患者女，71岁。2018年10月2日无明显诱因出现咯血，鲜红色，总量约1 000 ml，伴呼吸困难，无胸痛、恶心、呕吐等症状，未予特殊处理。10月3日出现发热，体温最高达38 ℃，就诊于当地医院，查红细胞3.35×10¹²/L，血红蛋白102 g/L，血小板计数128×10^9/L；凝血酶原时间15.2 s，凝血酶原时间百分比64.2%。咯血原因待查，肺炎？肺癌？肺结核？支气管扩张？给予止血、消炎等对症治疗（具体不详），仍有间断咯血，为明确诊断，遂于10月4日就诊于我院急诊科。查血红细胞2.42×10¹²/L，血红蛋白76 g/L，血小板计数80×10⁹/L；白蛋白28.6 g/L，钾3.19 mmol/L；凝血酶原时间19.9 s，凝血酶原活动度51%，D-二聚体652 μg/L；降钙素原0.84 μg/L；血气分析：动脉血氧分压77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），动脉血二氧化碳分压33.1 mmHg。胸部CT平扫+增强示，左肺下叶支气管闭塞，远端各叶分支未见明确显示，左肺下叶后外基底段片状高密度影，其内类圆形低强化区，占位性病变不除外（图1）。为评估支气管动脉及其肺部病变，行支气管动脉血管成像（CTA）示，约第7胸椎水平降主动脉内侧壁发出一支血管，其分出一支肋间动脉，另一支走行至右肺门。咯血原因待查，肺炎？肺癌？肺结核？给予垂体后叶注射液（3 ml，静脉点滴或静脉泵入，共5次）、酚磺乙胺（15 ml，1次/d，静脉点滴，共4 d）、矛头蝮蛇血凝酶（2单位，2次/d，静脉注射，共4 d）止血、头孢哌酮-他唑巴坦（2.25 g/次，2次/d，静脉点滴，共4 d）抗感染、泮托拉唑纳（40 mg，1次/d，静脉点滴，共4 d）抑酸、氯化钾补钾对症治疗，咯血量逐渐减少，间断咯暗红色血块。10月7日再次突发咯血，量约500 ml，因内科治疗效果欠佳，给予左、右支气管动脉造影，左支气管未见显影，右支气管动脉增粗显影，逐个造影，选择至责任动脉，注入适量明胶海绵颗粒栓塞，栓塞后再次造影时栓塞满意，后咯血症状明显改善，为进一步明确诊断，于10月8日收入我院呼吸科。既往史：干燥综合征15余年，未治疗。入院体检：体温36.2℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压141/61 mmHg。神清语利，浅表淋巴结未触及，唇红，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音。心率80次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。辅助检查：2018年7月6日因干燥综合征行胸部CT示，双肺间质性改变，双肺散在肺大泡；左肺下叶后基底段不规则团片状影伴钙化影，陈旧病灶可能（图2）。初步诊断：（1）咯血原因待查，肺炎？阻塞性肺炎？肺癌？肺结核？（2）干燥综合征。入院后给予酚磺乙胺（2 g，1次/d，静脉点滴，共8 d）止血、头孢哌酮-他唑巴坦（2 g，2次/d，静脉点滴，共22 d）、左氧氟沙星（0.4 g，1次/d，静脉点滴，共18 d）抗感染，氯化钾补钾治疗。治疗后患者无咯血，病情平稳。入院后完善实验室检查，结核分枝杆菌核酸检测阴性；结核抗体阴性；结核分枝杆菌抗原分析CFP10（-），LAM（-），ESAT（-），38 000（+），16 000（-）；结核分枝杆菌T细胞检测阴性。癌胚抗原1.63 μg/L，癌抗原125（CA125）31.42 U/ml，癌抗原15-3（CA15-3）7.69 U/ml，甲胎蛋白4.41 μg/L，人绒毛膜促性腺激素0.96 mIU/ml，鳞癌抗原0.78 μg/L，神经元特异性烯醇化酶4.04 μg/L，细胞角蛋白19片段4.73 μg/L，糖链抗原19-9（CA19-9）17.86 U/ml，糖链抗原242（CA242）5.39 U/ml，结合型前列腺特异性抗原（C-PSA）0.52 μg/L，糖链抗原72-4（CA72-4）1.44 U/ml。红细胞沉降率90 mm/1h；IgA 6.53 g/L，IgG 28.31 g/L，轻链κ（KAPPA）5.48 g/L，轻链λ（LAMBDA）4.55 g/L；抗核抗体（+），抗SSA/Ro 60 000抗体（+），抗SSA/Ro 52 000（+）；补体C₄ 0.12 g/L。为明确咯血病因，10月15日行正电子发射计算机断层显像（PET-CT）示，（1）左肺下叶后基底段空洞型肿块，临近少量胸腔积液，倾向空洞型肺结核可能。（2）左肺上舌段混合密度结节（图3）。因不能排除继发性肺结核可能，10月17日行气管镜检查示，左上叶后段支气管黏膜可见少许污秽色色素沉着，开口可见一腺体萎缩。左下叶后基底段一亚支内可见新鲜出血，吸引干净后远端可见一暗红色血块完全阻塞。余未见明显异常（图4）。因气管镜检查中未见肿瘤征象，未能取得活检，为进一步明确病灶性质，于10月22日行肺穿刺活检，左下肺活检组织病理显示，肺组织结构消失，大量炎性细胞浸润，大量均质红染无结构物质沉积，高度可疑淀粉样物质沉积。因我院病理科无法行刚果红染色，遂送至外院病理科，刚果红染色显示左下肺组织间质内见团块状粉染无定形物沉积，结合形态及特殊染色结果，符合淀粉样物质沉积（图5）。免疫组化，CD68（散在+细胞），Masson（±），刚果红染色（+），PAS（+）。因患者既往干燥综合征15余年，肺穿刺活检提示肺淀粉样变，故诊断干燥综合征继发支气管肺淀粉样变伴咯血。经支气管动脉栓塞术、抗感染、止血对症治疗后，患者目前无咯血症状，建议至风湿免疫科进一步诊治。

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图1

2018年10月4日患者咯血后胸部CT，左肺下叶后外基底段片状高密度影，其内类圆形低强化区

图2

2018年7月6日患者咯血前胸部CT，左肺下叶后基底段不规则团片状影伴钙化

图3

2018年10月15日患者支气管动脉栓塞后胸部CT，左肺下叶后基底段空洞型肿块，临近少量胸腔积液

图4

2018年10月17日患者行气管镜检查　4A左上叶后段支气管黏膜可见少许污秽色色素沉着，开口可见一腺体萎缩　4B左下叶后基底段一亚支内可见新鲜出血，吸引干净后远端可见一暗红色血块完全阻塞

图5

患者左下肺组织穿刺活检病理，肺组织间质内见团块状粉染无定形物沉积刚果红染色×200

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图1

2018年10月4日患者咯血后胸部CT，左肺下叶后外基底段片状高密度影，其内类圆形低强化区

图2

2018年7月6日患者咯血前胸部CT，左肺下叶后基底段不规则团片状影伴钙化

图3

2018年10月15日患者支气管动脉栓塞后胸部CT，左肺下叶后基底段空洞型肿块，临近少量胸腔积液

图4

2018年10月17日患者行气管镜检查　4A左上叶后段支气管黏膜可见少许污秽色色素沉着，开口可见一腺体萎缩　4B左下叶后基底段一亚支内可见新鲜出血，吸引干净后远端可见一暗红色血块完全阻塞

图5

患者左下肺组织穿刺活检病理，肺组织间质内见团块状粉染无定形物沉积刚果红染色×200

干燥综合征是一种多系统自身免疫病，发病率仅次于类风湿关节炎，以口干、眼干、唾液腺淋巴细胞浸润为特征。多见于中年女性，临床除有口干、眼干的主要症状外，还可累及全身多个器官如肺、心、肾等而出现复杂的临床表现。干燥综合征累及肺可表现为多种疾病，主要表现为气道异常、间质性肺炎和淋巴增生性疾病，还可表现为一些罕见的疾病，如肺淀粉样变、非淋巴瘤、肺栓塞和肺动脉高压等^[1]。干燥综合征肺受累可引起咳嗽、咯血、乏力、呼吸困难、胸痛等症状^[1]，但大部分患者早期无明显呼吸系统症状。

淀粉样变是自身蛋白错误折叠并以原纤维的形式沉积于组织器官的细胞外，导致重要器官功能障碍，最终导致死亡的一种异质性疾病^[2]。目前有超过35种自体、生理性蛋白已被证实可以形成淀粉样蛋白^[3,4]。可见于多种疾病，如慢性炎性疾病、恶性肿瘤、结缔组织病等^[5]。根据淀粉样蛋白类型的不同，可将淀粉样变分为AL淀粉样变、AA淀粉样变、ATTR淀粉样变；还可分为局限性（影响单个器官）淀粉样变和系统性（影响多个器官）淀粉样变；亦可分为原发性淀粉样变和继发性淀粉样变。肺淀粉样变分为3种形式，气管支气管淀粉样变、结节性实质淀粉样变、弥漫性实质淀粉样变（肺泡-间隔）。多结节性淀粉样变伴或不伴囊肿形成是干燥综合征继发肺淀粉样变最常见的形式。干燥综合征继发肺淀粉样变的临床表现不典型，有咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛^[1]等症状。CT表现多样，有结节、胸膜增厚、胸腔积液、支气管扩张、气管、支气管增厚、淋巴结肿大伴钙化、肺囊肿等^[3]。目前针对肺淀粉样变尚无有效治疗手段，需密切随诊。

本例患者间断咯血，经辅助检查，除外支气管扩张、肺癌、肺结核。患者既往干燥综合征15余年，肺组织穿刺活检病理可见团块状粉染无定形物沉积，刚果红染色阳性，支持干燥综合征继发肺淀粉样变诊断。但由于条件有限，未观察到偏振光下呈现的苹果绿双折射。后患者就诊于北京协和医院风湿科，确诊为干燥综合征继发支气管肺淀粉样变（但未分型）。总之，干燥综合征继发支气管肺淀粉样变少见，医生在诊治既往有干燥综合征病史的患者，出现肺部症状及影像学表现时，不应忽略此病。