V2~V4导联T波高尖；aVR导联ST段稍抬高（图1）；肌钙蛋白I<0.10 μg/L、肌酸激酶同工酶<2.00 μg/L、肌红蛋白<20.00 μg/L；D-二聚体0.16 mg/L；N末端B型利钠肽前体4 560 ng/L。考虑de Winter综合征，拟诊"急性冠状动脉综合征（ACS）"收入冠心病重症监护室（CCU），予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服后行冠状动脉造影（CAG）示：开口正常，左冠状动脉主干（LM）未见明显狭窄；左冠状动脉前降支（LAD）近段闭塞，前向血流心肌梗死溶栓治疗（TIMI）0级（图2A)；左回旋支（LCX）正常，前向血流TIMI 3级；右冠状动脉（RCA）中段斑块，前向血流TIMI 3级；于LAD病变处行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，置入支架一枚，术后LAD血流恢复,前向TIMI 3级（图2B）。术后约2h复查心电图提示：窦性心律，V4~V6导联下压的ST段恢复至基线附近，V2~V5导联高尖T波变低，aVR导联ST段也恢复至正常水平（图3）。
1947年，Dressler和Roesler[1]通过分析急性心肌梗死（AMI）的早期心电图表现，发现部分AMI患者的心电图合并存在ST段上斜型压低，但未进一步研究。直到2008年，荷兰医生de Winter等[2]对所在医院1 532例前降支近端闭塞患者的心电图特征进行回顾分析，发现约占2%的患者并没有典型的心肌梗死心电图改变，并将这种新的高度提示ACS的心电图表现命名为de Winter综合征。这些不典型心电图常表现为[2]：（1）胸前V1~V6导联ST段在J点后呈上斜型压低1~3 mm，并和直立高尖对称的T波相延续；（2）胸前导联T波高尖对称；（3）QRS波群一般不增宽，或者仅有轻微增宽；（4）少数患者可存在胸前导联的R波递增不良；（5）在大多数患者，aVR导联ST段抬高1~2 mm。本例患者心电图提示V4~V6导联ST段上斜型压低，V2~V5导联T波高尖，aVR导联ST段稍抬高。符合上述（1）（2）（5）3点，因此被诊断为de Winter综合征。
罪犯血管如果不能再通，这种ST段上斜型压低的心电图表现一般也不会再抬高。但有关国内文献记载[3]，de Winter综合征心电图的ST段上斜型压低也有演变为ST段抬高的报道。根据其发生机制分为静态型和动态演变型，静态de Winter综合征的电生理机制目前尚不明确，可能与普肯野纤维发生解剖变异并导致心内传导延迟有关[2]；或是与心肌缺血导致心肌细胞细胞膜上的腺苷三磷酸（ATP）敏感性钾通道（KATP）激活相关，在KATP基因敲除的急性心肌缺血动物模型中也证实了类似的情况[4]。动态演变型de Winter综合征更为罕见，可能是冠状动脉在完全闭塞与自发再通之间发生转换引起了ST-T可与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）ST-T改变的互相转换，也可能与血栓不稳定有关。
de Winter综合征鉴别诊断：de Winter综合征ST段上斜型压低伴ST-T改变应与心率加快时ST段下斜型压低进行鉴别。心率增快常出现ST段下斜型压低，此时并非存在心肌缺血，通常认为与心房复极有关。在心电图上区分两者的最重要方法是de Winter综合征ST-T上斜型压低不会随心率的快慢变动而发生改变，而心率加快导致的ST-T下斜型压低常伴随窦性心动过速，且不是固定不变的，可随着心率的变化而变化。本例患者心率仅为63次/min，心率偏缓，更加支持de Winter综合征的诊断。
美国心脏病学学会（ACC)/美国心脏学会（AHA)2012年非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）指南[5]和心肌梗死第四次全球统一定义[6]里均未提及de Winter综合征这种特征性的心电图改变，因而大部分医护人员对这种心电图表现尚未熟知，但这种心电图表现却往往提示LAD近端完全或次全闭塞，异常凶险，应高度重视。
本例患者存在心前区疼痛症状，心电图表现与de Winter综合征心电图表现基本相符合，CAG也提示LAD近端闭塞，由于诊断正确，使得罪犯血管得以及时开通，预后较好。因此，在临床工作中，如果患者存在胸痛症状，心电图提示心前区V1~V6导联ST段上斜型压低，或有T波高尖、V1~V6导联R波递增不良等心电图表现，需高度怀疑de Winter综合征，CAG检查至关重要，必要时行PCI治疗。由于该心电图表现不很典型，很容易被忽视或者误诊，从而导致再灌注时间明显延迟，延误最佳治疗时机，因此，广大临床医护人员，尤其是心内科医生需要了解并掌握de Winter综合征。
中南大学湘雅医学院肖园园帮助查阅文献
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