Mycobactenum avium-induced symmetric polyarthritis in a patient with acquired immune deficiency syndrome

患者男，33岁。有同性冶游史。因“发热、对称性多关节肿痛1周”于2018年10月26日入院。患者入院前1周出现发热，热峰39.2 ℃，伴双肘关节和双膝关节疼痛，不能行走，无晨僵。当地医院予左氧氟沙星等不规则抗感染治疗，体温逐渐恢复，但关节肿痛未改善，并新增双侧踝关节肿痛，活动受限。病程中患者无咳嗽，无腹痛、腹泻，食纳及睡眠欠佳，大小便正常。患者半年前确诊人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性，基线CD4⁺T淋巴细胞计数4个/μl，HIV RNA 4.95×10⁵拷贝/ml，启动拉米夫定（3TC，300 mg/次，1次/d）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF， 300 mg/次，1次/d）以及依非韦伦（EFV， 600 mg/次，1次/d）抗反转录病毒治疗（ART）。否认外伤、针灸及关节注射史。入院体检：体温36.2 ℃，心率99次/min。浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双侧肘关节、双侧膝关节、双侧踝关节明显肿胀，局部皮肤潮红，触痛阳性（图1A），受累关节稍活动即疼痛难忍，活动明显受限，不能站立和行走。入院完善相关检查：血常规示白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞86.3%，血红蛋白93 g/L。血乳酸脱氢酶166 IU/L，尿酸166 μmol/L。血降钙素原7.25 μg/L，C反应蛋白430.3 mg/L，红细胞沉降率129 mm/1h，类风湿因子3.1 IU/ml，抗链球菌溶血素“O”试验81.8 IU/ml。抗核抗体、抗心磷脂抗体、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞质抗体均阴性。血培养阴性，结核感染T细胞γ干扰素释放试验无反应性，血结核抗体阴性。CD4⁺T淋巴细胞计数9个/μl，HIV RNA 5.34×10⁴拷贝/ml。胸部CT示左肺下叶2 mm小结节，纵隔、两侧肺门、锁骨区淋巴结肿大；膝关节CT示关节积液，周围骨质欠均匀（图1B、1C）。膝关节腔穿刺抽出少量淡黄色关节腔积液（图1D），双侧关节腔积液抗酸染色均为阳性（2+），关节腔积液（罗氏固体培养基2+；接种至阳性报告时间为5周）以及血分枝杆菌培养均为阳性（BACTEC MGIT906液体分枝杆菌培养系统；2次阳性；接种至阳性报告时间分别为5周和4.5周），菌种鉴定为鸟分枝杆菌（包括未培养和培养后的样本；检测方法为PCR-反向点杂交法）。

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图1

患者膝关节临床和影像学图片 1A 患者入院时双膝关节红肿1B、1C 分别为患者右侧膝关节的矢状位和水平位CT图片，右侧膝关节内可见液体密度影（红箭头），关节滑膜增厚毛糙（白箭头），股骨下段髓腔内密度不均匀（黑箭头）1D 关节腔积液呈淡黄色1E、1F 分别为抗分枝杆菌治疗4个月后右膝关节矢状位磁共振T₂WI压脂和T₁WI图像，显示关节内积液较前吸收好转，髌骨及股骨下段、胫骨上段可见多发斑片状T₁WI低信号，T₂WI压脂高信号，边界欠清，信号欠均（白箭头）

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患者膝关节临床和影像学图片 1A 患者入院时双膝关节红肿1B、1C 分别为患者右侧膝关节的矢状位和水平位CT图片，右侧膝关节内可见液体密度影（红箭头），关节滑膜增厚毛糙（白箭头），股骨下段髓腔内密度不均匀（黑箭头）1D 关节腔积液呈淡黄色1E、1F 分别为抗分枝杆菌治疗4个月后右膝关节矢状位磁共振T₂WI压脂和T₁WI图像，显示关节内积液较前吸收好转，髌骨及股骨下段、胫骨上段可见多发斑片状T₁WI低信号，T₂WI压脂高信号，边界欠清，信号欠均（白箭头）

入院后临床考虑ART失败，1周后经验性调整ART方案为3TC（300 mg/次，1次/d）、多替拉韦钠（DTG， 50 mg/次，1次/d）和洛匹那韦/利托那韦（500 mg/次，1次/12 h）。调整ART后18 d HIV耐药结果回报示3TC和EFV高度耐药，TDF敏感。因经济原因，DTG使用1个月后更换为TDF。调整ART方案后9个月，HIV病毒载量下降为331拷贝/ml，CD4⁺T淋巴细胞计数35个/μl，考虑ART失败可能，更换TDF为DTG，但此后未再规律监测。

住院第18天，根据关节液培养和菌种鉴定结果诊断为鸟分枝杆菌关节炎，予阿奇霉素（0.5 g/次，1次/d）、利福布汀（0.15 g/次，1次/d）、乙胺丁醇（1 g/次，1次/d）和莫西沙星（0.4 g/次，1次/d）联合抗分枝杆菌治疗，以及地塞米松（5 mg/次，1次/d）抗炎治疗。患者关节肿痛逐渐改善，糖皮质激素逐渐减量。抗分枝杆菌治疗16d，患者双肘关节、双膝关节、双踝关节肿胀消失，关节压痛仍阳性，关节活动度均稍增加，但仍不能站立。患者出院并继续口服上述药物抗分枝杆菌治疗。抗分枝杆菌治疗4个月，患者可搀扶站立，但无法行走，复查膝关节磁共振成像（MRI）示关节腔积液较前改善（图1E、1F）。再次行关节腔积液检测：抗酸染色阴性，分枝杆菌培养阴性。抗分枝杆菌治疗9个月，患者一次可缓慢行走1 km，无关节疼痛，但关节活动度仍低于正常。

鸟分枝杆菌为一种非结核分枝杆菌。传统的分枝杆菌培养及生物化学反应检测较难鉴别鸟分枝杆菌与胞内分枝杆菌，故习惯上统称为鸟-胞内分枝杆菌复合群（MAC）。随着分子生物学技术的广泛应用，现已发现MAC至少包含鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌、嵌合体分枝杆菌、哥伦比亚分枝杆菌以及马萨分枝杆菌等10个亚种^［1］，以鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌最为常见。有研究发现，艾滋病（AIDS）患者分离的MAC中，鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌所占的比例分别为42.3%和34.6%^［2］。在非AIDS患者中，鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌感染的毒力、临床特征以及对治疗的反应等存在区别^{［3, 4］}。尚不清楚在AIDS患者中，MAC中的不同亚种所致的临床表现是否存在差别。

MAC是AIDS患者非常重要的机会性致病菌，通常见于CD4⁺T淋巴细胞计数低于50个/μl的患者^［5］。与非AIDS患者常导致局限性肺部感染不同，AIDS患者中MAC常导致播散性感染，以发热、盗汗、体重下降、淋巴结肿大、腹痛或腹泻等为主要临床表现^{［5, 6, 7］}，而关节炎特别是本例的对称性多关节炎表现罕见，容易被漏诊和误诊。对于非AIDS人群，导致多关节炎的常见疾病包括类风湿关节炎或累及关节的其他结缔组织疾病、痛风性关节炎以及骨关节炎等^［8］。对于AIDS患者，出现发热以及多关节炎表现时，可能更多的需要将机会性感染（比如鸟分枝杆菌感染）纳入鉴别诊断。积极获取病变部位的标本行病原学检测是减少漏诊误诊的重要途径。当所获取的标本抗酸染色阳性时，不要简单的诊断为结核分枝杆菌感染，尚需选择合适的方法对分枝杆菌菌种进行鉴定。